(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
Die Rahmen und Schwellen rechnet der Rechner für jede Nummer; auf jeder Nummernseite stehen die Beträge je Tarif.
Das Gebührenverzeichnis wurde grundlegend neu gefasst; diese Fassung gilt in weiten Teilen bis heute. Neu geordnet wurden unter anderem die Beratungs- und Untersuchungsleistungen (Abschnitt B), der Laborabschnitt M mit Höchstwerten sowie die Zuschläge für ambulante Operationen (440–449). Der Punktwert betrug 11,4 Pfennig.
Der Punktwert wurde von 11,4 Pfennig auf 5,82873 Cent umgestellt (amtlicher Umrechnungskurs 1,95583 DM je Euro). Die Spalte «Gebühr in DM» im Verzeichnis und DM-Beträge in den Paragraphen (§§ 8, 9, 12) wurden nicht angepasst; maßgeblich ist die Punktzahl mal Punktwert.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der Auffassung von Brück zuzustimmen, nach der das Brain Mapping eine besonders aufwendige Form der EEG-Untersuchung ist und deshalb eine Überschreitung des Schwellenwerts nach § 5 Abs. 2 GOÄ begründen kann (A 0836, Basis Nr. 836).
Ärztliche Gebühren sind in Baden-Württemberg angemessen, wenn sie im Gebührenrahmen der GOÄ liegen. Eine Gebühr über dem Schwellenwert wird nur anerkannt, wenn sie gebührenrechtlich zulässig und begründet ist und ohne eine abweichende Vereinbarung nach der GOÄ berechnet werden dürfte; was nur aufgrund einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ verlangt werden kann, gilt damit nicht als angemessen.
Die gemeinsamen Abrechnungsempfehlungen von BÄK, PKV-Verband und Beihilfeträgern sind ab 01.01.2026 bei der Festsetzung zu berücksichtigen: Einweisung einmalig analog Nr. 33, Datenmanagement je Kalendertag analog Nr. 551 (kardiale Aggregate) bzw. analog Nr. 600 (externe Messgeräte), konsiliarische Erörterung nach Nr. 60 außer innerhalb desselben telemedizinischen Zentrums. Arbeit an Wochenenden und Feiertagen rechtfertigt an diesen Tagen ein Überschreiten der Begründungsschwelle. Neu ist die kardiale Funktionsanalyse bei ICD/CRT; für den Transmitter sind 400 Euro je Kalenderjahr für höchstens drei Jahre als Auslagen berechenbar.
Die Vereinbarung zwischen BÄK und Bundesinnenministerium für privatärztliche Leistungen in der Bundespolizei-Heilfürsorge erstattet rückwirkend ab 01.01.2026 bis zum Regelhöchstsatz der GOÄ: ärztlich 2,3 statt 2,2, Abschnitte A, E und O 1,8 statt 1,3, Abschnitt M 1,15 statt 1,0. Wahlärztliche Leistungen sind seit 01.11.2025 in der Heilfürsorge gestrichen.
Ärztliche Aufwendungen sind in Berlin angemessen, solange sie im Gebührenrahmen der GOÄ bleiben. Beträge, die aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 GOÄ über die gesetzlichen Gebühren hinausgehen, erkennt die Beihilfe nicht an. Angemessen sind auch Preise aus kostensparenden Verträgen mit Krankenkassen, PKV-Unternehmen oder Beihilfeträgern.
Die Jugendarbeitsschutzuntersuchung wird nach Nr. 32 abgerechnet; weil ein öffentlicher Kostenträger (Land) zahlt, gilt nach § 11 nur der Einfachsatz, also 23,31 Euro für alle Leistungsbestandteile. Bei vorgelegtem Untersuchungsberechtigungsschein besteht bundesrechtlich keine Pflicht zur Untersuchung; als Selbstzahlerleistung ist Nr. 32 im Rahmen des § 5 oder per Honorarvereinbarung nach § 2 möglich, mit Aufklärung nach § 630c Abs. 3 BGB.
Das Gericht hielt die Liposuktion bei Lipödem Stadium II zwar ausnahmsweise für beihilfefähig (konservative Therapie erfolglos ausgeschöpft), ließ aber die Positionen „A 2452“ und „A 2453“ außer Betracht: Die Liposuktion fällt wohl unmittelbar unter Nr. 2454 und ist nicht analog berechenbar, und die Rechnungen nannten entgegen § 12 Abs. 4 nicht die Bezeichnung der als gleichwertig herangezogenen Leistungen. Auch der 3,5-fache Satz bei Nr. 471 (und bei Nrn. 62, 462, 463, 491) war mangels nachvollziehbarer Begründung nach § 12 Abs. 3 nur bis zum 2,3-fachen fällig, weil ein bloßes „Bauchlage“ nicht genügte; zugesprochen wurden 2.888,39 € von rund 12.644 € beantragter Beihilfe.
Neben der Dupuytren-Operation nach Nr. 2089 kann die Nr. 2583 (Neurolyse als selbstständige Leistung) je operiertem Gefäß-Nerven-Bündel berechnet werden, wenn die Bündel von Kontrakturgewebe ummauert sind und aufwendig mikrochirurgisch freigelegt wurden. Im geschilderten Fall galt Nr. 2583 viermal mit dem 2,0-fachen Satz neben Nr. 2089 als angemessen; der Befund muss im Operationsbericht dokumentiert sein.
Über dem Schwellenwert liegende Gebühren erkennt die sächsische Beihilfe nur an, wenn die Rechnung erheblich über das Übliche hinausgehende Umstände der einzelnen Leistung schriftlich darlegt, die nicht schon im Leistungstext berücksichtigt sind. Eine bloße Aufzählung möglicher Gründe genügt nicht; die Erschwernis muss sich bei der konkreten Leistung zeigen und nachvollziehbar begründet sein (OLG Köln 5 U 110/14). Bei Zweifeln soll der Arzt die Begründung erläutern.
Die Kurfähigkeitsbescheinigung (zum Beispiel für Mutter-/Vater-Kind-Kuren) ist eine privatärztliche Leistung; die Kosten trägt der Untersuchte beziehungsweise der Zahlungspflichtige, nicht die Krankenkasse. Bei GKV-Versicherten ist vorab schriftliche Zustimmung zur Wunschleistung und Kosteninformation in Textform nötig; abgerechnet wird mit GOÄ-Nummern im Rahmen 1,0- bis 3,5-fach, Pauschalen ohne GOÄ-Position sind unzulässig.
Die TIPS-Implantation ist im Gebührenverzeichnis nicht abgebildet und wird nach § 6 Abs. 2 analog berechnet. Die BÄK hält die analogen Ansätze der Nrn. 5353 und 5355 zusammen mit Nr. 648 für sachgerecht; die offen-chirurgische Nr. 2901 passt nach ihrer Auffassung nicht. Weil Kathetereinführung und Röntgenkontrolle schon in 5353/5355 stecken, ist das bei der Faktorwahl für Nr. 648 zu berücksichtigen.
Eine TLIF (transforaminale lumbale interkorporelle Fusion) fällt nach Auffassung der BÄK bereits unter die Legende der Nr. 2286 und kann daher nicht analog nach Nr. 2286 abgerechnet werden. Bei Operation einer Wirbelsäulenverkrümmung ist Nr. 2286 zudem Teilleistung der Nr. 2287 und neben ihr nicht berechenbar. Höherer Aufwand ist über den Steigerungssatz zu berücksichtigen (im Fall 2287 mit 3,5-fach).
In Hamburg richtet sich die Angemessenheit ärztlicher Rechnungen nach dem Gebührenrahmen der GOÄ; Gebühren bis zum Schwellenwert gelten als angemessen. Darüber werden sie nur berücksichtigt, wenn besondere Umstände vorliegen und der Arzt sie begründet; über Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die dazu Gutachten einholen kann (§ 2 Abs. 2).
Nach Auffassung des Bundes reicht die Spanne der GOÄ-Steigerungssätze aus, um auch aufwendige Einzelleistungen angemessen zu bezahlen; sie soll aber nicht dazu dienen, die Einfachsätze an die allgemeine wirtschaftliche Entwicklung anzugleichen. Ist in einer GOÄ-Rechnung zu Recht Umsatzsteuer ausgewiesen (etwa bei selbständigen Beleg- oder Laborärzten), wird der Betrag samt Steuer als beihilfefähig anerkannt.
Eine Gebühr über dem Schwellenwert (2,3 / 1,8 / 1,15) erkennt die Bundesbeihilfe nur an, wenn die schriftliche Rechnungsbegründung zeigt, dass gerade diese Leistung erheblich vom Üblichen abwich (besondere Schwierigkeit, ungewöhnlicher Zeitbedarf oder andere besondere Umstände) und diese Umstände nicht schon in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt sind, wie etwa bei Nr. 2382. Maßgeblich sind Besonderheiten beim einzelnen Patienten; dass ein bestimmtes Verfahren angewandt wurde, reicht allein nicht.
