Abschnitt C VIII · Nr. 440 bis 449
1.Bei ambulanter Durchführung von Operations- und Anästhesieleistungen in der Praxis niedergelassener Ärzte oder in Krankenhäusern können für die erforderliche Bereitstellung von Operationseinrichtungen und Einrichtungen zur Vor- und Nachsorge (z.B. Kosten für Operations- oder Aufwachräume oder Gebühren bzw. Kosten für wiederverwendbare Operationsmaterialien bzw. -geräte) Zuschläge berechnet werden. Für die Anwendung eines Operationsmikroskops oder eines Lasers im Zusammenhang mit einer ambulanten operativen Leistung können Zuschläge berechnet werden, wenn die Anwendung eines Operationsmikroskops oder eines Lasers in der Leistungsbeschreibung der Gebührennummer für die operative Leistung nicht beinhaltet ist.
2.Die Zuschläge nach den Nummern 440 bis 449 sind nur mit dem einfachen Gebührensatz berechnungsfähig.
3.Die Zuschläge nach den Nummern 440, 441, 442, 443, 444 und 445 sind operativen Leistungen - nach den Nummern 679, 695, 700, 701, 765 in Abschnitt F, - nach den Nummern 1011, 1014, 1041, 1043 bis 1045, 1048, 1052, 1055, 1056, 1060, 1085, 1086, 1089, 1097 bis 1099, 1104, 1111 bis 1113, 1120 bis 1122, 1125, 1126, 1129, 1131, 1135 bis 1137, 1140, 1141, 1145, 1155, 1156, 1159, 1160 in Abschnitt H, - nach den Nummern 1283 bis 1285, 1292, 1299, 1301, 1302, 1304 bis 1306, 1310, 1311, 1321, 1326, 1330 bis 1333, 1341, 1345, 1346, 1348 bis 1361, 1365, 1366, 1367, 1369 bis 1371, 1374, 1375, 1377, 1382, 1384, 1386 in Abschnitt I, - nach den Nummern 1428, 1438, 1441, 1445 bis 1448, 1455, 1457, 1467 bis 1472, 1485, 1486, 1493, 1497, 1513, 1519, 1520, 1527, 1528, 1534, 1535, 1576, 1586, 1588, 1595, 1597, 1598, 1601, 1610 bis 1614, 1622, 1628, 1635 bis 1637 in Abschnitt J, - nach den Nummern 1713, 1738, 1740, 1741, 1753, 1755, 1756, 1760, 1761, 1763 bis 1769, 1782, 1797, 1800, 1802, 1815, 1816, 1827, 1851 in Abschnitt K, - oder nach den Nummern 2010, 2040, 2041, 2042 bis 2045, 2050 bis 2052, 2062, 2064 bis 2067, 2070, 2072 bis 2076, 2080 bis 2084, 2087 bis 2089, 2091, 2092, 2100 bis 2102, 2105, 2106, 2110 bis 2112, 2117 bis 2122, 2130, 2131, 2133 bis 2137, 2140, 2141, 2156 bis 2158, 2170 bis 2172, 2189 bis 2191, 2193, 2210, 2213, 2216, 2219, 2220, 2223 bis 2225, 2230, 2235, 2250, 2253, 2254, 2256, 2257, 2260, 2263, 2268, 2269, 2273, 2279, 2281 bis 2283, 2291, 2293 bis 2297, 2325, 2339, 2340, 2344, 2345, 2347 bis 2350, 2354 bis 2356, 2380 bis 2386, 2390, 2392 bis 2394, 2396, 2397, 2402, 2404, 2405, 2407, 2408, 2410 bis 2412, 2414 bis 2421, 2427, 2430 bis 2432, 2440 bis 2442, 2454, 2540, 2541, 2570, 2580, 2581, 2583, 2584, 2586 bis 2589, 2597, 2598, 2620, 2621, 2625, 2627, 2640, 2642, 2650, 2651, 2655 bis 2658, 2660, 2670, 2671, 2675 bis 2677, 2682, 2687, 2688, 2690, 2692 bis 2695, 2698, 2699, 2701, 2705, 2706, 2710, 2711, 2730, 2732, 2751 bis 2754, 2800, 2801, 2803, 2809, 2823, 2881 bis 2883, 2887, 2890, 2891, 2895 bis 2897, 2950 bis 2952, 2970, 2990 bis 2993, 3095 bis 3097, 3120, 3156, 3173, 3200, 3208, 3219 bis 3224, 3237, 3240, 3241, 3283 bis 3286, 3300 in Abschnitt L zuzuordnen. Die Zuschläge nach den Nummern 446 und 447 sind anästhesiologischen Leistungen des Abschnitts D zuzuordnen. Die Zuschläge nach den Nummern 448 und 449 dürfen nur im Zusammenhang mit einer an einen Zuschlag nach den Nummern 442 bis 445 gebundenen ambulanten Operation und mit einer an einen Zuschlag nach den Nummern 446 bis 447 gebundenen Anästhesie bzw. Narkose berechnet werden. Die Zuschläge sind in der Rechnung unmittelbar im Anschluß an die zugeordnete operative bzw. anästhesiologische Leistung aufzuführen.
