(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
1. Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2. Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3. Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
Das Gebührenverzeichnis wurde grundlegend neu gefasst; diese Fassung gilt in weiten Teilen bis heute. Neu geordnet wurden unter anderem die Beratungs- und Untersuchungsleistungen (Abschnitt B), der Laborabschnitt M mit Höchstwerten sowie die Zuschläge für ambulante Operationen (440–449). Der Punktwert betrug 11,4 Pfennig.
Der PKV-Verband sieht in der NBI-Endoskopie nur eine besondere Ausführungsart der Endoskopie, die nach § 4 Abs. 2a GOÄ keine zusätzliche Gebühr auslöst; ein Analogansatz nach Nr. 401 (A 0401) scheidet aus. Mehr Zeitbedarf lässt sich allenfalls über den Steigerungsfaktor abbilden.
NBI, BLI/LCI und vergleichbare Bildgebungen sind nach Auffassung des PKV-Verbands nur Ausführungsarten der Endoskopie, für die § 4 Abs. 2a GOÄ keine Zusatzgebühr erlaubt; ein Ansatz analog nach Nr. 634 (A 0634) entfällt. Mehr Zeitbedarf lässt sich allenfalls über den Steigerungsfaktor abbilden.
Nach Auffassung des PKV-Verbands dürfen Leistungen von Angehörigen der Gesundheitsfachberufe wie Ergotherapeuten vom Arzt nicht berechnet werden; die einzige Ausnahme betrifft Abschnitt E nach § 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ. Ein Analogansatz zu Nr. 816 (A 0816) scheidet damit aus.
NBI, BLI/LCI und vergleichbare Bildgebungen sind nach Auffassung des PKV-Verbands nur Ausführungsarten der Endoskopie, für die § 4 Abs. 2a GOÄ keine Zusatzgebühr erlaubt; ein Ansatz analog nach Nr. 1789 (A 1789) entfällt. Mehr Zeitbedarf lässt sich allenfalls über den Steigerungsfaktor abbilden.
Nach Auffassung des PKV-Verbands kann das Morcellement nie Zielleistung sein, sondern nur Teilleistung eines anderen Eingriffs; eine gesonderte Abrechnung scheidet nach § 4 Abs. 2a GOÄ aus (A 1800, Basis Nr. 1800).
Laut PKV-Verband fehlt hier eine Lücke in der GOÄ: Das Tunnelieren für den Bypass bereitet nur die Gefäßprothese vor und ist über das Zielleistungsprinzip (§ 4 Abs. 2 GOÄ) mit den gefäßchirurgischen Gebühren bezahlt (A 2070, Basis Nr. 2070).
Der PKV-Verband sieht die Tomosynthese als besondere Ausführung der Mammographie nach Nr. 5266; nach § 4 Abs. 2a GOÄ sind keine weiteren Positionen berechenbar, Mehraufwand nur über den Steigerungsfaktor (A 5290).
CAD bei der Mammographie ist laut PKV-Verband eine besondere Form der Befundung zu Nr. 5266 und wegen § 4 Abs. 2a GOÄ sowie der Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt O nicht zusätzlich berechenbar (A 5377).
Der PKV-Verband sieht in der Tomosynthese der Brust nur eine Variante der Mammographie nach Nr. 5266; zusätzliche Nummern dafür lässt § 4 Abs. 2a GOÄ nicht zu, Mehraufwand ist allenfalls über einen höheren Faktor abzubilden (A 5378, Basis Nr. 5378).
Die rechnergestützte Festlegung von IOL-Achsen oder Inzisionslagen ist laut PKV-Verband vorbereitende Operationsplanung und mit der Operation abgegolten; eine Analogleistung daneben widerspricht § 4 Abs. 2a GOÄ (BGH III ZR 147/09) (A 5378).
Die Ausrichtung der Intraokularlinse mit dem VERION-System ist für den PKV-Verband Teil der Operationsplanung, die die Katarakt-Operation selbst vergütet; ein Analogansatz verstößt danach gegen § 4 Abs. 2a GOÄ (BGH III ZR 147/09) (A 5378).
NBI, BLI/LCI und ähnliche Bildgebungsverfahren sind laut PKV-Verband nur Varianten der Endoskopie; nach § 4 Abs. 2a GOÄ ist dafür keine Zusatzgebühr berechenbar, Zeitmehraufwand nur über den Steigerungsfaktor (A 5733).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist dies eine Variante der Endoskopie, für die nach § 4 Abs. 2a GOÄ keine Zusatzgebühr berechnet werden kann; erhöhter Zeitaufwand ist über den Faktor abbildbar (A 5733, Basis Nr. 5733).
Die Nr. 1807 (4.070 Punkte, 2,3-fach 545,63 EUR) kann nach Kommentaren analog für einen echten J-Pouch (ileoanal oder Colon-J-Pouch) berechnet werden. Eine bloße Seit-zu-End-Anastomose des Colon descendens auf den Rektumstumpf ist keine Pouchbildung; die Landesärztekammer wertete sie als Teil von Nr. 3177.
Liposuktion bei Lipödem ist nicht mehr generell ausgeschlossen, kann aber nur im Einzelfall beihilfefähig sein. Bei ambulanter Durchführung ist Nr. 2454 nach BGH III ZR 279/23 je Extremität und Behandlungstag nur einmal berechenbar, unabhängig von der Zahl der Behandlungsregionen an dieser Extremität.
Das Gericht hielt die Entnahme von Semitendinosus- und Gracilissehne bei der arthroskopischen Kreuzbandplastik (Nr. 2191) für eine selbständige Leistung, die je Sehne nach Nr. 2064 neben Nr. 2191 berechenbar ist; Nr. 2083 (freie Sehnentransplantation) überschneidet sich dagegen mit dem plastischen Ersatz in Nr. 2191 und war nicht anzuerkennen. Weil Nr. 2064 als Teil der abgerechneten Nr. 2083 enthalten ist, wurde die Beihilfe für zweimal Nr. 2064 mit Faktor 3,5 zugesprochen (263,91 €), obwohl der Freistaat seine gegenteilige Auslegung rechtzeitig in der Verwaltungsvorschrift bekanntgemacht hatte. Die Berufung wurde zugelassen.
Die Korrektur einer Hornhautverkrümmung mit dem Femtosekundenlaser (Laser-Keratotomie) wird nach Nr. 1345 vergütet, gegebenenfalls mit dem Zuschlag nach Nr. 441. Eine zusätzliche Analogberechnung nach Nr. 5855 ist nicht möglich. Der BGH führt damit sein Urteil III ZR 350/20 fort.
Eine vom Krankenhausträger oder Wahlarzt veranlasste Wahlleistungsvereinbarung, nach der ein anderer Arzt den Wahlarzt ohne besondere Bedingungen vertreten darf, ist nichtig. Das Krankenhaus hat dann keinen Anspruch auf Vergütung der wahlärztlichen Leistungen.
Der Krankenhausträger kann mit dem Patienten wahlärztliche Leistungen durch angestellte oder beamtete Ärzte vereinbaren, ohne dass ein Zusatzvertrag mit dem Arzt nötig ist (totaler Krankenhausaufnahmevertrag), und sie bei wirksamer Wahlleistungsvereinbarung in entsprechender Anwendung der GOÄ selbst abrechnen. Wahlarzt kann nur ein angestellter oder beamteter Arzt mit einer Qualifikation über dem Facharztstandard sein; ein eigenes Liquidationsrecht muss ihm nicht eingeräumt sein.
Eine TLIF (transforaminale lumbale interkorporelle Fusion) fällt nach Auffassung der BÄK bereits unter die Legende der Nr. 2286 und kann daher nicht analog nach Nr. 2286 abgerechnet werden. Bei Operation einer Wirbelsäulenverkrümmung ist Nr. 2286 zudem Teilleistung der Nr. 2287 und neben ihr nicht berechenbar. Höherer Aufwand ist über den Steigerungssatz zu berücksichtigen (im Fall 2287 mit 3,5-fach).
Die Kosten einer Chipkarte, die ein MRT-Gerät für eine Behandlungsserie freischaltet, sind Kosten der Anwendung von Apparaten und nach § 4 Abs. 3 mit der Gebühr abgegolten; als Auslage nach § 10 sind sie nicht berechenbar, weil die Karte weder dem Patienten verbleibt noch verbraucht wird. Im Fall waren 270 Euro für sieben Behandlungen abgerechnet worden.
Die interskalenäre Plexusanästhesie wird analog Nr. 476 berechnet (Anlage und Überwachung bis eine Stunde), jede weitere angefangene Stunde analog Nr. 477, die Fortführung postoperativ ab dem zweiten Tag analog Nr. 476 je Tag; die Elektrostimulation ist nach § 4 Abs. 2a darin enthalten. Bei Beach-Chair-Lagerung kann der erhöhte Schwierigkeitsgrad der Intubationsnarkose über einen höheren Faktor bei Nr. 462 abgegolten werden.
Nach dem Sachverständigengutachten deckte die Kombination der Nrn. 2193, 2195 und 2196 die arthroskopische Korrektur am Hüftgelenk nicht vollständig ab. Gesondert berechenbar waren Nr. 2103 und Nr. 2148 sowie analog Nrn. 2257, 2064, 2258 und 2254; statt Nr. 3300 war Nr. 2196, statt Nr. 2113 Nr. 2193, statt Nr. 2010 Nr. 2195 und statt Nr. 2020 analog Nr. 2219 analog anzusetzen, während Nr. 2182 analog und Nr. 2121 nicht berechenbar waren. Nach Minderung um 25 % (§ 6a) sprach das Gericht 1.447,87 EUR zu.