Die Einkommensverhältnisse des Patienten sind seit 1983 kein Bemessungskriterium nach § 5 Abs. 2 mehr; ein niedrigerer Faktor für Kassenpatienten ist nur über eine abweichende Honorarvereinbarung nach § 2 möglich, die für die Abschnitte A, E, M und O nicht zulässig ist. Die Berufsordnung verlangt Rücksicht auf die Vermögensverhältnisse, nicht alle Kammern haben das übernommen.
Die IMRT-Bestrahlung war unstreitig analog nach Nr. 5855 abgerechnet; strittig war nur der Faktor. Das Gericht hielt den 1,5-fachen Satz für angemessen: Er liegt unter dem Schwellenwert von 1,8 für medizinisch-technische Leistungen, braucht daher keine Begründung nach § 12 Abs. 3, und die Abrechnungsempfehlung von Strahlentherapeuten-Verband und PKV (1,3-fach) bindet weder Arzt noch Beihilfestelle. Das Land musste die Kürzung auf 1,3 rückgängig machen und 2.083,40 € weitere Beihilfe zahlen.
Der Eintrag ins Bonusheft ist bei GKV-Versicherten innerhalb desselben Quartals kostenfrei; außerhalb des Quartals kann Nr. 70 berechnet werden (1,0-fach 2,33 Euro, 2,3-fach 5,36 Euro, 3,5-fach 8,16 Euro), oberhalb 2,3 mit Begründung. Voraussetzung sind ausdrücklicher Wunsch des Versicherten, schriftliche Zustimmung und vorherige Kosteninformation in Textform.
Die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen beurteilt sich im Saarland ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Ohne begründete besondere Umstände gilt nur eine Gebühr innerhalb der Regelspanne (bis zum Schwellenwert) als angemessen; bei Zweifeln kann die Festsetzungsstelle einen Amts- oder Vertrauensarzt einschalten.
In Niedersachsen richtet sich die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Gebühren über dem Schwellenwert sind nur angemessen, wenn patientenbezogene Besonderheiten vorliegen, die eine Ausnahme darstellen. Heilpraktikerleistungen sind beihilfefähig, wenn sie in Anlage 2 zu § 5 Abs. 2 NBhVO genannt oder damit vergleichbar sind; ihre Angemessenheit wird an der GOÄ gemessen.
Wird Nr. 2755 bei beidseitiger Schilddrüsenresektion zweimal mit dem 3,5-fachen Satz berechnet, ist die einmal erbrachte Eröffnung nach Nr. 2803 ebenfalls mit 3,5 und nicht nur mit 2,3 abzuziehen. Die bloße Darstellung und Schonung der Nebenschilddrüsen ist methodisch notwendiger Teil der Schilddrüsenoperation und nicht analog nach Nr. 2756 berechenbar; eine besondere Lage im Einzelfall kann nur einen höheren Faktor nach § 5 Abs. 2 rechtfertigen. Der VGH lehnte die Zulassung der Berufung gegen das klageabweisende Urteil des VG Stuttgart ab.
Nach Ansicht des Gerichts darf der behandelnde (Zahn-)Arzt die Begründung einer Schwellenwertüberschreitung im Widerspruchs- und im Gerichtsverfahren nicht nur erläutern, sondern auch um neue Gründe ergänzen oder korrigieren; Beihilfestelle und Gericht müssen das bei der Angemessenheit berücksichtigen, während für die Fälligkeit eine stichwortartige, auf den Patienten bezogene Begründung in der Rechnung genügt. Bei einer Zahnarztrechnung mit GOZ- und GOÄ-Positionen erkannte der VGH wegen der durch eine craniomandibuläre Dysfunktion eingeschränkten Mundöffnung u. a. Nr. 5000 zum 2,5- statt 1,8-fachen Satz an, nicht aber den 3,5-fachen Satz bei den Nrn. 1, 5, 267 und 2006, weil dort keine Erschwernis gerade dieser Leistung dargelegt war. Zugesprochen wurden weitere 74,93 €; die Revision wurde zugelassen.
Nach den Allgemeinen Bestimmungen C VI sind Nr. 401 bis 418 je Sitzung nur einmal berechenbar, Nr. 410 bis 418 nicht nebeneinander, Nr. 420 höchstens dreimal. Bei Sonografie von weiblichen Geschlechtsorganen und beiden Brustdrüsen am selben Tag ist also Nr. 418 einmal und Nr. 420 dreimal ansetzbar. Bei mehr als vier Organen kann der Mehraufwand über den 3,5-fachen Satz der Nr. 420 abgebildet werden (fünf bis sechs Organe: erste Nr. 420, sieben bis acht: erste und zweite, mehr als acht: alle drei). Eine Verlegung der zweiten Untersuchung auf einen anderen Tag zur Umgehung ist unzulässig.
Die dreimalige intraartikuläre Injektion von plättchenreichem Plasma mit Hyaluronsäure (Verlangensleistung) ist über Nr. 284 (Eigenbluteinspritzung einschließlich Blutentnahme) abgebildet; der Zentrifugationsaufwand kann mit dem 3,5-fachen Satz (18,36 Euro) ausgeglichen, die intraartikuläre Injektion zusätzlich als Nr. 255 berechnet werden. Eine analoge Nr. 792 für das Zentrifugieren ist nach § 6 Abs. 2 nicht zulässig, da die Leistung bereits im Gebührenverzeichnis steht.
Privatärztliche Gebühren sind in Hessen grundsätzlich bis zu den Schwellenwerten (2,3 / 1,8 / 1,15) beihilfefähig. Darüber nur, wenn die schriftliche Begründung erheblich über das Übliche hinausgehende Umstände der einzelnen Leistung darlegt, die der Leistungstext nicht schon abdeckt; bei Zweifeln wird zuerst der Arzt um Erläuterung gebeten, danach mit Einverständnis die Landesärztekammer.
Der Video-Kopfimpulstest wird analog Nr. 1413 berechnet (265 Punkte, 2,3-fach 35,53 EUR); bei gleichzeitiger Videonystagmografie nur einmal, der Mehraufwand geht über den Faktor. Ein klinischer Kopfimpulstest ohne Gerät ist Nr. 826, die aber neben Nr. 800 oder 1412 nicht berechenbar ist.
Vestibulär evozierte myogene Potenziale (cVEMP und/oder oVEMP, auch beidseits) werden analog Nr. 1408 berechnet (2,3-fach 119,05 EUR) und nur einmal je Sitzung; Mehraufwand durch Faktor. Eine echte Nr. 1408 für audioelektroenzephalografische Untersuchung ist daneben berechenbar.
Das Morcellement bei laparoskopischer suprazervikaler Hysterektomie ist ein methodisch notwendiger Einzelschritt und nicht analog nach Nr. 1800 berechenbar; der Mehraufwand geht über den Steigerungssatz der Nr. 1161. Werden Nr. 1155, 1161 und 1146 nebeneinander berechnet, ist bei Nr. 1146 die Eröffnungsleistung nach Nr. 3135 abzuziehen, weil 1161 und 1146 beide die Bauchhöhleneröffnung enthalten; ein Abzug über Nr. 700 trifft nicht zu.
Neben der Narbenbruchoperation nach Nr. 3284 (bzw. 3283) kann Nr. 3171 (Beseitigung von Lageanomalien im Magen-Darm-Trakt, 2 500 Punkte) für die Reposition des Bruchsackes nicht berechnet werden; sie ist methodisch notwendiger Einzelschritt (§ 4 Abs. 2a). Erhöhte Schwierigkeit, etwa durch Verwachsungen, wird über den Steigerungssatz der Hauptleistung (§ 5 Abs. 2) berücksichtigt.
Für das Ausfüllen der Erstverordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) kommt eine analoge Berechnung der Nr. 78 in Betracht; beim 2,3-fachen Satz sind das 24,13 Euro, bei höherem Aufwand 2,65-fach (27,80 Euro) oder 3,0-fach (31,48 Euro) mit Begründung auf der Rechnung. Für die Folgeverordnung kann ebenfalls Nr. 78 analog dienen, auch unterhalb des Schwellenwertes (1,6-fach ergibt 16,79 Euro).
Bei „und/oder“ in der Legende reicht eine der genannten Leistungen für den Ansatz, auch mehrere oder alle zusammen ergeben die Nummer nur einmal (Beispiel Nr. 1801); den Mehraufwand bildet der Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 ab, mit Begründung nach § 12 Abs. 3. „Insgesamt“ begrenzt auf einen Ansatz, auch wenn in einer Sitzung mehrere Tests oder Bestandteile erbracht werden (Beispiel Nr. 855). Legenden mit „(auch/gegebenenfalls) in mehreren Sitzungen“ werden nur einmal berechnet, selbst wenn die Leistung über mehrere Tage verteilt wird (Beispiel Nr. 1449).
