Abschnitt F · Nr. 600 bis 793
Mehrere Probeexzisionen bei einer Endoskopie sind mit der Endoskopienummer (z. B. Nr. 687 Koloskopie) abgegolten und nicht zusätzlich nach Nr. 2401 berechenbar; höherer Zeitaufwand kann über den Steigerungsfaktor berücksichtigt werden. Polypenabtragung bzw. Schlingenbiopsie mit Hochfrequenzschlinge sind getrennt berechenbar: Nr. 695 neben 682 bis 685 und 687 bis 689, Nr. 696 neben Nr. 690.
Wird die Endosonographie wie üblich während einer Magen- oder Speiseröhrenspiegelung durchgeführt, ist das Einführen des Schallkopfes nach Auffassung des PKV-Verbands schon mit der Endoskopie (Nr. 676 bis 692) bezahlt. Für den Ultraschall selbst kommen Nr. 410 und gegebenenfalls Nr. 420 hinzu; ein Analogansatz nach Nr. 683 (A 0683) entfällt.
Wird die Endosonographie wie üblich während einer Duodeno- oder Jejunoskopie durchgeführt, ist das Einführen des Schallkopfes nach Auffassung des PKV-Verbands schon mit der Endoskopie (Nr. 676 bis 692) bezahlt. Für den Ultraschall selbst kommen Nr. 410 und gegebenenfalls Nr. 420 hinzu; ein Analogansatz nach Nr. 685 (A 0685) entfällt.
Die Chromoendoskopie ist nach Auffassung des PKV-Verbands nur eine besondere Ausführungsart der Endoskopie (Nr. 676 bis 692); ein zusätzlicher Ansatz analog nach Nr. 1789 (A 1789) ist nicht sachgerecht. Mehr Zeitbedarf lässt sich allenfalls über den Steigerungsfaktor abbilden.
Chromoendoskopie ist laut PKV-Verband nur eine besondere Ausführung der Endoskopie nach Nr. 676 bis 692; Nr. 4816 analog daneben ist nicht sachgerecht, höherer Zeitaufwand ist über den Steigerungsfaktor abzubilden (A 4816).
Für Narrow Band Imaging, Blue Light Imaging und ähnliche Verfahren wird ein Zuschlag je Sitzung analog Nr. 634 empfohlen. Der Videoendoskopie-Zuschlag analog Nr. 5298 (25 Prozent des Einfachsatzes der Basisleistung) gilt auch für Endoskopien außerhalb der Gastroenterologie, etwa Urologie und HNO, bei Videochip-Endoskopen.
Sammlung von rund 30 Auslegungsbeschlüssen zur Privatliquidation herzchirurgischer Leistungen (Stand 1999): u. a. Eröffnungsleistung Nr. 2990 ist ab der zweiten Leistung nach Nrn. 3065 bis 3091 abzuziehen; Nr. 3055 nur intraoperativ; postoperative Kontrolle von Herzunterstützungssystemen analog Nr. 792; Freilegung der A. mammaria analog Nr. 2807; Nr. 2808 für eine Vene nur einmal; viele Teilmaßnahmen (Drainagen, Sternumverdrahtung, Anulusentkalkung, routinemäßiges Lösen von Verwachsungen) sind nicht gesondert berechenbar. Erhöhte Steigerungsfaktoren sind nur bei Kernleistungen schlüssig.
Der Videoendoskopie-Zuschlag analog Nr. 5298 beträgt 25 Prozent des Einfachsatzes der jeweiligen Basisleistung, ist je Sitzung einmal ansetzbar und seit 2020 nicht mehr auf gastroenterologische Endoskopien (Nr. 682 bis 689) beschränkt. Voraussetzung ist ein flexibles Videoendoskop mit Videochip, nicht eine aufgesetzte Kamera auf ein Glasfaserendoskop.
Nach Auffassung des PKV-Verbands kann der Analogempfehlung des Gebührenordnungsausschusses der BÄK unter den dort genannten Voraussetzungen zugestimmt werden (Zuschlag analog Nr. 5298 nur bei Videochip statt Glasfaseroptik); Berechnungsgrundlage für die 25 Prozent ist der Einfachsatz der Nr. 682 bis 689, nicht die tatsächlich berechnete Gebühr (A 5298, Basis Nr. 5298).
Grundsätzlich ist nur die vollständig erbrachte Leistung berechnungsfähig; ein Versuch kann ausnahmsweise berechnet werden, wenn lege artis und medizinisch notwendig gehandelt wurde und das Scheitern nicht beim Arzt liegt (verwackeltes Röntgenbild trotz Anleitung ja, Fehlbedienung des Geräts nein). Scheitert eine Untersuchung, wird nach Auffassung der BÄK die tatsächlich erbrachte kleinere Position berechnet (etwa Nr. 680 statt 683, ggf. plus Bougierungsversuch Nr. 781; Nr. 688 oder 689 statt 687), fehlt eine solche, die ursprüngliche Nummer analog nach § 6 Abs. 2. Der Faktor wird je nach Dauer unter oder über dem Mittelwert gewählt, und der Versuch ist auf der Rechnung zu kennzeichnen.