Wird Nr. 2755 bei beidseitiger Schilddrüsenresektion zweimal mit dem 3,5-fachen Satz berechnet, ist die einmal erbrachte Eröffnung nach Nr. 2803 ebenfalls mit 3,5 und nicht nur mit 2,3 abzuziehen. Die bloße Darstellung und Schonung der Nebenschilddrüsen ist methodisch notwendiger Teil der Schilddrüsenoperation und nicht analog nach Nr. 2756 berechenbar; eine besondere Lage im Einzelfall kann nur einen höheren Faktor nach § 5 Abs. 2 rechtfertigen. Der VGH lehnte die Zulassung der Berufung gegen das klageabweisende Urteil des VG Stuttgart ab.
Für den Panoramascan der Brust gibt es keine zusätzliche Position, auch nicht analog (§ 4 Abs. 2a); der Mehraufwand ist nur über den Steigerungsfaktor von Nr. 418 und gegebenenfalls Nr. 420 zu berücksichtigen. Das Tomographic Ultrasound Imaging gilt als besondere Ausführung der 3D-Mammasonografie und kann über den BÄK-Zuschlag analog Nr. 5121 (einmal je Sitzung, medizinische Begründung) abgebildet werden; zusätzlicher Aufwand wird über den Faktor dieser Analogposition geltend gemacht.
Der Einsatz des Femtosekundenlasers oder des Nanolasers bei der Katarakt-Operation ist nur eine Ausführungsvariante der Zielleistung (§ 4 Abs. 2a GOÄ) und berechtigt nicht zum analogen Ansatz der Nr. 5855; der Laser wird über die Nr. 441 abgegolten.
Der Zuschlag für die computergesteuerte Analyse (Nr. 5377) kann neben dem Höchstwert nach Nr. 5369 für CT-Leistungen nach den Nummern 5370 bis 5374 mehrfach berechnet werden, wenn zu mehreren eigenständig berechenbaren CT-Grundleistungen jeweils eigenständige Analysen erfolgen. Mehrere Analysen zur selben Grundleistung rechtfertigen den Zuschlag nur einmal.
Das Gericht hielt die analog nach Nr. 1355 berechnete elektrochirurgische Kapsulotomie mit dem Zepto-System neben der Katarakt-Operation nach Nr. 1375 nicht für beihilfefähig: Wie der Femtosekundenlaser (BGH III ZR 350/20) ist sie nur eine besondere Ausführung der Zielleistung ohne eigene Indikation; anerkannt blieb allein der von der Beihilfestelle gewährte Laserzuschlag nach Nr. 441 (67,49 € je Rechnung). Ebenso wenig beihilfefähig war eine nach dem EBM berechnete „Feldreduktion“, weil die Bestrahlungsplanung bereits mit Nr. 5810 abgegolten ist und die GOÄ nicht durch den EBM ergänzt werden kann; die Klage wurde abgewiesen.
Bei der LASIK ist die Zielleistung die Änderung der Brechkraft durch den Excimer-Laser; sie hat keine eigene Nummer und wird nach § 6 Abs. 2 analog Nr. 5855 berechnet. Die Herstellung des Flaps mit Femtosekundenlaser oder Keratom ist ein unselbständiger Teilschritt, sodass die zusätzlich berechnete Nr. 1345 und die zweite Nr. 5855 analog für den Femtosekundenlaser nicht erstattungsfähig waren. Eine LASIK kurz vor dem 18. Geburtstag hielt das Gericht bei stabiler Refraktion für medizinisch notwendig.
Im Erstattungsstreit mit dem privaten Krankenversicherer hielt das Gericht den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation mangels nachgewiesener eigenständiger Indikation nicht für analog Nr. 5855 berechenbar; eine doppelte Berechnung von Nr. 1375 schied ebenfalls aus. Auch bei der gleichzeitigen Korrektur der Hornhautverkrümmung sah es den Laser nur als besondere Ausführung der Zielleistung Hornhautplastik (Nr. 1345) an, sodass neben der vom Versicherer erstatteten Nr. 1345 analog und dem Laserzuschlag Nr. 441 keine weitere Vergütung zustand.
Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Operation des Grauen Stars wird mit Nr. 1375 vergütet; eine zusätzliche Analogberechnung nach Nr. 5855 ist nicht möglich. Der Zuschlag nach Nr. 441 für die Laseranwendung bei ambulanten operativen Leistungen erfasst auch den Femtosekundenlaser und ist nicht auf sofort einsetzbare Laser beschränkt.
Der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation ist nach Nr. 1375 zu vergüten, gegebenenfalls zuzüglich des Zuschlags nach Nr. 441. Die zusätzliche Analogberechnung nach den Nummern 5800 und 5855 ist nicht zulässig. Im Fall wurde neben der Katarakt-Operation auch eine Hornhautplastik (Nr. 1345) abgerechnet.
Bei Resektion eines die Dura infiltrierenden Schädelkalottentumors mit plastischer Deckung (u. a. Titan-Mesh) hielt eine Landesärztekammer im Schlichtungsverfahren neben Nr. 2265 auch Nr. 2554 für die Defektdeckung und die Duraresektion analog Nr. 2392a für berechnungsfähig, da beides nicht von der Legende der Nr. 2265 umfasst ist. Die PKV hatte beides zunächst als Teilleistung abgelehnt und erstattete nach der Schlichtung.
Der Video-Kopfimpulstest wird analog Nr. 1413 berechnet (265 Punkte, 2,3-fach 35,53 EUR); bei gleichzeitiger Videonystagmografie nur einmal, der Mehraufwand geht über den Faktor. Ein klinischer Kopfimpulstest ohne Gerät ist Nr. 826, die aber neben Nr. 800 oder 1412 nicht berechenbar ist.
Bei einer Leberteilresektion nach Nr. 3185 gehört das Verschließen der kreuzenden Gefäße und Gallengänge an der Resektionsfläche zu den methodisch notwendigen Einzelschritten. Nr. 3187 (Operation an den Gallengängen) ist daneben nach § 4 Abs. 2a nicht berechnungsfähig; im Streitfall ging es um 3,5-fach = 663,02 Euro.
Vestibulär evozierte myogene Potenziale (cVEMP und/oder oVEMP, auch beidseits) werden analog Nr. 1408 berechnet (2,3-fach 119,05 EUR) und nur einmal je Sitzung; Mehraufwand durch Faktor. Eine echte Nr. 1408 für audioelektroenzephalografische Untersuchung ist daneben berechenbar.
Das Morcellement bei laparoskopischer suprazervikaler Hysterektomie ist ein methodisch notwendiger Einzelschritt und nicht analog nach Nr. 1800 berechenbar; der Mehraufwand geht über den Steigerungssatz der Nr. 1161. Werden Nr. 1155, 1161 und 1146 nebeneinander berechnet, ist bei Nr. 1146 die Eröffnungsleistung nach Nr. 3135 abzuziehen, weil 1161 und 1146 beide die Bauchhöhleneröffnung enthalten; ein Abzug über Nr. 700 trifft nicht zu.
Neben der Narbenbruchoperation nach Nr. 3284 (bzw. 3283) kann Nr. 3171 (Beseitigung von Lageanomalien im Magen-Darm-Trakt, 2 500 Punkte) für die Reposition des Bruchsackes nicht berechnet werden; sie ist methodisch notwendiger Einzelschritt (§ 4 Abs. 2a). Erhöhte Schwierigkeit, etwa durch Verwachsungen, wird über den Steigerungssatz der Hauptleistung (§ 5 Abs. 2) berücksichtigt.
Das Gericht sah den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation nach Nr. 1375 als besondere Ausführungsart ohne eigene Indikation an; weder Nr. 5855 analog noch ein zweiter Ansatz der Nr. 1375 waren berechenbar, abgegolten wurde der Laser über den Zuschlag nach Nr. 441 neben Nr. 440 und 445, Mehraufwand über den Steigerungssatz bis 3,5. T-Cuts, die nur einen operationsbedingten Astigmatismus verhindern sollen, hielt es für Teil der Zielleistung und nicht gesondert nach Nr. 1345 (mit Nr. 1250 analog) berechenbar; Einmalmaterial des Lasers (Patienten-Interface) war dagegen als Auslage nach § 10 ersatzfähig.
Für 3D- und 4D-Ultraschall empfiehlt die BÄK (DÄ 15.5.2020, A 1088) einen Zuschlag analog Nr. 5121, einmal je Sitzung mit medizinischer Begründung, zum Beispiel zur farbkodierten Doppler-Echokardiografie. Der erhöhte Aufwand ist damit abgegolten und darf nicht zusätzlich über den Steigerungsfaktor geltend gemacht werden.
Im Erstattungsstreit mit dem privaten Krankenversicherer sah das Gericht die Fettabsaugung als von Nr. 2454 (Extremität) bzw. Nr. 2452 (Fettschürze) erfasst an, unabhängig von der Technik; das zusätzlich berechnete Lösen des Fettgewebes nach Nr. 2076 (auch analog) war nicht erbracht und als Teil dieser Zielleistung nicht berechenbar. Nr. 2454 erkannte es je Bein höchstens zweimal an, weil zwei Eingriffe in Bauch- und Rückenlage nötig waren, Nr. 2452 ebenfalls höchstens zweimal; nach der Minderung um 15 % gemäß § 6a war die Erstattung bereits vollständig geleistet, die Klage wurde abgewiesen.
Laut RLP-Rundschreiben gehört die Entnahme von Semitendinosus- und Gracilissehne zur Kreuzbandoperation nach Nr. 2191; die Nrn. 2083 und 2064 für die Sehnenpräparation sind daneben nicht beihilfefähig. Wurde neben Nr. 2191 auch Nr. 2195 berechnet, ist Nr. 2257 zusätzlich nicht beihilfefähig. Erhöhter Aufwand im Einzelfall kann nur über einen begründeten Steigerungssatz berücksichtigt werden.