Das Gericht sah den Bericht an den Gutachter zur Einleitung einer Verhaltenstherapie als mit Nr. 808 (für die Verhaltenstherapie analog angewandt) abgegolten an; Nr. 80 oder 85 und damit auch die Schreibgebühr Nr. 95 sind daneben nicht berechenbar, solange der Bericht nicht über die Inhalte des Gutachterverfahrens hinausgeht, und der Zeitaufwand ist dafür kein Abgrenzungsmerkmal. Für die biographische Anamnese nach Nr. 860 hielt es ein Überschreiten des 2,3-fachen Satzes ohne patientenbezogene Besonderheiten für nicht gerechtfertigt; die Berufung wurde nicht zugelassen.
Das Gericht sah den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation nach Nr. 1375 als besondere Ausführungsart ohne eigene Indikation an; weder Nr. 5855 analog noch ein zweiter Ansatz der Nr. 1375 waren berechenbar, abgegolten wurde der Laser über den Zuschlag nach Nr. 441 neben Nr. 440 und 445, Mehraufwand über den Steigerungssatz bis 3,5. T-Cuts, die nur einen operationsbedingten Astigmatismus verhindern sollen, hielt es für Teil der Zielleistung und nicht gesondert nach Nr. 1345 (mit Nr. 1250 analog) berechenbar; Einmalmaterial des Lasers (Patienten-Interface) war dagegen als Auslage nach § 10 ersatzfähig.
Die Ableitung vestibulär evozierter myogener Potenziale (cVEMP/oVEMP, auch beidseits) wird analog Nr. 1408 berechnet und ist neben Nr. 1408 ansetzbar, wenn unterschiedliche Leistungen vorliegen; bei zervikaler und okulärer Ableitung in einer Sitzung kann der Mehraufwand ein Überschreiten der Begründungsschwelle rechtfertigen.
Für Leistungen des Abschnitts O gilt ein Gebührenrahmen vom Einfachen bis 2,5-fachen mit Schwellenwert 1,8. Die Schwierigkeit des Krankheitsfalles oder der Bildauswertung rechtfertigt keinen Faktor über 1,8; ein deutlich erhöhter Zeitaufwand der einzelnen Leistung, etwa durch wiederholte Aufnahmen aus nicht vom Arzt zu vertretenden Gründen, kann es.
Für Beratungen im Rahmen der Prävention gibt es in der GOÄ keine eigenen oder analogen Positionen; Nr. 1 und 3 können nach dem Einzelleistungsprinzip, gegebenenfalls mehrfach im Behandlungsfall, angesetzt werden. Neben den Vorsorgeuntersuchungen Nr. 27, 28 und 29, die Beratung enthalten, ist keine weitere Beratungsleistung berechenbar; zusätzlicher Zeitaufwand kann im Steigerungsfaktor nach § 5 Abs. 2 berücksichtigt werden.
Bei der isolierten Extremitätenperfusion mit Herz-Lungen-Maschine sind der Anschluss nach Nr. 3054 und die Überwachung nach Nr. 3055 (je angefangene Stunde) berechnungsfähig. Die Gefäßfreilegung (Nrn. 2801, 2802) und Flussmessung (Nr. 2805) sind unselbstständige Teilleistungen; die über die Maschine erzeugte milde Hyperthermie ist keine Tiefen-Hyperthermie nach Nr. 5854 und im Faktor der Nr. 3054 zu berücksichtigen.
Der BGH hielt eine Tarifbedingung der Krankheitskostenversicherung für wirksam und nicht überraschend, nach der Gebühren nur bis zu den Höchstsätzen der amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen erstattet werden. Die Grenze gilt nach Ansicht des Senats auch für nichtärztliche Behandler wie Physiotherapeuten, soweit die Leistung der Sache nach in der GOÄ geregelt ist; der Versicherte bekam die Differenz zu den höheren Therapeutenpreisen (1.052,56 €) nicht erstattet. Dass der Versicherer jahrelang ungekürzt gezahlt hatte, änderte den Vertrag nicht, zumal er die künftige Kürzung vorher schriftlich angekündigt hatte.
Beim geriatrischen Basis-Assessment sind Beratungsleistungen grundsätzlich nicht nebeneinander berechenbar; bei zwei Gesprächen am selben Tag helfen Uhrzeitangaben. Nr. 3 (Gespräch über zehn Minuten) steht nur allein oder neben Nr. 5, 6, 7, 8, 800 und 801, entfällt bei weiteren Leistungen wie EKG, Labor oder Injektion und braucht ab dem zweiten Ansatz im Behandlungsfall eine Begründung. Dann bleibt Nr. 1, gegebenenfalls mit erhöhtem Steigerungssatz und Begründung nach § 5 Abs. 2.
Die Einkommensverhältnisse des Patienten sind kein Bemessungskriterium für den Faktor nach § 5 Abs. 2; eine Berücksichtigung ist nur über eine abweichende Vereinbarung nach § 2 möglich, und auch das nur außerhalb der Abschnitte A, E, M und O. Die Berufsordnung verlangt bei Honorarvereinbarungen Rücksicht auf die finanzielle Lage des Patienten.
Die drei Gebührenrahmen: ärztlich bis 3,5fach (Schwellenwert 2,3), technisch für die Abschnitte A, E und O bis 2,5fach (Schwellenwert 1,8) und Labor für Abschnitt M samt Nr. 437 bis 1,3fach (Schwellenwert 1,15). Weitere Einschränkungen des Rahmens enthalten die §§ 5a, 5b und 11 GOÄ.
Gebühren über dem Schwellenwert sind in Schleswig-Holstein nur angemessen, wenn die schriftliche Begründung erheblich über das Übliche hinausgehende Umstände der einzelnen Leistung darlegt, die nicht schon im Leistungstext stecken (Beispiel Nr. 2382). Bei erheblichen Zweifeln soll der Arzt die Begründung erläutern; danach holt das Finanzministerium mit Einverständnis eine Stellungnahme der Ärztekammer oder eines Gutachters ein.
Leistungen des Abschnitts A (z. B. Rezept nach Nr. 2) werden nach § 5 Abs. 3 nur im technischen Rahmen bis höchstens zum 2,5fachen Satz berechnet, Schwellenwert 1,8fach. Zwischen 1,9fach und 2,5fach ist wie sonst eine auf die einzelne Leistung bezogene Begründung nach § 12 Abs. 3 nötig.
Neben dem Herzklappenersatz nach Nr. 3086 hält die BÄK für die Reimplantation der Koronararterien einen Analogansatz der Nr. 3089 (2,3-fach, abzüglich der Eröffnungsleistung Nr. 2990) für möglich. Alternativ käme neben Nr. 3086 die originäre Nr. 2827 (ebenfalls 7 500 Punkte, 2,3-fach, abzüglich Eröffnungsleistung) in Betracht.
Grundsätzlich ist nur die vollständig erbrachte Leistung berechnungsfähig; ein Versuch zählt nur, wenn er nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgte und das Scheitern nicht vom Arzt zu vertreten ist (Patient verwackelt das Röntgenbild: ja; Gerät falsch bedient: nein). Einige Legenden schließen den Versuch ausdrücklich ein (Nrn. 429, 1815, 3282); sonst weicht man auf eine kleinere Leistung aus (z. B. Nr. 688 oder 689 statt 687) oder setzt, wenn es keine gibt, die Ausgangsleistung analog nach § 6 Abs. 2 an (Beispiel Besuch Nr. 50) und wählt den Faktor nach dem tatsächlichen Aufwand.
Fällig wird die Vergütung nur, wenn die Rechnung die formalen Vorgaben des § 12 erfüllt, etwa eine auf die einzelne Leistung bezogene Begründung oberhalb des Schwellenwerts und bei Analogleistungen den Hinweis entsprechend mit Nummer und Bezeichnung der Vergleichsleistung. Das LG Hamburg (29.06.2016, 332 S 61/14) bestätigte das und stellte im Einklang mit dem BGH klar, dass nur die fehlerhaften Positionen nicht fällig sind, nicht die ganze Rechnung.
Das Gericht hielt die intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit bildgeführter Kontrolle (IMRT/IGRT) für eine selbständige, nicht im Verzeichnis enthaltene Leistung, die keine bloße besondere Ausführung der Nrn. 5836/5837 ist, und ließ ihre Berechnung analog Nr. 5855 zu; die angesetzten Faktoren 1,0 bis 1,3 lagen unter der von der BÄK empfohlenen Obergrenze von 1,8. Das 35-minütige Erstgespräch nach Diagnose des Prostatakarzinoms war nach Nr. 34 zum 2,3-fachen Satz (nicht 3,5-fach) zu berechnen; eine Analogberechnung nach Nr. 860 lehnte es ab.