4.Maßgeblich für den Ansatz eines Zuschlags nach den Nummern 442 bis 445 sowie 446 oder 447 ist die erbrachte Operations- bzw. Anästhesieleistung mit der höchsten Punktzahl. Eine Zuordnung des Zuschlags nach den Nummern 442 bis 445 sowie 446 bis 447 zu der Summe der jeweils ambulant erbrachten einzelnen Operations- bzw. Anästhesieleistungen ist nicht möglich.
5.Die Leistungen nach den Nummern 448 und 449 sind im Zusammenhang mit derselben Operation nur von einem der an dem Eingriff beteiligten Ärzte und nur entweder neben den Leistungen nach den Nummern 442 bis 445 oder den Leistungen nach den Nummern 446 bis 447 berechnungsfähig. Neben den Leistungen nach Nummer 448 oder 449 darf die Leistung nach Nummer 56 nicht berechnet werden.
6.Die Zuschläge nach den Nummern 442 bis 449 sind nicht berechnungsfähig, wenn der Patient an demselben Tag wegen derselben Erkrankung in stationäre Krankenhausbehandlung aufgenommen wird; das gilt nicht, wenn die stationäre Behandlung wegen unvorhersehbarer Komplikationen während oder nach der ambulanten Operation notwendig und entsprechend begründet wird.
Analogbewertung ist nur für selbstständige Leistungen zulässig, die im Verzeichnis fehlen; Ultraschalluntersuchungen sind nach Nr. 410 und Nr. 420 (höchstens dreimal) plus Zuschlägen Nr. 404 bis 406 zu berechnen, nicht über Analogkonstruktionen mit Nr. 642 oder Nr. 289. Analogleistungen unterliegen dem Gebührenrahmen der Ausgangsnummer und deren Zuschlagsregeln (Nr. 440 bis 449).
Für ambulante Operationen und Anästhesien erlaubt Abschnitt C VIII die Zuschläge nach den Nrn. 440 bis 449. Nach den Arbeitshinweisen dürfen sie nur zum Einfachsatz angesetzt werden und müssen in der Rechnung direkt hinter der Operations- oder Anästhesieleistung stehen, zu der sie gehören.
Nr. 448 und 449 (Beobachtung und Betreuung nach ambulanter Operation, über zwei beziehungsweise vier Stunden) sind nicht nebeneinander berechenbar, nur wenn sowohl Operation als auch Anästhesie zuschlagsberechtigt sind, und im Zusammenhang mit derselben Operation nur von einem beteiligten Arzt, entweder neben den Zuschlägen Nr. 442 bis 445 oder 446 bis 447. Beratung und Untersuchung (Nr. 1 bis 8) sind danach nicht daneben ansetzbar; präoperativ vor der Anästhesie erbrachte Leistungen sind laut Kommentar Brück berechenbar, mit dem Zusatz 'vor Anästhesie'.