Die Synovektomie nach Nr. 2113 ist neben dem Hüft-Totalersatz nach Nr. 2151 nur bei eigenständiger medizinischer Indikation berechenbar, etwa schwere chronische Synovialitis bei rheumatoider Arthritis oder Psoriasis-Arthritis. Die Indikation ist im Operationsbericht zu beschreiben und histopathologisch abzusichern; bei rein degenerativen Befunden (Koxarthrose) gilt die Teilresektion der Kapsel als in Nr. 2151 enthalten.
Eine dermatologische Laserbehandlung gilt als invasive Leistung und ist nach § 4 Abs. 2 nur berechenbar, wenn der Arzt sie selbst erbringt oder die Helferin unter seiner Assistenz bzw. unmittelbaren Aufsicht und Weisung arbeitet. Eine allein von der Arzthelferin ohne diese Aufsicht durchgeführte Behandlung darf nicht berechnet werden.
Nr. 706 (600 Punkte, bei 2,3-fach 80,44 EUR) ist nur für Blutstillung durch Licht- oder Laserkoagulation über ein Endoskop berechenbar, nicht für strombasierte Verfahren oder Blutstillung unter direkter Sicht, etwa mit Analspreizer. Sonst ist die Blutstillung Teil der Hauptleistung (§ 4 Abs. 2a); eine Ausnahme ist die selbstständige Kauterisation nach Nr. 746.
Bei der isolierten Extremitätenperfusion mit Herz-Lungen-Maschine sind der Anschluss nach Nr. 3054 und die Überwachung nach Nr. 3055 (je angefangene Stunde) berechnungsfähig. Die Gefäßfreilegung (Nrn. 2801, 2802) und Flussmessung (Nr. 2805) sind unselbstständige Teilleistungen; die über die Maschine erzeugte milde Hyperthermie ist keine Tiefen-Hyperthermie nach Nr. 5854 und im Faktor der Nr. 3054 zu berücksichtigen.
Die routinemäßige Blutdruckmessung im Krankenhaus ist als Nr. 2 in aller Regel nicht berechenbar: Sie ist pflegerische Leistung im Pflegesatz, neben anderen Gebühren bei derselben Inanspruchnahme ausgeschlossen, und an Aufnahme- und Entlassungstag nur bei persönlicher Erbringung durch den Wahlarzt. Auch Nr. 638 (Pulsschreibung) ersetzt Nr. 2 nicht, weil die Blutdruckmessung nach Riva-Rocci keine grafische Pulskurve liefert.
Der Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte ist in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG abschließend festgelegt; wahlärztliche Leistungen durch Honorarärzte sind ausgeschlossen. Auch die Benennung eines Honorararztes als eigentlicher Wahlarzt in der Wahlleistungsvereinbarung ist nach § 134 BGB nichtig.
Das Gericht hielt den Femtosekundenlaser zwar für eine unselbständige Teilleistung der Katarakt-Operation (Nr. 1375), sprach aber für die nach Nr. 5855 analog (nach Rechnungskorrektur 1,8-fach) berechnete Laserleistung weitere Beihilfe von 459,51 € zu: Die Gegenansicht ist vertretbar, und das Land NRW hatte seine Auffassung erst mit dem am 4. August 2017 veröffentlichten Runderlass und damit nach der Operation im Dezember 2016 bekanntgemacht. Dass die ursprüngliche Rechnung den Hinweis „entsprechend“ und die Bezeichnung der Vergleichsleistung nach § 12 Abs. 4 nicht enthielt, stand nicht entgegen; jedenfalls genügte die im Klageverfahren nachgereichte korrigierte Rechnung.
Das Gericht hielt den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation für medizinisch notwendig, aber für eine unselbständige Teilleistung der Zielleistung nach Nr. 1375 ohne eigene Indikation; eine Analogberechnung nach Nr. 5855 daneben ist unzulässig, und die Gerätekosten sind nach § 4 Abs. 3 mit den Gebühren abgegolten. Beihilfefähig blieb nur der Laserzuschlag nach Nr. 441 (67,49 € je Auge). Weil das Land NRW seine Auffassung vor der Behandlung im Runderlass vom 1. Juli 2017 veröffentlicht hatte, kam es auf eine bloß vertretbare Auslegung nicht an; die Klage wurde abgewiesen.
Der BGH (Urteil vom 19.04.2018, III ZR 255/17) legte eine Wahlleistungsklausel, die auf die zur Liquidation berechtigten Ärzte des Krankenhauses verweist, eng aus: Gemeint sind nur angestellte oder verbeamtete Klinikärzte mit Liquidationsrecht, hier die in der Wahlarztliste genannten Chef- und Oberärzte, nicht dagegen Honorar-, Beleg- oder Konsiliarärzte. In diesem Umfang hielt er die Vereinbarung für wirksam.
Nach der bayerischen Verwaltungsvorschrift deckt Nr. 2191 die Gewinnung des Sehnentransplantats (Semitendinosus- und Gracilissehne) mit ab; die Nrn. 2083 oder 2064 für deren Präparation erkennt die Beihilfe daneben nicht an. Ist neben Nr. 2191 bereits Nr. 2195 angesetzt, wird Nr. 2257 nicht zusätzlich anerkannt. Mehraufwand im Einzelfall lässt sich nur über einen begründeten höheren Steigerungssatz abbilden.
Nach OLG Hamm (26 U 74/17) genügt die bloße Anwesenheit des Wahlarztes (hier als Anästhesist) nicht: Er muss die prägende Kernleistung persönlich erbringen, sonst ist die Wahlleistung nicht wirksam erbracht und Aufwendungen können zurückgefordert werden. Wird die Koloskopie vom Vertreter ohne Verhinderungsfall durchgeführt, fehlt die Einwilligung.
Die beihilferechtlichen Grundsätze zur Auslegung der ärztlichen Gebührenordnung gelten auch im Dienstunfallfürsorgerecht. Ein Gebührenansatz ist angemessen, wenn er einer vertretbaren Auslegung der GOÄ entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig seine abweichende Auslegung mitgeteilt hat, solange weder ein zivilgerichtliches Urteil im Einzelfall noch eine eindeutige höchstrichterliche Rechtsprechung vorliegt. Im Fall betraf der Streit die Nummern 2083, 2064 und 2257 neben 2191 bzw. 2195 bei einer Kreuzband-Operation; der Beamte erhielt die Erstattung in vollem Umfang.
Wahlärztliche Leistungen des Abschnitts E (z. B. Krankengymnastik nach Nr. 507) dürfen auch dann berechnet werden, wenn sie teilweise an nichtärztliches Personal delegiert und vom Arzt beaufsichtigt werden; vollständige Delegation schließt die Berechnung aus. Nach OLG Celle ist zusätzlich die Qualifikation (Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie oder Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin) des Wahlarztes oder seines Vertreters nötig.
Nach einem Beschluss des Zentralen Konsultationsausschusses ist Nr. 2565 bzw. 2566 je Sitzung nur einmal berechenbar, auch bei beidseitigem Eingriff und bei bis zu drei benachbarten Segmenten; ab dem vierten Segment darf die Nummer ein zweites Mal angesetzt werden. (Hemi-)Laminektomie, Fensterung, Prolapsabtragung, Bandscheibenausräumung und Nervenwurzellösung sind darin enthalten und nicht zusätzlich berechenbar.
Ein Behandlungsfall umfasst einen Monat ab der jeweils ersten Inanspruchnahme; der nächste beginnt erst mit der ersten Inanspruchnahme nach Ablauf dieses Monats, nicht automatisch am Folgetag. Im Beispiel (20.9., 18.10., 10.11., 23.11.) begann der zweite Fall am 10.11., sodass Nr. 1 und 5 am 23.11. nicht erneut neben Leistungen aus C bis O berechenbar waren. Auch eine Behandlung allein durch Helferinnen unter Aufsicht nach § 4 Abs. 2 gilt als Inanspruchnahme und kann einen neuen Behandlungsfall eröffnen.
Hochfrequenztherapie wird je Sitzung als Nr. 548 (eine Körperregion) beziehungsweise Nr. 549 (mehrere Regionen) berechnet, die Iontophorese als Nr. 552, das hydroelektrische Vollbad (Stanger-Bad) als Nr. 554. Als wahlärztliche Leistungen sind Leistungen des Abschnitts E, die nicht persönlich erbracht werden, nach § 4 Abs. 2 Satz 4 nur dann eigene Leistungen, wenn Wahlarzt oder Vertreter die Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie oder die Gebietsbezeichnung Physikalische und Rehabilitative Medizin besitzen und nach fachlicher Weisung beaufsichtigen.
Der Beitrag referiert zwei Kommentare: Nach dem einen schließt eine Teilleistungsüberschneidung Nr. 800 neben Nr. 8 und Nr. 26 aus, nach dem anderen ist Nr. 800 (ebenso etwa Nr. 34) neben der Gesundheitsuntersuchung Nr. 29 berechenbar, wenn sich ein Krankheitsverdacht ergibt oder der Besuch wegen Beschwerden erfolgt. Die Notwendigkeit der Nr. 800 neben Nr. 29 sollte dokumentiert und auf der Rechnung über eine Verdachts- oder Dauerdiagnose erkennbar sein.
Die Einlage eines Verweilkatheters (Nr. 1732) schließt die einfache Katheterisierung nach Nr. 1728/1730 ein; Spülung oder Instillation (Nr. 1733) daneben nicht. Die Entfernung ist analog Nr. 2007 berechenbar, aber nicht als pflegerische Maßnahme; beim Wechsel wird nur Nr. 1732 angesetzt, ohne 2007 für das Entfernen; bei Operationen an Blase, Harnröhre, Prostata, Ureter, Niere und in der Gynäkologie ist die Katheteranlage unselbstständige Teilleistung.