Das Gericht hielt den 3,5-fachen Satz für Nr. 476 und Nr. 2599 nur bis zum 2,3-fachen für fällig, weil die Begründungen nach § 12 Abs. 3 für einen Laien nicht erkennen ließen, warum der Fall deutlich vom Durchschnitt abwich. Bei Nr. 476 fehlte ein Vergleich der genannten Erschwernisse (Fehlhaltung, Arthrose, Injektion ohne Bildgebung) mit der Mehrzahl der Fälle; bei Nr. 2599 nannte die Begründung mit der Nähe zur Schädelbasis nur, was die Leistungslegende schon voraussetzt (§ 5 Abs. 2 Satz 3). Die Klage auf weitere Beihilfe wurde abgewiesen; frühere Erstattungen zum 3,5-fachen Satz und die Zahlung der PKV änderten daran nichts.
Nr. 5475 (DXA-Osteodensitometrie) ist bei Messung an LWS und proximalem Femur nur einmal berechenbar. Der Mehraufwand bei Messung beider Hüften wird über einen Steigerungssatz über 1,8 berücksichtigt, höchstens 2,5-fach, weil für Nr. 5475 keine abweichende Honorarvereinbarung zulässig ist (§ 2 Abs. 3).
Das Gericht sah die Liposuktion bei Lipödem zwar ausnahmsweise als notwendig an, hielt aber die Abrechnung von 38 Saugkanälen als Nr. 2404 analog für unzulässig: Ein Lipödem ist keine Geschwulst, und es fehlt an einer Regelungslücke, weil die Fettabsaugung unmittelbar unter Nr. 2454 fällt. Nr. 2454 ist je operierter Extremität nur einmal berechenbar, die einzelnen Absaugungen sind unselbständige Einzelschritte; weitere Beihilfe gab es nicht, auch keine Hinweispflicht der Beihilfestelle aus der Vorab-Anerkennung dem Grunde nach.
Der Artikel plädiert dafür, die semiquantitative immunhistochemische Auswertung (z. B. Hormonrezeptoren) wegen des höheren Zeitaufwands mindestens mit einem Steigerungssatz oberhalb des Schwellenwerts zu berechnen. Wünschenswert wäre der dreimalige Analogansatz der Nr. 4815; für Wachstumsrezeptoren wie Her2neu wäre ein viermaliger zu diskutieren.
Die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen richtet sich in Thüringen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ; ohne begründete besondere Umstände gilt nur eine Gebühr bis zum Schwellenwert als angemessen. Leistungen auf Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 GOÄ sind grundsätzlich ebenfalls nur bis zu dieser Grenze beihilfefähig. Heilpraktikerleistungen sind nach Maßgabe der Anlage 1 beihilfefähig.
Zytostatika-Dauertropfinfusionen unter 90 Minuten sind nicht analog Nr. 275, sondern je nach Dauer als Nr. 271 oder 272 abzurechnen, der besondere Aufwand über den Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2. Nr. 270, 273 bis 281 sind je Behandlungstag nur einmal, Nr. 271 bis 276 nicht nebeneinander berechenbar; erfolgt eine zweite Zytostatikagabe in einem getrennten Arzt-Patienten-Kontakt, ist sie bei über 90 Minuten nur als Nr. 272 (gegebenenfalls erhöhter Satz) berechenbar, ist die zweite über sechs Stunden, kann sie als Nr. 276 berechnet werden.
Mehrere Probeexzisionen bei einer Endoskopie sind mit der Endoskopienummer (z. B. Nr. 687 Koloskopie) abgegolten und nicht zusätzlich nach Nr. 2401 berechenbar; höherer Zeitaufwand kann über den Steigerungsfaktor berücksichtigt werden. Polypenabtragung bzw. Schlingenbiopsie mit Hochfrequenzschlinge sind getrennt berechenbar: Nr. 695 neben 682 bis 685 und 687 bis 689, Nr. 696 neben Nr. 690.
Die Entfernung von Narbengewebe beim Wiedereröffnen einer alten Operationsnarbe ist in der Regel nicht gesondert berechenbar, auch nicht analog nach Nr. 2392a. Diese Nummer setzt eine große (etwa ab 3 cm), kontrakte und funktionsbehindernde Narbe voraus – alle drei Merkmale zugleich. Mehraufwand lässt sich nur über den Steigerungssatz (§ 5 Abs. 2) abbilden.
Die Leistungslegende der Nr. 34 ist trotz der EBM-Änderung 2015 unverändert; die Erörterung (mindestens 20 Minuten) ist nur bei Feststellung oder erheblicher Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung berechenbar. Andere längere Gespräche sind weder originär noch analog als Nr. 34 ansetzbar, sondern über Nr. 1 ff. mit erhöhtem Steigerungsfaktor nach § 5 Abs. 2. Die verkürzte Legende in der Rechnung gilt als problematisch.
Der Begriff Krankheitsfall ist in der GOÄ nicht definiert; in § 5 Abs. 2 bezieht er sich auf die Ausprägung der Erkrankung im Einzelfall (Schwierigkeit), nicht auf einen Zeitraum, und unterscheidet sich vom Behandlungsfall (ein Monat) und vom Krankheitsfall im EBM (vier Quartale). Erwähnt ist er u. a. bei den Nrn. 30, 46, 56 und in Abschnitt O IV.
Bei der Prostata-Seed-Implantation entsprechen Seeds in drei Hohlnadeln einer Fraktion (analog Nr. 5846), höchstens acht Fraktionen; bei 20 Nadeln also sechsmal. Abweichender Zeitaufwand gehört in den Faktor der letzten Nr. 5846 analog. Die Punktion mit Nadelplatzierung wird je Hohlnadel nach Nr. 319 berechnet; Sonografie (Nrn. 410, 420), Zystografie (Nr. 5230) und Zystourethroskopie (Nr. 1787) sind daneben ansetzbar, nicht aber Nrn. 488, 1729, 1732 und 1733.
Für Versicherte der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (Beitragsklassen I bis III) gilt über eine Vereinbarung ein begrenzter Gebührenrahmen: höchstens 2,2fach bei ärztlichen, 1,8fach bei technischen und 1,15fach bei Laborleistungen, bei Belegärzten zusätzlich 15 Prozent Abzug nach § 6a. Beitragsklasse IV wird nach normaler GOÄ abgerechnet.
Für eine MRT des Kniegelenks nach Nr. 5729 zum 2,5-fachen Satz (Abschnitt O, Schwellenwert 1,8 nach § 5 Abs. 3) gab es keine Beihilfe für den Mehrbetrag, weil die Forderung mangels ausreichender Begründung nach § 12 Abs. 3 nicht fällig und damit keine Aufwendung entstanden war. Wird mit erhöhtem Zeitaufwand begründet, muss die Begründung nach Ansicht des Gerichts für Laien erkennen lassen, wie sich der konkrete Zeitaufwand zum üblichen Aufwand verhält; allgemeine Hinweise auf Mehraufwand und mehrfache Schnittbeurteilung genügten nicht.
Das Land Berlin hatte einem im Basistarif versicherten Ruhestandsbeamten die Beihilfe gekürzt (42,01 € bei Rechnungen über 259,97 €), weil es nach der Basistarifklausel nur die abgesenkten Sätze des § 75 Abs. 3a SGB V anerkannte: 1,16-fach für Abschnitt M und Nr. 437, 1,38-fach für die Abschnitte A, E und O, sonst 1,8-fach statt der berechneten Sätze bis 2,3. Das BVerwG hielt die Klausel jedenfalls für Beihilfeberechtigte, die sich mangels zumutbarer Alternative nur im Basistarif versichern können, wegen Verstoßes gegen Art. 3 Abs. 1 GG für unwirksam. Für sie sind die Aufwendungen nach dem üblichen Gebührenrahmen der GOÄ beihilfefähig; die Revision des Landes blieb erfolglos.
Der Bund hatte die Beihilfe für die im Basistarif versicherte Ehefrau eines Ruhestandsbeamten nach § 6 Abs. 5 BBhV nur auf Basis der Basistarif-Vereinbarung zwischen KBV und PKV-Verband berechnet (0,9-fach für Abschnitt M und Nr. 437, 1,0-fach für die Abschnitte A, E und O, sonst 1,2-fach), obwohl die Ärzte höhere GOÄ-Sätze abgerechnet hatten. Das BVerwG hob das klageabweisende Urteil des OVG Rheinland-Pfalz auf: Die Klausel verstößt jedenfalls bei unfreiwillig im Basistarif Versicherten gegen den Gleichheitssatz, sodass die tatsächlich nach der GOÄ berechneten Gebühren nach § 6 Abs. 3 BBhV beihilfefähig sind. Das Argument, Basistarifversicherte könnten vom Arzt niedrigere Rechnungen verlangen, ließ das Gericht nicht gelten.