Die Überwachung nach ambulanter Operation wird bei mindestens zwei Stunden als Nr. 448, bei mindestens vier Stunden als Nr. 449 berechnet, nur bei zuschlagsberechtigter Operation (Nr. 442 bis 445) und Anästhesie (Nr. 446, 447) und nur von einem der beteiligten Ärzte; Nr. 1 bis 8 und 56 sind daneben nicht ansetzbar, da Untersuchung und Beratung enthalten sind. Bei kürzerer Überwachung ist Nr. 56 nur möglich, wenn der Anästhesist mindestens 30 Minuten ohne weitere Leistung verweilt; sonst sind die Einzelleistungen abzurechnen.
Ambulante Operationen erhalten nur dann einen Zuschlag (Nr. 442 bis 445), wenn sie im abschließenden Katalog C VIII stehen. Die Höhe richtet sich nach der Punktzahl der Operation: 250 bis 499 Nr. 442, 500 bis 799 Nr. 443, 800 bis 1199 Nr. 444, ab 1200 Nr. 445. Unter 250 Punkten (zum Beispiel Nr. 2403 mit 133) gibt es keinen Zuschlag, auch nicht analog oder durch erhöhten Faktor wegen 'ambulanter Operation'. Bei mehreren Operationen einer Sitzung gilt nur die höchstbewertete, die Zuschläge sind nicht nebeneinander und nur mit dem einfachen Satz berechenbar.
Da der Katalog zuschlagfähiger ambulanter Operationen (C VIII) abschließend ist, erhält zum Beispiel der einseitige Ovareingriff Nr. 1145 den Zuschlag Nr. 445, der beidseitige Nr. 1146 aber keinen; ein erhöhter Faktor mit Begründung 'ambulante Operation' ist unzulässig, nur die Bemessungskriterien des § 5 Abs. 2 gelten. Analoge Positionen erben die Zuschlagsfähigkeit der Ursprungsnummer. Die Zuschläge Nr. 440 (Operationsmikroskop) und Nr. 441 (Laser, 100 Prozent des einfachen Satzes, höchstens 67,49 Euro) sind je Behandlungstag einmal berechenbar und nur, wenn Mikroskop oder Laser nicht schon in der Legende der Operation stehen.
Die photodynamische Therapie am Augenhintergrund wird als Bestrahlungsplanung analog Nr. 5800 plus Laserbehandlung inkl. Infusion analog Nr. 1366 abgebildet; bei ambulanter Erbringung sind die Zuschläge nach Nrn. 440, 441, 444 möglich, das Verteporfin als Auslage.
Die Kataraktoperation wird mit Nr. 1374 oder, bei Linsenimplantation, Nr. 1375 berechnet; Zugang, Kapseleröffnung und Wundverschluss sind Teilschritte. Ein behandlungswürdiger Astigmatismus rechtfertigt Nr. 1345 daneben (T-Cut) oder einen höheren Steigerungssatz bei torischer Linse; ambulant sind die Zuschläge 445, 440 und 441 möglich.
Das Gericht sah den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation nach Nr. 1375 als besondere Ausführungsart ohne eigene Indikation an; weder Nr. 5855 analog noch ein zweiter Ansatz der Nr. 1375 waren berechenbar, abgegolten wurde der Laser über den Zuschlag nach Nr. 441 neben Nr. 440 und 445, Mehraufwand über den Steigerungssatz bis 3,5. T-Cuts, die nur einen operationsbedingten Astigmatismus verhindern sollen, hielt es für Teil der Zielleistung und nicht gesondert nach Nr. 1345 (mit Nr. 1250 analog) berechenbar; Einmalmaterial des Lasers (Patienten-Interface) war dagegen als Auslage nach § 10 ersatzfähig.
Die intravitreale Injektion/operative Medikamenteneinbringung wird analog Nr. 1383 berechnet; die Zuschläge nach Nrn. 440 und 445 sind daneben nicht berechenbar.
Nach Auffassung der BÄK darf auch eine reine Laser-Epilation ohne weitere Laserbehandlung analog Nr. 2440, 2885 oder 2886 abgerechnet werden, gestaffelt nach der Größe der behandelten Fläche (kleine, mittlere, große Fläche). Von den Zuschlägen kommen nur Nr. 441 und 444 und nur neben der analog angesetzten Nr. 2440 in Frage, da allein diese im Zuschlagskatalog zu Abschnitt C VIII steht; Nr. 441 scheidet dabei aus, weil der Laser schon zur analogen Leistung gehört.