Das OLG Celle (15.06.2015, 1 U 97/14 und 1 U 98/14) verlangte von der Wahlärztin einer psychosomatischen Klinik, der Behandlung ein persönliches Gepräge zu geben: Konzept entwickeln und überwachen, selbst therapieren (hier etwa wöchentlich Einzelpsychotherapie) und das Team steuern. Psychotherapien (Nrn. 861, 862, 871) und Besprechungen (Nr. 865) durfte sie delegieren; Visiten (Nr. 45) anderer Ärzte, Großmassagen (Nr. 521) ohne die erforderliche Qualifikation und Leistungen während ihres Urlaubs waren nicht als Wahlleistung berechenbar. Drei benannte ständige Vertreter mit getrennten Zuständigkeiten hielt das Gericht für zulässig.
Ob neben der Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus ein eigener Behandlungsvertrag mit dem Wahlarzt entsteht, ist eine Frage der Vertragsgestaltung im Einzelfall. Übt das Krankenhaus das Liquidationsrecht selbst aus, richtet sich ein Bereicherungsanspruch wegen überhöhter Rechnung grundsätzlich gegen den Krankenhausträger.
Während einer Zytostatika-Dauertropfinfusion (Nr. 275, 276) ist die Einbringung von Arzneimitteln in den Katheter als Nr. 261 gesondert berechenbar, aber nur für Injektionen; eine Antiemetika-Infusion daneben ist nach den Allgemeinen Bestimmungen C II ausgeschlossen. Die Verweilgebühr Nr. 56 ist für die Infusionszeit nicht ansetzbar, wohl aber für ein anschließendes erforderliches Verweilen von mindestens einer halben Stunde ohne weitere Leistung; im Wahlarztbereich nur bei persönlicher Erbringung durch den Wahlarzt oder Vertreter (§ 4 Abs. 2).
Das Gericht wies die Honorarklage ab und folgte dabei dem abstrakt-typisierenden Maßstab des LG Düsseldorf (22 S 69/07). Die Kopffixierung mit Mayfield-Klemme, analog Nr. 2183 berechnet, sah es als methodisch notwendigen Teil der Hirnoperation an, sodass auch eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 ausschied. Die am Vortag vorbereitete Neuronavigation (Nr. 2562 analog) hielt es unter Berufung auf den BGH (III ZR 147/09) für eine unselbständige besondere Ausführung der Zielleistung, hier Nr. 2528.
Das Gericht verwarf den Gutachtervorschlag, die Einzelpositionen einer arthroskopischen Schulteroperation mit mehreren eigenständigen Befunden durch Nr. 2137 und 2130 zu ersetzen: Nr. 2137 erfasst nur Eingriffe an den Gelenkflächen und ist keine Komplexgebühr. Berechenbar blieben u. a. Nr. 2405 dreimal, Nr. 2064 sechsmal und einmal analog für das Kapselrelease, Nr. 2112, 2091, 2257 zweimal (Akromio- und Tuberkuloplastik) sowie 2121 analog. Nicht berechenbar waren Nr. 2117 analog für die Labrumresektion neben Nr. 2112 am selben Gelenk und Nr. 2182 für die Narkosemobilisation während der Operation; Nr. 2104 analog war wegen synthetischen Materials durch Nr. 2105 zu ersetzen.
Die Entfernung von Narbengewebe beim Wiedereröffnen einer alten Operationsnarbe ist in der Regel nicht gesondert berechenbar, auch nicht analog nach Nr. 2392a. Diese Nummer setzt eine große (etwa ab 3 cm), kontrakte und funktionsbehindernde Narbe voraus – alle drei Merkmale zugleich. Mehraufwand lässt sich nur über den Steigerungssatz (§ 5 Abs. 2) abbilden.
Die Nrn. 3285 und 3286 sind je Seite und Hernienart nur einmal berechenbar, auch wenn eine kombinierte direkte und indirekte Leistenhernie vorliegt. Für große oder Rezidiv-Leistenhernien mit Netz gilt A 3289 analog Nr. 3286 (2 000 Punkte); daneben kann Nr. 3285 für die zweite Bruchform derselben Seite nicht zusätzlich angesetzt werden.
Ein nicht am Krankenhaus angestellter Honorararzt (hier ein niedergelassener Neurochirurg mit Kooperationsvertrag) kann für die Operation eines Wahlleistungspatienten nicht nach GOÄ liquidieren, weil § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG den Kreis der Wahlärzte abschließend festlegt. Abweichende Vereinbarungen mit dem Krankenhaus oder dem Arzt sind nach § 134 BGB nichtig; das gezahlte Honorar war an den Versicherer zurückzuzahlen.
Die BÄK führt ein Urteil des AG Bad Homburg an, nach dem eine diagnostische Arthroskopie nach Nr. 3300 neben der Arthroplastik des Schultergelenks nach Nr. 2137 gesondert berechnungsfähig ist, weil der Ausschluss der Nr. 3300 nur für Operationen nach den Nrn. 2189 ff. gilt.
Neben der Leistenhernienoperation nach Nr. 3285 kann die Funikulolyse nicht zusätzlich analog nach Nr. 1767 berechnet werden; sie ist ein methodisch notwendiger Einzelschritt (§ 4 Abs. 2a). Die Legende der Nr. 3285 ist geschlechtsneutral, eine Unterscheidung zwischen Männern und Frauen sieht die GOÄ nicht vor.
Die neurochirurgischen Zugangsleistungen nach den Nrn. 2516 bis 2518 sind neben der Operation am Schädelinhalt gesondert berechenbar, bei zwei Eingriffen über denselben Zugang einmal, bei getrennten Zugängen je Zugang. Ein später erforderlicher plastischer Verschluss eines Knochendefekts am Hirnschädel wird als selbstständige Leistung nach Nr. 2554 berechnet.
Das Gericht hielt neben dem Kniegelenk-Totalersatz (Nr. 2153) die Nr. 2103 (für das Weichteilbalancing am Knie) und die Synovektomie nach Nr. 2112 für beihilfefähig, weil der OP-Bericht eine eigene Indikation belegte (Achsabweichung bzw. ausgeprägte Synovialitis; eine Histologie war dafür nicht nötig). Die Resektion des Kniegelenks nach Nr. 2124 wertete es dagegen als notwendigen Bestandteil der Prothesenimplantation (§ 4 Abs. 2a), die nicht gesondert berechenbar ist; zugesprochen wurden 234,37 € weitere Beihilfe.
Bei einer Knieoperation erkannte das Gericht neben dem Eingriff die Probeexzision aus der Synovialis zur histologischen Untersuchung (Nr. 2402) als eigenständige Leistung an, ebenso Nr. 2404 für die Entfernung von Narbengeschwülsten und den 3,5-fachen Satz bei Nr. 2404 und 2405 mit der Begründung Verwachsungen bzw. Verklebungen und Mehraufwand. Nicht erstattungsfähig waren Nr. 2154 für einen bloßen Inlaywechsel (Erstattung nur wie Nr. 2119), Nr. 2257 für die Osteophytenabtragung, Nr. 2121 für eine nur auf die Patella beschränkte Denervation, Nr. 2084 an der Patellarsehne und ein Wundverband nach Nr. 200 neben der Operation.
Die Synovektomie des Hüftgelenks (Nr. 2113) ist nach Ansicht des Senats kein methodisch notwendiger Teil des endoprothetischen Hüftersatzes (Nr. 2151) und daneben berechenbar, sofern eine eigene Indikation wie eine ausgeprägte Synovitis besteht. Für die Indikation genügte die vertretbare Einschätzung der Operateurin vor dem Eingriff; ein später milder histologischer Befund stand nicht entgegen. Der Kläger erhielt in der Berufung weitere 61,46 EUR Kassenleistungen.
Die Parotisexstirpation wird nach Nr. 1522 berechnet; darin ist die Präparation des Nervus facialis enthalten. Eine Neurolyse nach Nr. 2583 oder 2584 ist nur bei Ummauerung des Nervs mit eigenständiger Indikation und Dokumentation zusätzlich berechenbar. Eine Neck Dissection bei bösartigem Prozess wird zusätzlich nach Nr. 2716 berechnet, intraoperative Schnellschnitte nach Nr. 2402.
Das OLG Frankfurt (8 U 226/10) sprach einem Chefarzt das Honorar für ambulante Laborleistungen ab, die ein anderer Arzt erbracht hatte: Regelmäßige allgemeine Fallbesprechungen und die sorgfältige Auswahl des Kollegen ersetzen weder eigene Leistung noch Aufsicht nach fachlicher Weisung. Auf die Vertreterklausel konnte er sich nicht berufen, weil keine unvorhergesehene Verhinderung dargelegt war.
Nach Auffassung der BÄK ist es vertretbar, Probeexzisionen während eines anderen Eingriffs, etwa einer Tumoroperation, zusätzlich nach Nr. 2402 abzurechnen, sofern die Hauptleistung die Probeentnahme nicht ausdrücklich in ihrer Legende enthält. Das gilt auch für Randschnitte aus dem Grenzbereich des Operationsgebiets (nicht aus dem Präparat selbst); jede Entnahme sollte dokumentiert werden.
Das Gericht hielt die gesonderte Berechnung der Neuronavigation analog Nr. 2562 neben der Tumorentfernung an Mittellinie oder Schädelbasis nach Nr. 2528 für unzulässig: Die Navigation sei keine selbständige Leistung, sondern eine besondere Ausführungsart der Zielleistung im Sinne von § 4 Abs. 2a, auch wenn sie bei der Bewertung der Nr. 2528 noch nicht bekannt war. Mehraufwand lasse sich nur innerhalb des Gebührenrahmens nach § 5 berücksichtigen; die Kammer folgte dabei der BGH-Entscheidung zur Knie-Navigation (III ZR 147/09) und zog bei den übrigen Positionen die Minderung nach § 6a von 25 % ab.