Die Liposuktion an einer Extremität wird nach Nr. 2454 (924 Punkte) berechnet, je operierter Extremität einmal; bei ambulanter Durchführung kommt der Zuschlag Nr. 444 hinzu. An anderen Körperregionen (Bauch, Rücken) wird je Region einmal Nr. 2454 analog angesetzt; erhöhter Aufwand geht über den Steigerungssatz (§ 5 Abs. 2).
Bei der tiefen Hirnstimulation sind Stereotaxierahmen und Planungs-CT nach Nr. 5378 und 5377, die Bildfusion nach Nr. 2562, Trepanation mit Elektrodenimplantation nach Nr. 2561 berechenbar; bei beidseitigem Eingriff mit zwei Zugängen 2561 und 2562 je Seite. Die elektrophysiologische Ableitung analog Nr. 828 und die Stimulation analog Nr. 839 sind je Elektrode und Sitzung ansetzbar, ferner Durchleuchtung (5295), Kontroll-CT (5370), Aggregatimplantation analog 3095 und Aggregatwechsel analog 3096.
Nr. 7 setzt voraus, dass die obligaten Bestandteile des jeweiligen Organsystems vollständig untersucht werden (Brustorgane: Auskultation, Perkussion, Blutdruckmessung; Haut: Inspektion von Haut, Anhangsgebilden und Schleimhäuten; Bauch: Palpation, Perkussion, Auskultation inkl. Bruchpforten und Nierenlager; Stütz- und Bewegungsorgane: Gelenke und Wirbelsäule; weiblicher Genitaltrakt). Fehlen obligate Teile, ist nur Nr. 5 berechenbar; bei zwei vollständig untersuchten Organsystemen kann der Mehraufwand über den Steigerungssatz (mit Begründung über 2,3) abgebildet werden.
Bei einer Knieoperation erkannte das Gericht neben dem Eingriff die Probeexzision aus der Synovialis zur histologischen Untersuchung (Nr. 2402) als eigenständige Leistung an, ebenso Nr. 2404 für die Entfernung von Narbengeschwülsten und den 3,5-fachen Satz bei Nr. 2404 und 2405 mit der Begründung Verwachsungen bzw. Verklebungen und Mehraufwand. Nicht erstattungsfähig waren Nr. 2154 für einen bloßen Inlaywechsel (Erstattung nur wie Nr. 2119), Nr. 2257 für die Osteophytenabtragung, Nr. 2121 für eine nur auf die Patella beschränkte Denervation, Nr. 2084 an der Patellarsehne und ein Wundverband nach Nr. 200 neben der Operation.
Nr. 5 (symptombezogene Untersuchung) genügt schon für die Inaugenscheinnahme von Wunde oder Hautveränderung und ist neben Leistungen der Abschnitte C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechenbar; aufwendigere Untersuchungen mehrerer Organsysteme können über einen begründeten Satz über 2,3 abgebildet werden. Nr. 6 setzt die vollständige Untersuchung eines der genannten Organsysteme voraus. Nr. 5, 6, 7 und 8 sind in einer Sitzung nicht nebeneinander berechenbar und nur bei ärztlicher Erbringung.
Nach Beschluss des Zentralen Konsultationsausschusses werden Drei-in-eins-Block, Knie- und Fußblock analog Nr. 476 abgerechnet und auf der Rechnung unter der Kennung A 496 geführt; legt der Arzt beim Drei-in-eins-Block zusätzlich einen Katheter, lässt sich der Mehraufwand über einen höheren Faktor nach § 5 Abs. 2 erfassen. Für die Peniswurzelblockade kommen nach Auffassung der BÄK entweder zweimal Nr. 493 oder einmal Nr. 494 analog in Betracht, auch neben einer Allgemeinanästhesie, da sie vor allem der postoperativen Schmerztherapie dient.
Das Gericht ließ in Anlehnung an BGH III ZR 54/07 bereits überdurchschnittliche (nicht erst außergewöhnliche) Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umstände der Ausführung für eine Überschreitung des Schwellenwerts 2,3 genügen; sie müssen aber gerade beim konkreten Patienten vorliegen und in der Rechnung, wenigstens stichwortartig, nachvollziehbar begründet sein. Für zahnärztliche Einlagefüllungen (Nrn. 216, 217 GOZ a. F.) zum 2,9- bis 3,4-fachen Satz reichten Angaben wie gedrehte oder stark gekippte Zahnachse und Präparation unter Gingivaniveau nicht, weil sie nur Zahnlage oder Technik beschreiben und keine konkrete Erschwernis erkennen lassen. Die Kürzung der Beihilfe auf den 2,3-fachen Satz (148,03 €) blieb bestehen.
Bei der analogen Berechnung der intravitrealen Injektion nach Nr. 1383 gilt der volle Gebührenrahmen (1,0 bis 2,3-fach, mit Begründung bis 3,5-fach). Die Zuschläge für OP-Mikroskop (Nr. 440) und ambulante Operation (Nr. 444) sind nicht berechenbar, weil Nr. 1383 nicht im abschließenden Zuschlagskatalog C VIII steht.
Die DXA-Messung wird nach Nr. 5475, die quantitative CT-Messung nach Nr. 5380 berechnet (je 300 Punkte, 31,48 Euro bei 1,8-fach). Wird ausnahmsweise an beiden Hüften gemessen, rechtfertigt der Mehraufwand nach § 5 Abs. 2 einen Faktor über 1,8.
Das Gericht hielt die gesonderte Berechnung der Neuronavigation analog Nr. 2562 neben der Tumorentfernung an Mittellinie oder Schädelbasis nach Nr. 2528 für unzulässig: Die Navigation sei keine selbständige Leistung, sondern eine besondere Ausführungsart der Zielleistung im Sinne von § 4 Abs. 2a, auch wenn sie bei der Bewertung der Nr. 2528 noch nicht bekannt war. Mehraufwand lasse sich nur innerhalb des Gebührenrahmens nach § 5 berücksichtigen; die Kammer folgte dabei der BGH-Entscheidung zur Knie-Navigation (III ZR 147/09) und zog bei den übrigen Positionen die Minderung nach § 6a von 25 % ab.
Die Kataraktoperation wird mit Nr. 1374 oder, bei Linsenimplantation, Nr. 1375 berechnet; Zugang, Kapseleröffnung und Wundverschluss sind Teilschritte. Ein behandlungswürdiger Astigmatismus rechtfertigt Nr. 1345 daneben (T-Cut) oder einen höheren Steigerungssatz bei torischer Linse; ambulant sind die Zuschläge 445, 440 und 441 möglich.
Eine Beihilfestelle hatte bei einer Zahnarztrechnung den 3,5-fachen Satz nur bis zum 2,3-fachen anerkannt, ohne trotz der nachgereichten Erläuterung des Zahnarztes die in den Landeshinweisen vorgesehene Stellungnahme der Zahnärztekammer oder eines Gutachters einzuholen; im anschließenden Honorarprozess bekam der Zahnarzt den 3,5-fachen Satz zugesprochen. Der BGH bestätigte die Amtshaftung des Landes: Der Beamte durfte sich auf die Kürzung stützen und den Zivilprozess mit dem Arzt führen, die Kosten des verlorenen Prozesses (mit Zinsen 1.288,16 €) sind ihm zu ersetzen. Das Gericht hob hervor, dass über die Berechtigung der Schwellenwertüberschreitung letztlich die Zivilgerichte entscheiden und deren Urteil die beihilferechtliche Angemessenheit vorgibt.
Nach Empfehlung der BÄK wird die bildgeführte IMRT als Komplexleistung pro Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 abgerechnet, unabhängig von der Zahl der Zielvolumina; Planung und Ausblendungen sind darin enthalten. Im selben Behandlungsfall können dann weder andere Leistungen aus O IV noch die Nrn. 5377, 5378, 5733 oder A 5830 zusätzlich angesetzt werden, und der Steigerungsfaktor darf 1,8 nicht übersteigen.
Pauschalen aus Palliativverträgen der GKV gibt es in der GOÄ nicht, abgerechnet werden Einzelleistungen. Nr. 50 enthält Beratung und symptombezogene Untersuchung, Nr. 1, 5 und 3 sind daneben ausgeschlossen; ein besonders langes Gespräch kann über gesteigerten Satz nach § 5 Abs. 2 mit Begründung abgebildet werden. Nr. 34 (mindestens 20 Minuten, Dauer auf der Rechnung angeben), Nr. 4 und Nr. 849 sind nicht ausgeschlossen und je nach Inhalt ansetzbar; sonstige Beratungen nicht nebeneinander, bei zwei Gesprächen am Tag Uhrzeiten angeben.
Die supraklavikuläre Plexusanästhesie mit Katheter wird als Nr. 476 abgerechnet, der Mehraufwand der Katheteranlage über einen erhöhten Steigerungsfaktor; die Fortführung ab dem zweiten Tag je Tag analog Nr. 476 (Empfehlung des Berufsverbands), die Medikamentenpumpe als Nr. 784. Nr. 476 ist auch neben einer Intubationsnarkose berechenbar, wenn der Katheter vor der Operation für die postoperative Schmerztherapie gelegt wird, weil sich die Wirkungen nicht auf denselben Zeitraum beziehen.