Die Laserentfernung kleiner (seniler) Hämangiome der Haut wird als dermatologische Lasertherapie analog Nr. 2440 berechnet (unter 7 cm2 Gesamtfläche), nicht nach den originären Nr. 2885/2886, die gefäßchirurgische Eingriffe abbilden. Daneben ist Zuschlag 444 möglich, Zuschlag 441 nicht.
Die intravitreale Injektion (IVI/IVOM) ist nicht im Gebührenverzeichnis enthalten und wird analog Nr. 1383 berechnet; daneben sind die Zuschläge 440 und 445 nach der Ergänzung der BÄK nicht berechenbar.
Bei der analogen Berechnung der intravitrealen Injektion nach Nr. 1383 gilt der volle Gebührenrahmen (1,0 bis 2,3-fach, mit Begründung bis 3,5-fach). Die Zuschläge für OP-Mikroskop (Nr. 440) und ambulante Operation (Nr. 444) sind nicht berechenbar, weil Nr. 1383 nicht im abschließenden Zuschlagskatalog C VIII steht.
Für die optische Kohärenztomographie (OCT) erkennt Sachsen zwei Analogbewertungen an: A 7011 analog Nr. 423 oder A 7017 analog Nr. 424 plus Nr. 406. Die intravitreale Injektion mit Lucentis bei Makuladegeneration ist analog Nr. 1384 (ggf. mit Nrn. 440 und 444) oder analog Nr. 1383 beihilfefähig.
Was mit «ambulanter Visite» gemeint ist, bleibt für den PKV-Verband unklar; geht es um das Aufsuchen des Patienten im Aufwachraum nach ambulanter Operation, sind dafür die Untersuchungs- und Beratungsnummern bzw. die Zuschläge Nr. 448 oder 449 vorgesehen. Eine Analogberechnung nach Nr. 50 (A 0050) scheidet daher aus.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der BÄK-Empfehlung zum Analogansatz der Nr. 1383 nicht zu folgen; die Nr. 1384 analog ist angemessener, weil sie technisch und zeitlich vergleichbar ist und die besonderen Anforderungen abbildet (A 1383). Die BÄK sieht in ihrer Empfehlung die Zuschläge Nr. 440 und 445 als nicht berechenbar an.
Bei einer Analogbewertung entscheiden Art, Kosten und Zeitaufwand, nicht das Behandlungsziel; für den Septumverschluss per Katheter passt eher Abschnitt O I als die offene Herzchirurgie. Die Analogleistung übernimmt alle Rahmenbedingungen der Ausgangsnummer, auch die ambulanten Zuschläge. Neben der dermatologischen Lasertherapie analog Nr. 2440 hält die BÄK den Laserzuschlag Nr. 441 nicht für berechnungsfähig, weil der Laser schon in der Leistungsbeschreibung der Empfehlung steckt.
Die extrakorporale Stoßwellentherapie bei orthopädischen, chirurgischen oder schmerztherapeutischen Indikationen wird (BÄK-Beschluss 2001) analog Nr. 1800 berechnet; der Zuschlag Nr. 445 für ambulante Operationen ist daneben nach Auffassung der BÄK nicht sachgerecht, weil die ESWT keine operative Leistung ist und die besonderen OP-Anforderungen der Präambel C VIII nicht erfüllt. Fakultative Zuschläge dürfen bei Analogleistungen nur angesetzt werden, wenn sie inhaltlich erfüllt sind.
Nach Auffassung der BÄK schließt ihr Beschluss zur dermatologischen Lasertherapie aktinische Keratosen nicht aus; die Laserbehandlung kann daher analog Nr. 2440 berechnet werden (im Anlassfall zusammen mit Zuschlag Nr. 444). Weil eine aktinische Keratose fließend in ein Plattenepithelkarzinom übergehen kann, ist in Zweifelsfällen zuvor eine histopathologische Klärung nötig.