Wer als privatliquidierender Arzt Leistungen berechnet, die nicht, nicht von ihm oder nicht unter seiner Aufsicht erbracht wurden (hier: eigenverantwortlich tätige Therapeuten ohne Approbation, von einem Speziallabor bezogene und als eigene ausgewiesene Laborleistungen, fingierte Leistungen), täuscht über die nach § 12 Abs. 2 anzugebende Leistung und kann sich wegen Betrugs strafbar machen. Der BGH bestätigte die Verurteilung im Wesentlichen.
Die Tracheotomie nach Nr. 2751 ist bei Kehlkopf- und anderen Halseingriffen mit nur vorübergehendem Tracheostoma gesondert berechenbar; bei Laryngektomie (Nrn. 1545, 1546) mit dauerhaftem Tracheostoma nicht (§ 4 Abs. 2a). Anstelle der Nr. 2751 (554 Punkte) soll nicht die Nr. 2750 (1 110 Punkte) angesetzt werden.
Eine Vereinbarung über einen höheren Steigerungssatz nach § 2 muss vor der Behandlung schriftlich und möglichst je Gebührenposition getroffen werden (Nummer, Bezeichnung, Faktor, Betrag, Hinweis auf mögliche Erstattungslücke); eine Kopplung mit der Aufklärung nach § 18 BMV-Ä in einem Formular gefährdet nach Auffassung der BÄK ihre Wirksamkeit, und Notfall- sowie Leistungen der Abschnitte A, E, M und O sind ausgenommen. Über Fremdleistungen, die Dritte gesondert berechnen, ist nach § 4 Abs. 5 aufzuklären (mündlich genügt, Vermerk empfohlen); reine Privatpraxen sollten GKV-Versicherte auf die Kassenleistung beim Vertragsarzt hinweisen und deren Behandlungswunsch schriftlich festhalten.
Beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks (Nr. 2144) ist die Entfernung freier Gelenk- oder Fremdkörper nach Nr. 2119 nach Ansicht des Senats methodisch notwendiger Teil der Zielleistung und nicht zusätzlich berechenbar. Außerdem schließen die Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L III Nr. 2119 neben der am selben Gelenk abgerechneten Synovektomie nach Nr. 2112 aus. Auf die Berufung der Kasse wurde die Klage vollständig abgewiesen.
Das Einlegen nasaler Schienen oder Splints neben der Septumplastik (Nr. 1447/1448) kann analog Nr. 2700 einmal für beide Nasenseiten berechnet werden; ein Analogansatz der Nr. 2701 wäre nicht gleichwertig. Die Entfernung ist analog Nr. 1430 einmal berechenbar.
Der BGH (Urteil vom 21.01.2010, III ZR 147/09) lehnte es ab, die computergestützte Navigation bei der Knie-TEP (Nr. 2153) zusätzlich analog Nr. 2562 zu berechnen: Sie sei trotz Mehraufwand keine selbstständige Leistung, sondern eine besondere Ausführung der Operation. Die BÄK hält das Ergebnis für unbefriedigend und verweist darauf, dass Instanzgerichte die indizierte Synovektomie neben einer Endoprothese als selbstständig anerkannt haben.
Nr. 4 dient der Abrechnung von Anamnese und Beratung, wenn wegen besonderer Umstände eine Bezugs- oder Begleitperson einbezogen werden muss. Ist die Anamnese über die Bezugsperson der Regelfall (z. B. bei Kindern), ist sie mit den Nrn. 1 bzw. 3 abgegolten; Nr. 4 kommt bei Kindern meist nur bei besonderen Erschwernissen in Frage. Wird Nr. 4 berechnet, sind daneben die Nrn. 1 oder 3 wegen § 4 Abs. 2a GOÄ ausgeschlossen, auch die beratende Unterweisung der Bezugsperson.
Neben Nr. 1447/1448 sind Knochenzerbrechung (analog Nr. 2267) und Nasentamponade (Nr. 1425/1426) nicht berechenbar. Die Tamponadenentfernung kann analog Nr. 1427 und die Entfernung von Schienen/Splints analog Nr. 1430 jeweils nur einmal berechnet werden, auch bei beidseitiger Entfernung.
Der Einsatz einer computerunterstützten Navigationstechnik bei der Knie-Totalendoprothese (Nr. 2153) kann nicht zusätzlich analog nach Nr. 2562 berechnet werden. Die Navigation ist keine selbständige Leistung, sondern besondere Ausführung der Zielleistung.
Das isolierte Hautkrebs-Screening wird mit Nr. 1 (oder bei mindestens 10 Minuten Nr. 3) plus Nr. 7 berechnet; Nr. 27 und 28 enthalten es nur als Teil einer umfassenderen Krebsfrüherkennung. Eine Dermatoskopie ist Nr. 750, die videogestützte Muttermaldokumentation analog Nr. 612, beide nicht nebeneinander (§ 4 Abs. 2a).
Das Gericht hielt bei einer beidseitigen Mammareduktionsplastik die Entnahme, Aufbereitung und Wiederherstellung des Brustwarzenkomplexes (Nrn. 2385, 2392, 2394) neben Nr. 2414 für gesondert berechenbar: Nr. 2414 decke nur die einfache Gewebeentfernung ohne Verlagerung der Mamille ab, die zusätzlichen Schritte ergäben sich aus der Anatomie der Patientin und seien nach dem abstrakt-typisierenden Maßstab keine methodisch notwendigen Teile der Zielleistung. Die Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 2 (hier mit dem 6-fachen Satz für Nr. 2414) sah es trotz eines zusätzlichen erläuternden Hinweises als wirksam an und sprach die Restforderung voll zu.
Entnahme und Präparation von körpereigenem Knorpel oder Knochen für Trommelfell- oder Gehörknöchelchenersatz werden analog Nr. 2253 einmal neben Nr. 1610, 1613, 1614 oder 1623 berechnet. Der Wiederverschluss des Trommelfells durch tympanomeatalen Lappen bei der Otoskleroseoperation (Nr. 1623) ist dagegen nicht selbstständig berechenbar.
Der BGH (Urteil vom 05.06.2008, III ZR 239/07) hielt die Dekortikation der Lunge (Nr. 2975) neben der Lobektomie (Nr. 2997) für berechnungsfähig, weil sie nicht Bestandteil dieser Zielleistung ist. Ob ein Einzelschritt methodisch notwendiger Bestandteil ist, beurteilt das Gericht abstrakt nach Inhalt, Systematik und Bewertung der Gebührenpositionen, nicht nach der Notwendigkeit im Einzelfall; hier sprach die fast gleiche Punktzahl beider Nummern gegen ein Enthaltensein.
Speziallaborleistungen der Abschnitte M III und M IV sind nur eigene Leistungen, wenn der Arzt sie unter Aufsicht und fachlicher Weisung erbringen lässt und bei allen Schritten persönlich anwesend ist, ausgenommen die automatisierte technische Erstellung. Die BÄK hält an ihren Auslegungsbeschlüssen von 1996 und 2000 fest.
Neben der Exstirpation eines Großhirntumors (Nr. 2526) hielt das Gericht das Einspannen des Schädels in die Mayfield-Halterung für eine selbständige, nicht in der Zielleistung enthaltene Leistung, berechenbar aber nur analog nach Nr. 2184; die Entfernung der Dorne war ebenso nur analog nach Nr. 2063 ansetzbar. Auch die osteoklastische Trepanation nach Nr. 2517 durfte als neurochirurgische Eröffnungsleistung neben Nr. 2526 berechnet werden. Die am Operationstag abgerechnete Untersuchung nach Nr. 7 war dagegen Bestandteil der Operation; die Klägerin erhielt 101,84 EUR weitere Kassenleistungen.
Die Proktoskopie (Nr. 705) ist neben der Verödung von Hämorrhoidalknoten (Nr. 764) nicht als Hilfsleistung berechenbar. Eine eigenständige, medizinisch notwendige diagnostische Proktoskopie vor oder nach der Behandlung kann ausnahmsweise in derselben Sitzung angesetzt werden; der Zeitpunkt der Notwendigkeit muss belegbar sein.
Ob eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer Zielleistung ist (§ 4 Abs. 2a), beurteilt der BGH abstrakt nach Inhalt, Zusammenhang und Bewertung der Gebührenpositionen und nicht danach, ob sie im konkreten Fall für die Operation nötig war; Grenze ist der Zweck, Doppelvergütungen zu vermeiden. Danach ist die Dekortikation der Lunge (Nr. 2975) neben der Lobektomie (Nr. 2997) berechenbar, nicht aber Nr. 3126 neben dem intrathorakalen Lymphgefäßeingriff (Nr. 3013) und auch nicht Neurolysen (Nr. 2583) und Gefäßfreilegungen (Nr. 2802), die nur der Schonung bzw. dem Zugang dienten. Ob für die nur einmal berechenbare Eröffnung der Brusthöhle ein Abschlag nach Nr. 2990 vorzunehmen ist, verwies der BGH zurück.
Neben dem endoprothetischen Hüftgelenkersatz nach Nr. 2151 sah das Gericht weder die Kopf-Hals-Resektion nach Nr. 2125 noch die Nr. 2253 (hier für die Präparation des Femurschafts angesetzt) als gesondert berechenbar an: Das alte Gelenk muss für den Einbau ohnehin entfernt und der Schaft für die Prothese vorbereitet werden, beides gehört methodisch zur Zielleistung. Die Klage auf weitere Kassenleistungen blieb ohne Erfolg; Nr. 5295 hatte die Kasse im Verfahren nachträglich anerkannt.