Über dem Schwellenwert liegende Gebühren sind nur beihilfefähig, wenn die Rechnung patientenbezogene Besonderheiten der Bemessungskriterien darlegt; die besondere Qualifikation des Arztes oder ein teures Gerät genügen nicht. Die Begründung gilt jeweils nur für die Leistung, mit der sie zusammenhängt. Bei nicht persönlich erbrachten wahlärztlichen Leistungen ist ein Überschreiten nicht zulässig (§ 5 Abs. 5 GOÄ).
Nach Auffassung des zuständigen Bundesministeriums ist eine Leistungserbringung außerhalb der üblichen Anwesenheit des Arztes im Krankenhaus für sich allein keine ausreichende Begründung für ein Überschreiten der Schwellenwerte; es müssen weitere besondere Umstände im Sinne des § 5 Abs. 2 GOÄ hinzukommen.
Für ambulante Operationen und Anästhesien erlaubt Abschnitt C VIII die Zuschläge nach den Nrn. 440 bis 449. Nach den Arbeitshinweisen dürfen sie nur zum Einfachsatz angesetzt werden und müssen in der Rechnung direkt hinter der Operations- oder Anästhesieleistung stehen, zu der sie gehören.
Die extrakorporale Stoßwellentherapie darf bei den in der Verwaltungsvorschrift über nicht anerkannte Methoden genannten Indikationen analog Nr. 1800 berechnet werden (je Sitzung). Die Behandlung einer Pseudarthrose kann wegen höherer Risiken und größerem Aufwand Gebühren bis zum 3,5-fachen Satz rechtfertigen.
Die TENS-Behandlung wird als Nr. 551 (Reizstrom) abgerechnet, mit den Ausschlüssen gegenüber Nr. 535, 536, 538, 539, 548, 549, 552, 747 am selben Körperteil (nur die höhere Position). Die Geräteeinweisung für die Heimanwendung ist bei mindestens zehn Minuten als Nr. 3 berechenbar, sonst Nr. 1; findet in derselben Sitzung eine Behandlung nach Nr. 551 statt, ist Nr. 3 ausgeschlossen, und es bleibt Nr. 1 mit dem 3,5-fachen Satz. Die Anwendung zuhause ist nicht als Nr. 551 berechenbar.
Nach der Bundesbeihilfeverordnung sind ärztliche (ebenso zahnärztliche und psychotherapeutische) Rechnungen wirtschaftlich angemessen, solange sie den Gebührenrahmen der jeweiligen Gebührenordnung einhalten. Was aufgrund einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ über die gesetzlichen Gebühren hinausgeht, erkennt die Beihilfe nicht an. Als angemessen gelten auch Leistungen aus kostensparenden Verträgen von Leistungserbringern mit Krankenkassen, PKV-Unternehmen oder Beihilfeträgern.
Das ambulante Videomonitoring bei Parkinson wird je Sitzung analog Nr. 827a berechnet, einmal pro Tag und höchstens 30-mal im Kalenderjahr, bei Beobachtung über 30 Tage mit mindestens 15 dokumentierten Tagen. Zusätzlicher Aufwand wird über den Steigerungsfaktor (§ 5 Abs. 2) abgebildet.
Bei IGeL gilt die GOÄ voll: Faktor frei zwischen 1,0 und Schwellenwert, analoge Bewertung nach § 6 Abs. 2 nur nach den dortigen Kriterien; Vorkasse ist nicht vorgesehen, bezahlt wird nach Leistung und Rechnung. Bei einem Termin mit GKV-Leistung und IGeL sollte die Aufklärung und der Vertrag vorher erfolgen.
IGeL sind nach GOÄ mit einem Faktor zwischen 1,0 und dem Schwellenwert (2,3 bei ärztlichen Leistungen) zu berechnen, Pauschalen und regelhafte Berechnung unter dem Einfachsatz sind nicht zulässig. Wer einen runden Betrag erreichen will, wählt einen entsprechend krummen Faktor (Beispiel Nr. 415: 300 Punkte = 17,49 Euro, Faktor 2,28705 ergibt 40,00 Euro). Analogleistungen übernehmen die Einschränkungen der Ausgangsnummer.
Der Wahlarzt muss seine Leistungen grundsätzlich selbst erbringen. Eine formularmäßige Vertreterklausel ist nur wirksam, wenn sie auf Verhinderungen beschränkt ist, die bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung noch nicht feststehen, und als Vertreter den namentlich benannten ständigen ärztlichen Vertreter (§ 4 Abs. 2 Satz 3, § 5 Abs. 5) vorsieht. Eine individuelle Vertretervereinbarung bedarf der Schriftform und einer frühen Aufklärung über die Verhinderung und die Alternativen (Behandlung durch den diensthabenden Arzt ohne Zuzahlung, gegebenenfalls Verschiebung); fehlt sie, scheitert der Honoraranspruch an Treu und Glauben.
Laut BÄK-Wiedergabe der Pressemitteilung zum BGH-Urteil vom 08.11.2007 (III ZR 54/07) darf der Arzt durchschnittlich schwierige und zeitaufwendige Leistungen ohne Begründung zum Schwellenwert (Höchstsatz der Regelspanne) berechnen; einen verbindlichen Mittelwert von 1,8 innerhalb der Regelspanne gibt es nicht. Einfache Verrichtungen muss er aber im unteren Bereich der Regelspanne ansetzen.
Der BGH sah keinen Ermessensfehler darin, dass ein Augenarzt persönlich-ärztliche Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem 2,3-fachen und medizinisch-technische mit dem 1,8-fachen Satz berechnete; einen «Mittelwert» der Regelspanne (etwa 1,65 bzw. 1,4) oder die vom Landgericht angesetzten Faktoren 1,8 bzw. 1,6 sehe die GOÄ nicht vor. Eine schriftliche Begründung verlangt § 12 Abs. 3 nach Ansicht des Gerichts erst beim Überschreiten des Schwellenwerts; innerhalb der Regelspanne muss der Arzt sein Ermessen im Prozess nur darlegen, wenn der Patient konkrete Einwände erhebt. Der Arzt erhielt die volle Restforderung von 2.083,29 €.
Abschnitt A (Gebühren in besonderen Fällen) wird oft übersehen: für seine Leistungen, wie für die Abschnitte E und O, gilt nach § 5 Abs. 3 der technische Rahmen bis höchstens zum 2,5fachen Satz. Der Versuch von 1982, ärztliche Leistungen wie Angiografien in den großen Rahmen zu heben, scheiterte am Bundesrat.
Zuschläge A bis D und K1 dürfen in einer Inanspruchnahme nicht neben E bis J und K2 berechnet werden; bei Wahlmöglichkeit gilt der günstigere. Beispiele: Samstagsbesuch bei zwei Erkrankten (Nr. 50 mit H, Nr. 51 und Nr. 7 mit K1 oder K2 und halbem H oder vollem D zur Nr. 7); Sonntag 20.30 Uhr: Nr. 50 mit H und F, für das weitere Familienmitglied Nr. 51 mit halbem H und halbem F; K2 entfällt nach dem vierten Geburtstag. Doppelte volle Besuche und Zuschläge für zwei Patienten sind unzulässig.
K1 (bis vollendetes 4. Lebensjahr) gilt zu den Untersuchungen Nr. 5, 6, 7, 8, K2 zu Nr. 45, 46, 48, 50, 51, 55 und 56, jeweils nur einfacher Satz und einmal je Inanspruchnahme; zu Nr. 1 und 3 gibt es keinen Kinderzuschlag. Besonderer Aufwand bei Beratung und Anamnese kann über einen erhöhten Faktor nach § 5 und § 12 Abs. 3 mit Begründung berücksichtigt werden, auch bei Kindern über vier Jahren und bei Untersuchungen wie Kinderaudiometrie nur für Mehraufwand über das Normalmaß hinaus.
Das Gericht legte bei § 4 Abs. 2a einen abstrakt-typisierenden Maßstab an: Nur Schritte, die bei jeder Operation dieser Art standardmäßig nötig sind, gehen in der Zielleistung auf. Danach waren bei der Kreuzbandersatzoperation die Notchplastik (Nr. 2257) und die Knochenverpflanzung in die Bohrkanäle an Femur und Tibia (zweimal Nr. 2255) neben Nr. 2191 und Nr. 2083 gesondert berechenbar, auch wenn sie ohne die Hauptoperation nicht erbracht worden wären. Den 3,5-fachen Satz für beide Leistungen hielt es wegen der in der Rechnung genannten, vom Patienten nicht konkret bestrittenen Erschwernisse für zulässig und sprach die volle Restforderung zu.