Die kardiorespiratorische Polygraphie („kleines Schlaflabor“) setzt sich aus EKG (analog Nr. 653), Sauerstoffsättigung (Nr. 602), Atemfluss (Nr. 605) und Körperlage (analog Nr. 714) über jeweils mindestens sechs Stunden zusammen, fakultativ Videokontrolle (analog Nr. 5295) und Beatmungskontrolle (analog Nr. 427).
Die Polysomnographie („großes Schlaflabor“) umfasst EEG (Nr. 827), EOG (Nr. 1237), EKG (analog 653), Sauerstoffsättigung (602), Atemfluss (605), EMG (analog 839), Körperlage (analog 714) und Videokontrolle (analog 5295), jeweils über mindestens sechs Stunden; fakultativ Beatmungskontrolle (analog 427) und Maskentraining (analog 518).
Das bei der Echokardiografie eingeblendete EKG ist in Nr. 422 bis 424 enthalten und nicht gesondert berechenbar. Eine eigenständige EKG-Untersuchung (Nr. 650 ff.) neben Nr. 424 ist nur bei medizinischer Notwendigkeit, etwa Stufendiagnostik, und mit vollständiger Ableitung, Dokumentation und Auswertung berechenbar; Nr. 650 bis 653 sind nicht nebeneinander ansetzbar. Zu beachten ist der reduzierte Rahmen der Nr. 650 ff. (Schwellenwert 1,8, Höchstwert 2,5) gegenüber Nr. 424 (2,3 und 3,5).
Für Doppler- und Duplex-Untersuchungen gibt es nur die Nr. 643, 644, 645, 649, 1754 (Doppler), Nr. 405 (Zuschlag cw-Doppler zu 415 oder 424) und Nr. 424 sowie als Duplex-Zuschlag Nr. 401 zu Nr. 410 bis 418. Der Zuschlag Nr. 401 ist neben Nr. 406, 422 bis 424, 644, 645, 649 und 1754 ausgeschlossen. Analogbildungen sind unzulässig, weil die Positionen vorhanden sind; auch BÄK-Empfehlungen können die Ausschlüsse nicht aufheben.
Nr. 650 bis 653 sind nach den ergänzenden Bestimmungen nicht nebeneinander berechenbar; Ausnahme ist eine medizinische Indikation, etwa Verlaufskontrollen bei Infarktgeschehen, bei der Nr. 650 oder 651 auch mehrfach am Tag ansetzbar ist (§ 1 Abs. 2). Nr. 651 neben Nr. 652 ist unzulässig, wenn das Ruhe-EKG nur die Ausgangslage vor der Ergometrie dokumentiert; bei auffälligem Ruhe-EKG und anschließender Stufendiagnostik kann das Belastungs-EKG gesondert berechnet werden. Uhrzeiten und Diagnose in der Rechnung stützen die Plausibilität.
Die venenverschlussplethysmographischen Untersuchungen nach Nr. 641 und 642 sind nicht je Extremität berechenbar. Nr. 642 kann einmal für die Arterien und einmal für die Venen angesetzt werden; für die Doppler-Nr. 644 und die Messung nach Nr. 643 gilt jeweils Entsprechendes.
Hämorrhoiden ersten Grades: Sklerosierung nach Nr. 764; zweiten Grades: Ligatur nach Barron nach Nr. 766 (beide nebeneinander berechenbar); Abtragung von Marisken zusätzlich nach Nr. 765. Resektionen nach Milligan-Morgan oder Ferguson, plastische Rekonstruktion des Analkanals und die Longo-Operation werden nach Nr. 3241 berechnet, Exzision einzelner Knoten nach Nr. 3240. Die Stapler-Sachkosten sind bei ambulanter Operation nach § 10 Abs. 1 berechenbar.
Bei den Bindewörtern „und“, „sowie“, „mit“ und „einschließlich“ müssen die verknüpften Bestandteile erbracht sein bzw. sind in der Nummer enthalten; „gegebenenfalls einschließlich“ kennzeichnet dagegen einen fakultativen Teil (z. B. Nr. 681). Bei „oder“ kommt es auf den Zusammenhang an: Nennt die Legende alternative Ausführungsarten oder Zwecke mit demselben Ziel, ist die Nummer nur einmal berechenbar (z. B. Nr. 250, Nr. 670); bei Nr. 2193 (Knie- oder Hüftgelenk) kann sie zweimal angesetzt werden, wenn beide Leistungen erbracht wurden.