Der Wahlarzt muss seine Leistungen grundsätzlich selbst erbringen. Eine formularmäßige Vertreterklausel ist nur wirksam, wenn sie auf Verhinderungen beschränkt ist, die bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung noch nicht feststehen, und als Vertreter den namentlich benannten ständigen ärztlichen Vertreter (§ 4 Abs. 2 Satz 3, § 5 Abs. 5) vorsieht. Eine individuelle Vertretervereinbarung bedarf der Schriftform und einer frühen Aufklärung über die Verhinderung und die Alternativen (Behandlung durch den diensthabenden Arzt ohne Zuzahlung, gegebenenfalls Verschiebung); fehlt sie, scheitert der Honoraranspruch an Treu und Glauben.
Das Gericht ordnete die Liposuktion bei Lipödem unmittelbar der Nr. 2454 zu, weil diese die Entfernung von Fettgewebe an einer Extremität unabhängig von der Technik erfasst, und ließ sie nur einmal je behandeltem Bein zu, nicht für jeden Einzelschritt. Nr. 2404 war weder unmittelbar noch analog berechenbar; dass Nr. 2454 den Aufwand zu niedrig bewertet, begründet keine Regelungslücke für eine Analogberechnung, und mangels Kennzeichnung als «entsprechend» nach § 12 Abs. 4 wäre eine solche Forderung ohnehin nicht fällig gewesen. Im PKV-Erstattungsprozess blieb die Klage der Patientin daher erfolglos.
Die Kammer legte bei § 4 Abs. 2a einen abstrakt-typisierenden Maßstab an und hielt neben der Hüft-Totalendoprothese (Nr. 2151) die Muskelentspannungsoperation (Nr. 2103), die Synovektomie (Nr. 2113), die Schleimbeutelentfernung (Nr. 2405) und das Abtragen einer Knochenapposition mit eigenständigem Krankheitswert (Nr. 2258) für gesondert berechenbar, weil sie nicht routinemäßig zur Operation gehören. Das Auffüllen von Knochenzysten (Nr. 2255 bzw. 2254) diente dagegen nur dem Einbringen der Prothese und war nicht gesondert berechenbar. Das Auflegen von Eisbeuteln erkannte sie als Kältepackung nach Nr. 530 an, auch wenn es unter Aufsicht des entsprechend qualifizierten Wahlarztes von anderen ausgeführt wurde.
Nach den Beschlüssen des Zentralen Konsultationsausschusses von 2004 kann Nr. 2574 (oder 2575) neben den Nrn. 2565/2566 nur berechnet werden, wenn über den Zugang zum Wurzelkanal hinaus zusätzliche Operationsgebiete im Wirbelkanal präpariert werden müssen, die in der Bildgebung klar außerhalb der operierten Wurzelkanäle liegen; bei Spinalkanalstenose ist Nr. 2574 je Segment ansetzbar, sofern von beiden Seiten operiert wurde. Der BGH (III ZR 117/06 vom 21.12.2006) übernahm diese Auffassung zum Zielleistungsprinzip und zur Nebeneinanderberechnung.
Die Vergütung wird fällig, sobald die Rechnung die formellen Anforderungen des § 12 Abs. 2 bis 4 erfüllt; ob sie materiell richtig ist, spielt dafür keine Rolle, und im Prozess kann das Gericht den Betrag auch nach einer nicht berechneten, aber erörterten Nummer zusprechen (Verzug tritt insoweit erst später ein). Die Durchleuchtung nach Nr. 5295 hielt der BGH neben einer Operation an der Halswirbelsäule für gesondert berechenbar, wenn sie eine diagnostische Frage klären soll; Nr. 2574 mit Nrn. 2282 und 2284 war neben Nr. 2565 berechenbar, weil ein anderes Zielgebiet betroffen war.
Bei einer Hüft-TEP (Nr. 2151) hielt das Gericht als methodisch notwendige Einzelschritte nur standardmäßige Teilschritte für erfasst, nicht jeden im Einzelfall zwingenden Vorschritt. Daneben berechenbar waren Nr. 2258 für die Abtragung eines Osteophyten, Nr. 2148 analog für das tonnenförmige Vertiefen der Sekundärpfanne, die Durchleuchtung nach Nr. 5295, der Abduktionsschienenverband nach Nr. 214 und Nr. 213 (elfmal). Nr. 5035 analog war für dasselbe Skelettteil in einer Sitzung nur einmal ansetzbar; die Klage hatte bis auf diesen Betrag Erfolg.
Die Ausschlussliste des § 10 Abs. 2 ist abschließend: Was dort nicht steht und nicht anderweitig ausgeschlossen ist, darf berechnet werden. Einmalhandschuhe sind unabhängig von Art und Preis nicht berechenbar; anteilige Kosten etwa einer gekürzten Laserfaser sind mit der Gebühr abgegolten (§ 4 Abs. 3). Einmalartikel dürfen nicht resterilisiert werden.
Nach Auffassung der BÄK muss bei Hallux-valgus-Operationen nicht zwingend Nr. 2297 angesetzt werden, weil die dort beschriebene gelenkresezierende Methode kaum noch angewandt wird und es heute rund 50 Verfahren gibt. Der BGH (III ZR 217/05 vom 16.3.2006) bestätigte die BÄK-Abrechnungsempfehlungen von 2002: Die Osteotomie eines kleinen Röhrenknochens nach Nr. 2260 ist kein methodisch notwendiger Einzelschritt der Nr. 2297.
Zuschläge A bis D sind auch für telefonische Beratung zur Unzeit berechenbar (D bei regelmäßiger Samstags-Telefonsprechstunde nur halb). Belegärzte dürfen A bis D berechnen; Krankenhausärzte A nicht, B, C und D nur, wenn der Wahlarzt oder sein ständiger Vertreter (§ 4 Abs. 2 Satz 3) die Leistung erbringt, und D nur vor 8 oder nach 20 Uhr. Bei mehreren Terminen am Tag sind Uhrzeiten auf der Rechnung zu nennen.
Rechtsverbindlich ist nur der GOÄ-Text und höchstrichterliche Rechtsprechung; Beschlüsse und Empfehlungen der BÄK und des Konsultationsausschusses sind nicht verbindlich, aber rechtsrelevant, weil sie der Auslegung der veralteten GOÄ dienen. Manche Nummern sind seit der Verschärfung des Zielleistungsprinzips (§ 4 Abs. 2a) als alleinige Leistung nicht mehr durchführbar.
Eine gelenkerhaltende Hallux-valgus-Korrektur (Korrekturosteotomien nach Scarf und Akin mit Osteosynthese) ist nach Auffassung des BGH nicht die in Nr. 2297 beschriebene, gelenkopfernde Zielleistung. Die drei Osteotomien nach Nr. 2260 sowie die Leistungen nach Nr. 2064 und Nr. 2134 waren daher gesondert berechenbar; ob die Blutleere nach Nr. 2029 eine selbständige Leistung ist, ließ der BGH offen.
Das Gericht legte bei § 4 Abs. 2a einen abstrakt-typisierenden Maßstab an: Nur Schritte, die bei jeder Operation dieser Art standardmäßig nötig sind, gehen in der Zielleistung auf. Danach waren bei der Kreuzbandersatzoperation die Notchplastik (Nr. 2257) und die Knochenverpflanzung in die Bohrkanäle an Femur und Tibia (zweimal Nr. 2255) neben Nr. 2191 und Nr. 2083 gesondert berechenbar, auch wenn sie ohne die Hauptoperation nicht erbracht worden wären. Den 3,5-fachen Satz für beide Leistungen hielt es wegen der in der Rechnung genannten, vom Patienten nicht konkret bestrittenen Erschwernisse für zulässig und sprach die volle Restforderung zu.
Bei der LASIK hielt das Gericht die Excimer-Laserbehandlung analog Nr. 5855 für eine selbständige Leistung neben der Hornhautplastik nach Nr. 1345 (Präparation der Hornhautlamelle mit dem Keratom); sie darf mit dem üblichen Steigerungssatz und nicht nur als Zuschlag zum einfachen Satz berechnet werden, das Zielleistungsprinzip steht nicht entgegen. Die Rückzahlung für Nr. 1341 blieb bestehen, weil sie in der Berufung nicht angegriffen war; die Patientin erhielt nur noch 67,93 EUR statt 1.274,49 EUR zurück.
Die Low-Dose-Rate-Seed-Implantation der Prostata ist in den Nrn. 5840 bis 5846 nicht abgebildet; die originäre Nr. 5846 steht für die High-Dose-Rate-Brachytherapie. Die BÄK stimmte der Veröffentlichung getrennter Positionen für Strahlentherapeuten und Urologen zu, da eine fachgruppenübergreifende Pauschale mit § 4 Abs. 2 nicht vereinbar sei.
Als Auslagen nach § 10 dürfen nur tatsächlich entstandene Kosten für dort genannte Materialien berechnet werden, Pauschalen nicht. Chefärzte, die nach ihrem Vertrag Sachkosten nach Spalte 4 DKG-NT an das Krankenhaus abführen, berechnen nach Auffassung der BÄK die ihnen dadurch tatsächlich entstehenden Kosten. Einmalartikel, die § 10 Abs. 2 nicht ausschließt, sind in der Regel berechenbar; Porto für die Rechnung und Praxiskosten (§ 4 Abs. 3) nicht.
Reagenzien, Lösungen und Schnelltests sind im Labor mit der Gebühr abgegolten und nicht als Auslage berechenbar; Ausnahmen gelten für Arzneimittel bei Funktionstests (M II 7., M III 15.). Versand- und Portokosten sind nur berechenbar, wenn sie dem Arzt entstanden sind, und nicht innerhalb einer Laborgemeinschaft.