Da der Katalog zuschlagfähiger ambulanter Operationen (C VIII) abschließend ist, erhält zum Beispiel der einseitige Ovareingriff Nr. 1145 den Zuschlag Nr. 445, der beidseitige Nr. 1146 aber keinen; ein erhöhter Faktor mit Begründung 'ambulante Operation' ist unzulässig, nur die Bemessungskriterien des § 5 Abs. 2 gelten. Analoge Positionen erben die Zuschlagsfähigkeit der Ursprungsnummer. Die Zuschläge Nr. 440 (Operationsmikroskop) und Nr. 441 (Laser, 100 Prozent des einfachen Satzes, höchstens 67,49 Euro) sind je Behandlungstag einmal berechenbar und nur, wenn Mikroskop oder Laser nicht schon in der Legende der Operation stehen.
Ambulante Operationen erhalten nur dann einen Zuschlag (Nr. 442 bis 445), wenn sie im abschließenden Katalog C VIII stehen. Die Höhe richtet sich nach der Punktzahl der Operation: 250 bis 499 Nr. 442, 500 bis 799 Nr. 443, 800 bis 1199 Nr. 444, ab 1200 Nr. 445. Unter 250 Punkten (zum Beispiel Nr. 2403 mit 133) gibt es keinen Zuschlag, auch nicht analog oder durch erhöhten Faktor wegen 'ambulanter Operation'. Bei mehreren Operationen einer Sitzung gilt nur die höchstbewertete, die Zuschläge sind nicht nebeneinander und nur mit dem einfachen Satz berechenbar.
Die Programmierung eines Multileafkollimators für individuelle Ausblendungen wird einmal je Feld und Bestrahlungsserie als A 5830 analog Nr. 5378 berechnet; unterschiedlicher Schwierigkeitsgrad über § 5 Abs. 2 und 3. Auslagen für Bleiblöcke sind daneben ausgeschlossen.
Nr. 645 (hirnversorgende Arterien) setzt die vollständige Untersuchung aller genannten Gebiete inklusive Periorbitalarterien voraus; Nr. 649 ist die transkranielle Doppler-Untersuchung. Für Duplex der extra- und intrakraniellen Gefäße gibt es keine eigene Nummer: möglich sind Nr. 410, 420 (bis zu dreimal) mit Zuschlag Nr. 401, oder besser bewertet Nr. 410, 420 mit Nr. 645 beziehungsweise 649 (BÄK-Empfehlung 1996); Nr. 401 ist neben Nr. 645 ausgeschlossen, Gefäße sind in der Rechnung zu nennen.
Doppler der Extremitätengefäße: Nr. 643 (unidirektional, bei Arterien und Venen zweimal) oder Nr. 644 (direktional, 180 Punkte, bei Arterien und Venen zweimal), beide nebeneinander nur bei Druckmessung plus Strömungsmessung. Für Duplex gibt es keine eigene Nummer; Nr. 401 ist neben Nr. 644 ausgeschlossen, daher bietet sich Nr. 410 und bis zu dreimal Nr. 420 mit Zuschlag Nr. 401 (Gefäße in der Rechnung nennen) an; Frequenzspektrumanalyse als Nr. 404 neben Nr. 410/420, nicht neben Nr. 644. Eine rein technische Begründung für einen höheren Faktor ist nicht zulässig.
Die Duplex-Sonografie von Hoden und Nebenhoden wird nicht analog, sondern mit vorhandenen Nummern abgerechnet: Hoden rechts Nr. 410, die weiteren Organe (Nebenhoden rechts, Hoden und Nebenhoden links) je Nr. 420 (höchstens dreimal), dazu der Zuschlag Nr. 401 nur mit dem 1,0-fachen Satz; Mehraufwand über erhöhten Faktor der Duplex-Leistungen nach § 5 Abs. 2. Die Doppler-Untersuchung der Hoden- oder Penisgefäße ist Nr. 1754.
Das erste Organ wird als Nr. 410 (oder Nr. 417 Schilddrüse, Nr. 418 Brustdrüse) berechnet, je Sitzung nur eine dieser Positionen; weitere Organe nur als Nr. 420, je Organ, höchstens dreimal. Beispiel: Leber, Milz, beide Nieren, Harnblase, Pankreas, Gallenblase ergibt einmal Nr. 410 und dreimal Nr. 420, bei mehr Organen kann der Mehraufwand über einen höheren Faktor begründet werden. Als Organ gelten anatomische Organe, Gelenke als Funktionseinheit, Muskelgruppen, Lymphknoten und Gefäße einer Region; der Darm zählt als ein Organ.
Eine Begründung für Überschreiten der Schwellenwerte (2,3 ärztlich, 1,8 technisch, 1,15 Labor) muss nach § 12 Abs. 3 auf die einzelne Leistung bezogen und für den Patienten verständlich sein; das bloße Wiederholen der Bemessungskriterien reicht nicht. Der Zahlungspflichtige kann die Begründung auf Verlangen näher erläutert bekommen.
Für eine Analogleistung (§ 6 Abs. 2) verlangt § 12 Abs. 4 eine für den Patienten verständliche Beschreibung, den Hinweis entsprechend sowie Nummer und Originallegende der Vergleichsleistung. Selbst gebildete Kennungen wie A 551 oder 2381a auf der Rechnung hält die BÄK für unzulässig; ein vorangestelltes A ist nur bei Laboranalogien vorgeschrieben und kennzeichnet sonst die konsentierten BÄK-Analogbewertungen.
Grundsätzlich ist nur die vollständig erbrachte Leistung berechnungsfähig; ein Versuch kann ausnahmsweise berechnet werden, wenn lege artis und medizinisch notwendig gehandelt wurde und das Scheitern nicht beim Arzt liegt (verwackeltes Röntgenbild trotz Anleitung ja, Fehlbedienung des Geräts nein). Scheitert eine Untersuchung, wird nach Auffassung der BÄK die tatsächlich erbrachte kleinere Position berechnet (etwa Nr. 680 statt 683, ggf. plus Bougierungsversuch Nr. 781; Nr. 688 oder 689 statt 687), fehlt eine solche, die ursprüngliche Nummer analog nach § 6 Abs. 2. Der Faktor wird je nach Dauer unter oder über dem Mittelwert gewählt, und der Versuch ist auf der Rechnung zu kennzeichnen.
Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder der Wahlarzt noch sein vorab benannter ständiger Vertreter persönlich erbringt, ist der Rahmen auf den 2,3fachen (ärztlich) bzw. 1,8fachen Satz (technisch) begrenzt. Das gilt nicht für Belegärzte und ambulante Chefarztbehandlung; die persönliche Erbringung durch den Chefarzt ist kein Bemessungskriterium für höhere Faktoren.
Die Bemessungskriterien Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände der Ausführung gelten für alle drei Gebührenrahmen; nur beim ärztlichen Rahmen kann auch die Schwierigkeit des Krankheitsfalls herangezogen werden. Oberhalb des Schwellenwerts ist nach § 12 Abs. 3 eine leistungsbezogene, für den Patienten verständliche Begründung auf der Rechnung nötig; bloße Schlagworte genügen nicht.
Die GOÄ kennt drei Gebührenrahmen: ärztlich bis 3,5fach (Schwellenwert 2,3), technisch für Abschnitte A, E und O bis 2,5fach (Schwellenwert 1,8) und Labor für Abschnitt M samt Nr. 437 bis 1,3fach (Schwellenwert 1,15). Abrechnungsprogramme erlauben teils unzulässige Faktoren ohne Warnung, das ist selbst zu prüfen.
Der Zentrale Konsultationsausschuss empfiehlt für endonasale Nasennebenhöhleneingriffe nicht die offene Radikaloperation Nr. 1488, sondern Nr. 1469 oder 1470, je Seite höchstens zweimal. Eine intraoperative Blutstillung durch Ätzung oder Kauterisation ist keine selbstständige Leistung; Nr. 1429 und 1435 sind dafür nicht berechenbar, der Mehraufwand wird über den Steigerungsfaktor berücksichtigt.
Neben der Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst nach Nr. 2757 hielt der BGH die Ausräumung des Lymphstromgebiets (Nr. 2760), die Neurolysen (Nr. 2583) und die Freilegung von Halsgefäßen (Nr. 2803) nicht für gesondert berechenbar, weil sie Bestandteil der Zielleistung waren (§ 4 Abs. 2a). Den in der Bewertung der Nr. 2757 nicht berücksichtigten Mehraufwand einer systematischen Kompartmentausräumung ließ er aber über eine zweite, analoge Berechnung der Nr. 2757 nach § 6 Abs. 2 ausgleichen; der Arzt muss sich dafür weder auf den Gebührenrahmen des § 5 Abs. 2 noch auf eine Honorarvereinbarung verweisen lassen.