Verknüpfungen wie „und“, „sowie“, „mit“ und „einschließlich“ machen die genannten Bestandteile zur Voraussetzung (z. B. Nrn. 785, 784, 1201, 29); „gegebenenfalls“ oder „auch einschließlich“ kennzeichnen dagegen fakultative Teile, sodass etwa Nr. 680 mit wie ohne Probeexzision berechnet wird. Bei „oder“ kommt es auf den Zusammenhang an: Alternative Ziele oder Durchführungswege ergeben nur einen Ansatz (Nrn. 670, 250), alternative Orte wie Knie oder Hüfte bei Nr. 2193 erlauben den Ansatz je Gelenk.
Für das FTRD-System zur Polypenentfernung sieht der PKV-Verband keine Lücke: Statt Nr. 3226 analog ist originär Nr. 695 neben der Koloskopie (Nr. 688, grundsätzlich auch 687 bis 689) zu berechnen, weil Nr. 695 die Polypentfernung unabhängig von der Methode erfasst (A 3226).
Für die endoskopisch gesteuerte Spülung einzelner Kolonabschnitte zur Allergiediagnostik lehnt die BÄK eine (mehrfache) Analogberechnung der Nr. 678 ab, weil Koloskopie-Nummern existieren: je nach Umfang einmal Nr. 687 oder Nr. 688. Mehr Zeitaufwand bei vielen Segmenten wird über den Steigerungsfaktor abgebildet.
Die Proktoskopie (Nr. 705) ist neben der Verödung von Hämorrhoidalknoten (Nr. 764) nicht als Hilfsleistung berechenbar. Eine eigenständige, medizinisch notwendige diagnostische Proktoskopie vor oder nach der Behandlung kann ausnahmsweise in derselben Sitzung angesetzt werden; der Zeitpunkt der Notwendigkeit muss belegbar sein.
Die telemetrische EKG-Untersuchung nach Nr. 653 (inklusive Auswertung) ist je Untersuchungstag nur einmal berechnungsfähig, auch bei zeitlicher Unterbrechung am selben Tag; sonst würde die Vergütung die der Langzeit-EKG-Nr. 659 (mindestens 18 Stunden, 1,8-fach 41,97 EUR) übersteigen.
Die 3D-Kardiogoniometrie ist nach Auffassung des PKV-Verbands im Kern ein EKG mit besonderer Elektrodenlage und Softwareauswertung. Sie ist deshalb nach Nr. 651 bzw. 652 analog abzurechnen, nicht nach Nr. 677 (A 0677).
Ein Clip, der während einer Endoskopie zur Absicherung des Ergebnisses gesetzt wird, ist nach Auffassung des PKV-Verbands mit der Gebühr des Eingriffs (z. B. Nr. 687 oder 688) bezahlt und nicht zusätzlich analog nach Nr. 706 (A 0706) abrechenbar.
Die Blutgasanalyse wird nach Nr. 3710 berechnet; Nr. 303 und die rechnerische Bikarbonatbestimmung (Nr. 3715) sind daneben nicht ansetzbar. Nr. 602 ist bei bestimmten Indikationen (z. B. Anämie) daneben möglich, Nr. 614 nur bei zeitlich getrennter Messung.
Wird das Hautkrebsscreening mit einer Gesundheitsuntersuchung kombiniert, läuft die Beratung über Nr. 29; der Mehraufwand kann über den Steigerungsfaktor berücksichtigt werden. Zusätzlich sind Nr. 750 (Auflichtmikroskopie) oder, bei videogestützter Untersuchung mit Dokumentation, Nr. 612 analog ansetzbar.
Ein methodisch bedingter Mehraufwand, der zur Leistung gehört (z. B. spezielle Sonde, Lagerung), ist kein besonderer Umstand nach § 5 Abs. 2 und rechtfertigt keinen höheren Faktor. Die BÄK sieht für neuartige, aufwendigere Verfahren wie die videogestützte Muttermalkontrolle stattdessen eine Analogbewertung (Empfehlung: analog Nr. 612 statt Nr. 750).
Die BÄK empfiehlt die videogestützte Untersuchung von Muttermalen mit hochauflösenden digitalen Systemen analog Nr. 612 (nicht für die einfache Auflichtmikroskopie nach Nr. 750); auch bei Untersuchung der ganzen Körperoberfläche ist sie nur einmal ansetzbar, viele Naevi werden über den Faktor berücksichtigt. Für die Videoendoskopie mit CCD-Chip empfiehlt sie einen Zuschlag analog Nr. 5298.
Die Gesundheitsuntersuchung Nr. 29 kann in derselben Sitzung neben der Krebsfrüherkennung Nr. 27 oder 28 berechnet werden, da die Inhalte verschieden sind. Das Hautkrebs-Screening (sonst Nr. 1 oder 3 plus Nr. 7) ist in Nr. 27 bis 29 bereits enthalten; der Mehraufwand lässt sich nur über einen höheren Steigerungssatz berücksichtigen, zusätzlich sind Auflichtmikroskopie (Nr. 750) und videogestützte Dokumentation (Nr. 612 analog) ansetzbar. Zeitliche Abrechnungsgrenzen bestehen in der GOÄ nicht, Kostenträger orientieren sich aber an den G-BA-Intervallen.