Im eigenen Praxislabor erbrachte Untersuchungen rechnet der Arzt nach M I ab, fehlt die Leistung dort, nach M III oder M IV (Beispiel Spermadifferenzierung Nr. 3663). Basislabor aus der eigenen Laborgemeinschaft (z. B. Blutzucker Nr. 3560) gilt als eigene Leistung; Fremdlabor und Speziallabor (M III/M IV) aus der Laborgemeinschaft berechnet dagegen der Laborarzt selbst, eine Mitliquidation ist unzulässig. Versandkosten darf nur berechnen, wem sie tatsächlich entstanden sind, innerhalb einer Laborgemeinschaft gar nicht.
Sind in der Legende mehrere Leistungen mit „und/oder“ verknüpft, ist die Nummer schon bei Erbringung einer davon berechenbar, aber nur einmal, auch wenn alle erbracht werden (z. B. Nr. 1801: Steine, Fremdkörper, Koagulation); höherer Aufwand geht über den Faktor. „Insgesamt“ bedeutet ebenfalls nur einen Ansatz, gleich wie viele Tests erbracht werden (z. B. Nr. 855). Eine Leistung, die laut Legende „(auch) in mehreren Sitzungen“ erbracht werden kann, bleibt einmal berechnungsfähig, auch wenn sie heute in einer Sitzung erfolgt.
Bei den Bindewörtern „und“, „sowie“, „mit“ und „einschließlich“ müssen die verknüpften Bestandteile erbracht sein bzw. sind in der Nummer enthalten; „gegebenenfalls einschließlich“ kennzeichnet dagegen einen fakultativen Teil (z. B. Nr. 681). Bei „oder“ kommt es auf den Zusammenhang an: Nennt die Legende alternative Ausführungsarten oder Zwecke mit demselben Ziel, ist die Nummer nur einmal berechenbar (z. B. Nr. 250, Nr. 670); bei Nr. 2193 (Knie- oder Hüftgelenk) kann sie zweimal angesetzt werden, wenn beide Leistungen erbracht wurden.
Nach § 4 Abs. 2 gelten delegierte Leistungen aus Abschnitt E nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt die Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie oder den Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin hat; für Teile der Lichttherapie hält die BÄK das für sachfremd. Die Neugeborenen-Phototherapie (Nr. 566) gehört zur Weiterbildung der Kinder- und Jugendmedizin, Photochemo-, Balneophototherapie und Photo-Patch-Test (Nr. 565, 567, 569) zur Dermatologie; nach Ansicht der BÄK sollten Chefärzte dieser Fächer sie als eigene Leistungen abrechnen können, wenn sie unter ihrer Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht werden – endgültig klären kann das nur der Verordnungsgeber.
Nach Darstellung der BÄK folgen mehrere Gerichte der Linie des LG Karlsruhe, dass im Einzelfall medizinisch erforderliche Zusatzleistungen nicht mit methodisch notwendigen Einzelschritten gleichzusetzen sind. Das LG Stade (2 S 81/03) sah Nr. 2103 und Nr. 2113 nicht als Teil der Hüft-TEP nach Nr. 2151; das LG Köln (25 S 2/02) trennte bei der Hallux-valgus-Operation die mit Nr. 2297 abgegoltenen Teilschritte von Weichteileingriffen einer gelenkerhaltenden Technik, die sich mit einer Gelenkresektion nicht vereinbaren lassen.
Neben der Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst nach Nr. 2757 hielt der BGH die Ausräumung des Lymphstromgebiets (Nr. 2760), die Neurolysen (Nr. 2583) und die Freilegung von Halsgefäßen (Nr. 2803) nicht für gesondert berechenbar, weil sie Bestandteil der Zielleistung waren (§ 4 Abs. 2a). Den in der Bewertung der Nr. 2757 nicht berücksichtigten Mehraufwand einer systematischen Kompartmentausräumung ließ er aber über eine zweite, analoge Berechnung der Nr. 2757 nach § 6 Abs. 2 ausgleichen; der Arzt muss sich dafür weder auf den Gebührenrahmen des § 5 Abs. 2 noch auf eine Honorarvereinbarung verweisen lassen.
Die Kammer hielt neben der Hüft-Totalendoprothese (Nr. 2151) weder die Kopf-Hals-Resektion (Nr. 2125) noch die Synovektomie der entzündeten Gelenkinnenhaut (Nr. 2113), das Abtragen von Knochenanbauten (Nr. 2258) oder die Weichteil-Kontrakturbehandlung (Nr. 2103) für gesondert berechenbar, weil sie im konkreten Fall nur der Zielleistung dienten. Maßgeblich sei der konkrete Erbringungsfall, nicht ob der Schritt bei jeder TEP anfällt; Mehraufwand durch Besonderheiten des Einzelfalls sei über den Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 zu berücksichtigen.
Eine Wahlleistungsvereinbarung umfasst alle liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses einschließlich veranlasster externer Ärzte (Liquidationskette). Für diese externen Ärzte gilt die Minderung nach § 6a von 15 Prozent (Wahlärzte des Krankenhauses 25 Prozent), nach dem zitierten BGH-Urteil auch dann, wenn ihre Leistung keine Krankenhausressourcen nutzt.
Nr. 2297 beschreibt die gelenkresezierende Hallux-valgus-Operation und schließt die Nrn. 2295 und 2296 ein. Neuere gelenkerhaltende Verfahren und Umstellungsosteotomien lassen sich unter die Legende der Nr. 2297 nicht fassen, weshalb die BÄK hierzu eigene Abrechnungsempfehlungen herausgibt; das LG Köln bestätigte dies.
Speziallabor (M III und M IV) verlangt persönliche Anwesenheit und Überwachung durch den liquidationsberechtigten Arzt; Basislabor (M II) aus der eigenen Laborgemeinschaft gilt als eigene Leistung, aus dem Fremdlabor nicht. Wer Fremdlabor als eigene Leistung berechnet, riskiert Betrugsvorwürfe (LG Regensburg).
Vor Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung muss das Krankenhaus auch über die Entgelte der ärztlichen Wahlleistungen unterrichten (§ 22 Abs. 2 BPflV). Einen Endpreis verlangt der BGH nicht; ausreichend sein dürfte eine kurze Erläuterung der Preisbildung nach der GOÄ (Gebührennummern, Punktzahl und Punktwert, Steigerungssatz, Minderung nach § 6a) mit dem Hinweis auf mögliche erhebliche Mehrkosten und auf die Erstreckung auf alle liquidationsberechtigten Ärzte. Im Fall war die Unterrichtung irreführend (Abrechnung nach GOÄ oder einem nicht erläuterten Institutionstarif), die Vereinbarung daher unwirksam und das Chefarzthonorar im Wesentlichen nicht geschuldet.
Praxiskosten, Raumkosten und die Anwendung von Apparaten und Instrumenten sind mit der Gebühr abgegolten, ambulant wie stationär; nur ausdrücklich geregelte Ausnahmen wie das Radionuklid in der Nuklearmedizin sind zusätzlich berechenbar. Die BÄK warnt vor Auslagenkonstruktionen für Kleinmaterial, die zu einer Ausweitung der Ausschlussliste führen könnten.
Leistungen "je Sitzung" (z. B. Nr. 263 Hyposensibilisierung) sind pro Sitzung einmal berechenbar; nach Auffassung der BÄK ist bei Schnellverfahren (Rush-Therapie) mit mehreren Injektionen am Tag mehrfache Berechnung von Nr. 263 vertretbar, weil jede Injektion eine 30-minütige Nachbeobachtung einschließt.
Physikalisch-medizinische Leistungen sind delegierbar, als wahlärztliche eigene Leistungen aber nur bei fachlicher Weisung im Einzelfall und, seit der Novelle 1996, bei Qualifikation des Wahlarztes (Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie oder Facharzt Physikalische und Rehabilitative Medizin). Die BÄK weist die Zurückweisung solcher Leistungen durch Versicherer mit dem Argument 'durch den Pflegesatz abgedeckt' zurück; Doppelbelastung wird über die Minderungspflicht nach § 6a verhindert (OLG Karlsruhe 21.03.1990, 1 U 367/88).
Die GOÄ begrenzt die Abrechenbarkeit nicht auf das eigene Fachgebiet; ein Frauenarzt rechnet etwa Brustoperationen aus Abschnitt L ab. Fachspezifische Positionen wie Nr. 800 dürfen aber nicht für orientierende Untersuchungen angesetzt werden, die nach Nr. 5 (80 Punkte) oder Nr. 7 (160 Punkte) zu berechnen sind.
Die BÄK hält die Synovektomie nach Nr. 2113 neben der Hüft-TEP nach Nr. 2151 bei gegebener Indikation für berechnungsfähig und sieht sich durch das LG Karlsruhe (28.03.2003, 1 S 106/02) bestätigt, das zwischen medizinisch und methodisch notwendigen Schritten unterscheidet. Eine extensive Auslegung des Zielleistungsprinzips, wie sie PKV und Teile der Kommentarliteratur vertreten, lehnt sie ab.
Der Beitrag kritisiert den veralteten Abschnitt H. Erschwernisse bei der Geburt (Nr. 1022) rechtfertigen keine Ausschöpfung des Gebührenrahmens, weil sie Teil der Legende sind; das Einlegen eines Intrauterinsystems bleibt Nr. 1091, die Zervixdilatation (Nr. 1096) ist daneben nach § 4 Abs. 2a nicht berechenbar.
Die medizinische Trainingstherapie setzt bei jeder Sitzung ärztliche Aufsicht voraus; der Arzt muss in der Einrichtung anwesend sein, bloße Rufbereitschaft genügt nicht. Bei Apparategemeinschaften oder angestellten Ärzten darf nur der abrechnen, der durch eigene Fachkompetenz und Verantwortung an Planung und Durchführung der Therapie mitwirkt (§ 4 Abs. 2).