Die Kammer hielt neben der Hüft-Totalendoprothese (Nr. 2151) weder die Kopf-Hals-Resektion (Nr. 2125) noch die Synovektomie der entzündeten Gelenkinnenhaut (Nr. 2113), das Abtragen von Knochenanbauten (Nr. 2258) oder die Weichteil-Kontrakturbehandlung (Nr. 2103) für gesondert berechenbar, weil sie im konkreten Fall nur der Zielleistung dienten. Maßgeblich sei der konkrete Erbringungsfall, nicht ob der Schritt bei jeder TEP anfällt; Mehraufwand durch Besonderheiten des Einzelfalls sei über den Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 zu berücksichtigen.
Ein methodisch bedingter Mehraufwand, der zur Leistung gehört (z. B. spezielle Sonde, Lagerung), ist kein besonderer Umstand nach § 5 Abs. 2 und rechtfertigt keinen höheren Faktor. Die BÄK sieht für neuartige, aufwendigere Verfahren wie die videogestützte Muttermalkontrolle stattdessen eine Analogbewertung (Empfehlung: analog Nr. 612 statt Nr. 750).
Die BÄK wendet sich gegen ein PKV-Konzept von 2002, durchschnittliche Standardleistungen nur noch bis zur Mitte der Regelspanne zu vergüten und höhere Sätze an besonderen Privatpatientenservice zu knüpfen. Nach Auffassung der BÄK ist der Schwellenwert (2,3 bzw. 1,8) der Satz für die Leistung mittlerer Schwierigkeit; schon eine PKV-Stichprobe von 1984 zeigte, dass rund 84 Prozent der persönlichen Leistungen genau dort abgerechnet wurden.
Analogbewertung ist nur für selbstständige Leistungen zulässig, die im Verzeichnis fehlen; Ultraschalluntersuchungen sind nach Nr. 410 und Nr. 420 (höchstens dreimal) plus Zuschlägen Nr. 404 bis 406 zu berechnen, nicht über Analogkonstruktionen mit Nr. 642 oder Nr. 289. Analogleistungen unterliegen dem Gebührenrahmen der Ausgangsnummer und deren Zuschlagsregeln (Nr. 440 bis 449).
Der Gebührenrahmen soll flexibel nach Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umständen ausgeschöpft werden, nicht schematisch auf dem Schwellenwert (2,3fach). Wer den Schwellenwert überschreitet, braucht eine einzelfallbezogene Begründung; Standardtexte oder der Hinweis auf teure Technik genügen nicht, sonst droht die Zurückweisung des Honorars.
Molekularbiologische und histologische Spezialuntersuchungen (z. B. Nrn. 4780 bis 4787, 3920 bis 3926, 4815) dürfen mehrfach berechnet werden, aber nur bei medizinischer Notwendigkeit und erkennbarem Nutzen im Einzelfall; fakultative Untersuchungen brauchen eine besondere Begründung. Eine Abrechnung nach reiner Machbarkeit gefährdet den Honoraranspruch.
Die BÄK hat die Analogbewertung der Stoßwellentherapie bei orthopädischen Indikationen von 6000 Punkten analog Nr. 1860 auf 1480 Punkte analog Nr. 1800 gesenkt, da die Lithotripsie nach Nr. 1860 eine Komplexleistung mit anderem Aufwand ist. Für die Behandlung von Pseudarthrosen hält sie den höchsten Steigerungsfaktor und mehr für gerechtfertigt.
Die BÄK hat die analoge Bewertung der ESWT bei orthopädischen Indikationen von Nr. 1860 (6 000 Punkte) auf Nr. 1800 (1 480 Punkte) abgesenkt, weil die Nierenstein-Lithotripsie nach Nr. 1860 eine deutlich aufwendigere Komplexleistung ist und die frühere, vorläufige Empfehlung in das Bewertungsgefüge der GOÄ eingepasst werden musste. Bei der ESWT von Pseudarthrosen hält die BÄK den höchsten Steigerungsfaktor und sogar ein Überschreiten für gerechtfertigt.
Die abgestimmten Analognummern A 1006 bis A 1008 ergänzen die Mutterschaftssonografie (Nr. 415). A 1006 ist analog Nr. 5373 (kleiner Gebührenrahmen), A 1007 setzt sich aus Nr. 424 und den Zuschlägen 404 und 406 zusammen, wobei nur Nr. 424 bis 3,5-fach, die Zuschläge nur einfach berechenbar sind. Voraussetzung ist eine besondere sonografische Qualifikation.
Das Gericht hielt die Honorarvereinbarung für unwirksam, weil sie weder Nummer und Bezeichnung der Leistungen noch den Gebührenbetrag enthielt (§ 2 Abs. 2). Die Dupuytren-Operation mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose, aber mit Strangresektionen und Z-Plastiken bewertete es nach Nr. 2089 statt nach Nr. 2087 zuzüglich gesondert berechneter Z-Plastiken, wegen des schweren Befunds zum 3,5-fachen Satz; daneben waren Nr. 2064 (Sehnenverlängerung, 3,5-fach), dreimal Nr. 2382 (nur 2,3-fach, da die Schwierigkeit schon in der Legende steckt) und Nr. 5 neben den Visiten Nrn. 45/46 zu einem anderen Zeitpunkt berechenbar. Nicht berechenbar waren die Neurolysen (Nrn. 2583/2584), die Arteriolysen sowie Nrn. 2072, 2381 und 2801 als methodisch notwendige Teilschritte und Nr. 34, weil nur die Gesprächsdauer, nicht aber der Zusammenhang mit Feststellung oder Verschlimmerung der Erkrankung dargelegt war.
Maßnahmen zum Warmhalten des Patienten während der Narkose sind nach BÄK keine eigene, auch keine analoge Gebührenposition. Erschweren sie die Narkose oder kosten sie mehr Zeit, kann das nur über einen Faktor über dem Schwellenwert abgebildet werden.
Wird bei Venenoperationen mikrochirurgisch gearbeitet, gibt es dafür nach BÄK keine zusätzliche Analognummer; der Mehraufwand lässt sich allein über einen höheren Steigerungsfaktor abrechnen.
Nr. 5 ist je Arzt-Patienten-Kontakt nur einmal berechenbar, auch wenn mehrere Organsysteme oder Erkrankungen untersucht werden. Ein besonders aufwendiger Befund kann über einen Steigerungsfaktor oberhalb des Schwellenwerts berücksichtigt werden.
Nach dieser älteren Empfehlung wurde die orthopädische Stoßwellentherapie analog Nr. 1860 je Sitzung abgerechnet: zweimal ohne Weiteres, ein drittes Mal nur mit Begründung, darüber hinaus gar nicht, auch nicht mit niedrigerem Faktor.
Bei wahlärztlichen Leistungen darf der Gebührenrahmen nicht pauschal voll ausgeschöpft werden; auch bei persönlicher Leistung oder Delegation an den ständigen Vertreter gelten die Begründungsschwellen von 2,3, 1,8 und 1,15 nach § 5 GOÄ.
Bei Leistungen mit medizinischen Großgeräten wie der Computertomographie (Nrn. 5369 bis 5375) steckt in der Gebühr ein hoher Sachkostenanteil, auf den sich auch der Steigerungssatz erstreckt. Die ärztliche Mehrleistung bei der Auswertung lässt sich deshalb meist innerhalb der Regelspanne abgelten; ein Überschreiten wird regelmäßig als nicht gerechtfertigt angesehen.
Gebühren über dem Schwellenwert (2,3 / 1,8 / 1,15) erkennt die Beihilfe in NRW nur an, wenn die Rechnung knapp, aber konkret erklärt, warum gerade diese Leistung deutlich vom Durchschnitt abwich (Schwierigkeit, Zeitaufwand oder andere Umstände, die nicht schon im Leistungstext stecken, wie etwa bei Nr. 2382). Tragfähig sind grundsätzlich nur Besonderheiten des Patienten, nicht die Qualifikation des Arztes oder teure Geräte, und sie wirken nur bei der Leistung, zu der sie gehören. Nacht- oder Feiertagseinsatz von Krankenhausärzten genügt allein nicht; bei wahlärztlichen Leistungen, die weder der Wahlarzt noch sein benannter Vertreter selbst erbracht hat, ist ein Überschreiten ausgeschlossen (§ 5 Abs. 5 GOÄ).
Gebühren über dem Schwellenwert erkennt die Bremer Beihilfe nur an, wenn die schriftliche Rechnungsbegründung erheblich über das Übliche hinausgehende Umstände der einzelnen Leistung darlegt (besondere Schwierigkeit, außergewöhnlicher Zeitaufwand, andere besondere Umstände), die nicht schon im Leistungstext stecken, wie etwa bei Nr. 2382. Bei erheblichen Zweifeln soll der Arzt die Begründung erläutern; bleiben sie bestehen, holt die Festsetzungsstelle mit Einverständnis eine Stellungnahme der Ärztekammer oder eines Gutachters ein.