Für die Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser gibt es keine BÄK-Empfehlung; Gerichte (AG Reutlingen 2015, VG Düsseldorf 2015) hielten einen zusätzlichen Ansatz analog Nr. 5855 neben Nr. 1375 samt Sachkosten für zutreffend. Dabei gelten die Beschränkungen des Abschnitts O: Gebührenrahmen 1,0 bis 1,8-fach, mit Begründung bis 2,5-fach, keine Abdingung darüber.
Der plastische Verschluss einer persistierenden Kieferhöhlenfistel wird nach Nr. 1628 berechnet, bei ambulanter Durchführung mit Zuschlag Nr. 443; der Verschluss einer durch Zahnextraktion eröffneten Kieferhöhle fällt dagegen unter die GOZ (Nr. 3090, ggf. 0500). Maßgeblich ist, was tatsächlich vorlag und erbracht wurde.
Die Liposuktion an einer Extremität wird nach Nr. 2454 (924 Punkte) berechnet, je operierter Extremität einmal; bei ambulanter Durchführung kommt der Zuschlag Nr. 444 hinzu. An anderen Körperregionen (Bauch, Rücken) wird je Region einmal Nr. 2454 analog angesetzt; erhöhter Aufwand geht über den Steigerungssatz (§ 5 Abs. 2).
Ambulante OP-Zuschläge werden bei einer Analogleistung nicht automatisch übernommen, sondern nur, wenn der Eingriff der analog herangezogenen Operationsleistung gleichwertig ist. Beispiel dermatologische Laserbehandlung analog Nr. 2440: Zuschlag Nr. 444 bei operationsähnlichen Eingriffen wie Warzenentfernung, nicht bei Epilation oder Entfernung von Besenreisern.
Eine extrakorporale Stoßwellentherapie bei orthopädischen, chirurgischen oder schmerztherapeutischen Indikationen wird je Sitzung analog nach Nr. 1800 (1 480 Punkte) berechnet, aber nur bei Großgeräten mit Ortung und potenziell hochenergetischem Fokus; die radiale Stoßwellentherapie wird analog nach Nr. 302 (250 Punkte) berechnet. Der Zuschlag Nr. 445 ist daneben nicht ansetzbar. Weil die Kostenerstattung nicht gesichert ist, rät die BÄK zur vorherigen schriftlichen wirtschaftlichen Aufklärung.
Der Einsatz des Femtosekundenlasers oder des Nanolasers bei der Katarakt-Operation ist nur eine Ausführungsvariante der Zielleistung (§ 4 Abs. 2a GOÄ) und berechtigt nicht zum analogen Ansatz der Nr. 5855; der Laser wird über die Nr. 441 abgegolten.
Die Überwachungszuschläge sind nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt C VIII an zuschlagsberechtigte ambulante Operationen und Anästhesien gebunden. Diese bewusste Begrenzung lässt nach Auffassung des PKV-Verbands keine analoge Anwendung der Nr. 449 (A 0449) etwa für die Überwachung nach Herzkatheter zu; verwiesen wird auf zwei Ärzteblatt-Beiträge von 2012.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der BÄK-Bewertung (Nr. 1345 analog für Schritte 1 und 3, Nr. 5855 analog für die Laserung) nicht zuzustimmen, da die Gleichwertigkeit mit der intraoperativen Strahlentherapie nicht dargelegt ist; angemessen ist allein Nr. 1345 analog zuzüglich Laserzuschlag Nr. 441. Für den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation (Nr. 1375) besteht keine Regelungslücke.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der BÄK zuzustimmen, die für die ESWT bei orthopädischen oder chirurgischen Indikationen den analogen Ansatz der Nr. 1800 (A 1800) für angemessen hält und den OP-Zuschlag Nr. 445 daneben ausschließt, weil die ESWT dort keine operative Leistung ist.
Endoluminale Varizenverfahren (Laser, Radiowelle, Kleber) sind laut PKV-Verband originär mit Nr. 2882 abzurechnen; bei Laser oder Radiowelle kommt der Zuschlag Nr. 441 hinzu, eine Analogie nach A 2883 entfällt.