Zuschläge zur Sonographie wie Doppler und Farbkodierung sind je Sitzung nur einmal berechnungsfähig; die privatärztlichen Pränatalnummern A 1006 bis A 1008 sind an Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen nach den Mutterschafts-Richtlinien gebunden. Die BÄK mahnt eine regelkonforme Abrechnung an.
Das OLG Düsseldorf (8 U 181/00) bestätigte die Analogabrechnung einer Lebertransplantation nach BÄK-Empfehlung statt Nr. 3184, weil auch bei vorhandener Gebührenposition eine ausfüllungsbedürftige Regelungslücke bestehen kann. Neue Methoden verlangen genaue Aufklärung und Dokumentation, die Rechnung muss nach § 12 Abs. 4 nachvollziehbar sein.
Leistungen, die nur als selbstständige Leistung berechnungsfähig sind, dürfen nebeneinander abgerechnet werden, wenn sie eine eigene Indikation haben und kein methodisch notwendiger Schritt der Zielleistung sind, etwa subtotale Synovektomie oder Pfannendachplastik neben Hüft-TEP (Nr. 2151). Die Markraumsperre bei der Hüftendoprothetik erkennt die BÄK nicht als selbstständige Leistung an.
Wahlärztliche Leistungen zählen nur dann als eigene Leistungen des Chefarztes, wenn er sie oder sein vorab benannter ständiger Vertreter persönlich erbringt; für die Grundleistungen wie Visite gilt das ebenso. Ist der Chefarzt vorhersehbar verhindert, muss der Patient vor Vertragsschluss darüber aufgeklärt werden; Vertreterlisten reichen nicht.
Das Zielleistungsprinzip nach § 4 Abs. 2a darf nach Auffassung der BÄK nicht dazu dienen, eine Analogbewertung neuer Methoden zu blockieren. Für die dermatologische photodynamische Therapie empfiehlt sie analog Nr. 566 plus Nr. 5800, bei größeren Hautarealen zusätzlich Zuschläge analog Nr. 5802 bis 5803, und lehnt die Zuordnung der PKV zu Nr. 1366 bzw. Nr. 565 ab.
Die BÄK wehrt sich dagegen, das Zielleistungsprinzip zu benutzen, um Analogbewertungen neuer Methoden auszuschließen, etwa wenn die PKV die PDT mit Verteporfin der Nr. 1366 oder die dermatologische PDT der PUVA nach Nr. 565 zuordnet. Für die dermatologische PDT empfiehlt sie analog Nr. 566 plus Nr. 5800, bei größeren Arealen zusätzlich Zuschläge analog Nrn. 5802 bis 5803.
Das Gericht hielt die Honorarvereinbarung für unwirksam, weil sie weder Nummer und Bezeichnung der Leistungen noch den Gebührenbetrag enthielt (§ 2 Abs. 2). Die Dupuytren-Operation mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose, aber mit Strangresektionen und Z-Plastiken bewertete es nach Nr. 2089 statt nach Nr. 2087 zuzüglich gesondert berechneter Z-Plastiken, wegen des schweren Befunds zum 3,5-fachen Satz; daneben waren Nr. 2064 (Sehnenverlängerung, 3,5-fach), dreimal Nr. 2382 (nur 2,3-fach, da die Schwierigkeit schon in der Legende steckt) und Nr. 5 neben den Visiten Nrn. 45/46 zu einem anderen Zeitpunkt berechenbar. Nicht berechenbar waren die Neurolysen (Nrn. 2583/2584), die Arteriolysen sowie Nrn. 2072, 2381 und 2801 als methodisch notwendige Teilschritte und Nr. 34, weil nur die Gesprächsdauer, nicht aber der Zusammenhang mit Feststellung oder Verschlimmerung der Erkrankung dargelegt war.
Die Gelenkresektion bei endoprothetischem Totalersatz ist unselbstständiger Teil der Zielleistung und nicht gesondert nach Nr. 2125 neben Nr. 2151 berechenbar.
Bei wahlärztlichen Leistungen darf der Gebührenrahmen nicht pauschal voll ausgeschöpft werden; auch bei persönlicher Leistung oder Delegation an den ständigen Vertreter gelten die Begründungsschwellen von 2,3, 1,8 und 1,15 nach § 5 GOÄ.
Ist die Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus nicht wirksam zustande gekommen, etwa weil der Patient vorher nicht ausreichend über die Entgelte unterrichtet wurde, können die wahlärztlichen Leistungen nicht gesondert berechnet werden. Der liquidationsberechtigte Arzt hat dann auch aus einem nur mündlich geschlossenen Arztzusatzvertrag keinen Vergütungsanspruch.
Nach dem Erlass ist nicht eigens berechenbar, was technisch zwingend zur Hauptleistung gehört: das Eröffnen und Verschließen von Körperhöhlen und die operationsbezogene Wundversorgung (die Nrn. 2000 bis 2005 nicht daneben) sowie der OP-Bericht, der kein Bericht nach Nr. 75 ist. Mit den Narkosegebühren (Nrn. 453, 460 bis 463, 469 bis 474) sind auch Infusionen zum Offenhalten des Zugangs, Monitor-EKG (Nr. 650), maschinelle Beatmung (Nrn. 427, 428, 500, 501) und die Routine-Gasanalyse (Nr. 617) abgegolten. Gesondert berechenbar bleiben Infusionen bei Komplikationen (Nrn. 271 bis 273; ab der zweiten mit Erläuterung), Arzneimittelgabe ins liegende System nach Nr. 261, EKG bei drohendem oder eingetretenem Zwischenfall und Nr. 617 bei medizinisch nötiger fortlaufender Messung mehrerer Gase.
Nur selbständige Leistungen (Haupt- bzw. Zielleistungen) sind gesondert berechenbar; Bestandteile oder besondere Ausführungen einer anderen Leistung nicht. Beispiele: Neurolyse nach Nr. 2583 nur als selbständige Leistung, nicht neben Nr. 2565 oder 2566; Nr. 1128 schließt die Nrn. 1125 bis 1127 ein; Wundverbände nach Nr. 200 im Zusammenhang mit einer Operation, Punktion, Infusion oder Injektion sind grundsätzlich Teil dieser Leistung; bei mehreren Narkoseverfahren ist nur das höchstbewertete berechenbar (Nr. 490 nicht neben Nr. 462); Verbände bei Einrenkungen sind in Abschnitt L IV enthalten.
Bei voll-, teil-, vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die Gebühren einschließlich Zuschlägen um 25 % zu mindern, bei Belegärzten und niedergelassenen anderen Ärzten um 15 % (Ausnahme: Zuschlag J im Abschnitt B V). Die Minderung gilt pauschal, auch für Konsiliarärzte in der Einrichtung und auch bei eigenem Personal oder Gerät des Arztes. Ausnahmen kommen nur für Leistungen in Betracht, die außerhalb der Einrichtung erbracht werden und auf die der Patient nach § 4 Abs. 5 GOÄ hingewiesen wurde.
Nr. 4 ist nur berechenbar, wenn die Fremdanamnese oder Unterweisung der Bezugsperson wegen besonderer Umstände über das Normalmaß hinaus schwierig oder aufwendig ist. Bei Kindern ist die Anamnese über die Bezugsperson der Regelfall und mit den Nrn. 1 und 3 abgegolten; Nr. 4 kommt dort meist nur bei besonderen Erschwernissen in Frage, z. B. behinderten Kindern. Nr. 4 ist einmal im Behandlungsfall berechenbar und schließt in derselben Arzt-Patienten-Begegnung die Nrn. 1 und 3 aus.
Nr. 15 ist nur bei kontinuierlicher ambulanter Betreuung eines chronisch Kranken mit regelmäßigen Arzt-Patienten-Begegnungen berechenbar. Sie umfasst Telefonate, Gespräche und Schriftwechsel mit anderen Ärzten, Einrichtungen und Kassen; die eingeleiteten oder koordinierten Maßnahmen müssen therapeutisch oder sozial sein. Sie darf nur einmal im Kalenderjahr angesetzt werden.
Nr. 34 ist nur berechenbar, wenn die im Leistungstext genannten Kriterien erfüllt sind. Als lebensbedrohend gelten etwa bösartige und schwere systemische Erkrankungen oder Erkrankungen mit Risikofaktoren, die das Leben deutlich verkürzen (z. B. HIV, schwere Hypertonie, bevorstehende große Operation); als nachhaltig lebensverändernd z. B. rheumatische Erkrankungen, Diabetes mellitus oder Asthma. Übliche Aufklärungs- und Abschlussgespräche fallen unter die Nrn. 1 und 3.
Die Verweilgebühr nach Nr. 56 ist für die Dauer einer Narkose bei den Narkosegebühren ab Nr. 450 nicht berechenbar. Beim Beistand bei einer Geburt darf sie erst nach zwei Stunden angesetzt werden. Voraussetzung ist, dass der Arzt ständig beim Patienten bleibt und nichts anderes tut; Monitorüberwachung aus einem anderen Raum genügt nicht.
Nr. 61 darf nur ein liquidationsberechtigter Arzt berechnen, der einem anderen liquidationsberechtigten Arzt assistiert. Assistenz durch nachgeordnete, nicht liquidationsberechtigte Ärzte kann wegen § 4 Abs. 3 Satz 2 GOÄ nicht angesetzt werden.
Die Pauschalen nach den Nrn. 435 und 437 setzen intensivmedizinische Überwachung oder Behandlung auf der Intensivstation (oder chirurgischen Wachstation) eines Krankenhauses voraus, beides zugleich. Aufwachräume und die bloße Nutzung der Intensivstation sowie intensivmedizinische Behandlung auf der Normalstation genügen nicht. Liegen die Voraussetzungen vor, besteht kein Wahlrecht zugunsten der Einzelabrechnung; die Pauschalen stehen je angefangene 24 Stunden Aufenthalt einmal zu, unabhängig vom Kalendertag.