Abschnitt I · Nr. 1200 bis 1386
Für eine Reihe von Vorschlägen aus dem sogenannten Freigangschen Katalog neuerer augenärztlicher Leistungen hat der Ausschuss keine Analogbewertung beschlossen: Manche entfallen ersatzlos, andere gelten als Teil einer bestehenden Leistung (etwa der Refraktionsbestimmung, Nr. 5 oder Nr. 1217), wieder andere werden direkt vorhandenen Nummern zugeordnet (z. B. Sehtestgeräte Nr. 1202, Farbsinnprüfung Nr. 1228, Scheitelbrechwertmessung Nr. 1207, Muster-ERG Nr. 1237, Viskokanalostomie Nr. 1382).
Chirurgische Maßnahmen am Aufhängeapparat der Linse werden als A 7026 analog Nr. 1326 berechnet. Neben einer Katarakt-Operation (z. B. Nrn. 1349 bis 1351, 1362, 1374, 1375) in derselben Sitzung ist das nur zulässig, wenn schon präoperativ wegen einer besonderen Erkrankung (z. B. subluxierte Linse bei Marfan- oder Pseudoexfoliationssyndrom) ein Zweiteingriff vorgesehen war.
Diagnostische augenärztliche Leistungen der GOÄ beziehen sich, soweit nicht ausdrücklich je Auge angegeben, auf beide Augen und sind nicht doppelt berechenbar, z. B. Nr. 1242 und 1253, ebenso 1248 und 1249 bei beidseitiger Untersuchung. Therapeutische Leistungen können dagegen je Auge angesetzt werden, wenn beide behandelt wurden und die Legende nichts anderes sagt.
Die Kataraktoperation wird mit Nr. 1374 oder, bei Linsenimplantation, Nr. 1375 berechnet; Zugang, Kapseleröffnung und Wundverschluss sind Teilschritte. Ein behandlungswürdiger Astigmatismus rechtfertigt Nr. 1345 daneben (T-Cut) oder einen höheren Steigerungssatz bei torischer Linse; ambulant sind die Zuschläge 445, 440 und 441 möglich.
Der Ausschuss ordnete mehrere ältere Analogvorschläge (AA-Nummern, u. a. Preferential Looking, Interferenzvisus, Crowding, rechnergestützte Rasterperimetrie, Berechnung zweier Intraokularlinsen) den Analogpositionen A 7001, A 7013 und A 7016 zu bzw. erklärte sie zu deren Bestandteil.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist ein Analogabgriff auf Nr. 1209 wegen des dort ausgeschlossenen Auslagenersatzes nicht sinnvoll; angemessen ist die analoge Berechnung der Nr. 1313, sodass die Auslagen für Testchips gesondert berechnet werden können (A 1234, Basis Nr. 1234).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist das Aufbringen des Medikaments eine nicht gesondert berechenbare Vorbereitung; die UV-Behandlung ist analog nach Nr. 1366 zu vergüten, bei vorheriger Hornhautabschabung zusätzlich Nr. 1339 originär (A 1345, Basis Nr. 1345).
Bei der LASIK hielt das Gericht die Excimer-Laserbehandlung analog Nr. 5855 für eine selbständige Leistung neben der Hornhautplastik nach Nr. 1345 (Präparation der Hornhautlamelle mit dem Keratom); sie darf mit dem üblichen Steigerungssatz und nicht nur als Zuschlag zum einfachen Satz berechnet werden, das Zielleistungsprinzip steht nicht entgegen. Die Rückzahlung für Nr. 1341 blieb bestehen, weil sie in der Berufung nicht angegriffen war; die Patientin erhielt nur noch 67,93 EUR statt 1.274,49 EUR zurück.
Für die optische Kohärenztomographie (OCT) erkennt Sachsen zwei Analogbewertungen an: A 7011 analog Nr. 423 oder A 7017 analog Nr. 424 plus Nr. 406. Die intravitreale Injektion mit Lucentis bei Makuladegeneration ist analog Nr. 1384 (ggf. mit Nrn. 440 und 444) oder analog Nr. 1383 beihilfefähig.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Aberrometrie keine Teilleistung der Operation und kann gesondert abgerechnet werden, und zwar analog nach Nr. 1202, da das Gerät im Wesentlichen ein Refraktometer ist (A 1237, Basis Nr. 1237).
Der PKV-Verband hält eine Analogberechnung nach Nr. 1302 (A 1302) für LipiFlow nach § 6 Abs. 2 GOÄ für unpassend, weil nur ein Gerät aufgesetzt und nicht operiert wird. Er hält stattdessen Nr. 1318 (notfalls analog) je Auge und Sitzung für vertretbar; die Sachkosten sind nach § 10 GOÄ zusätzlich ersetzbar.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der BÄK-Bewertung (Nr. 1345 analog für Schritte 1 und 3, Nr. 5855 analog für die Laserung) nicht zuzustimmen, da die Gleichwertigkeit mit der intraoperativen Strahlentherapie nicht dargelegt ist; angemessen ist allein Nr. 1345 analog zuzüglich Laserzuschlag Nr. 441. Für den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation (Nr. 1375) besteht keine Regelungslücke.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Leistung nicht mit der Hornhauttransplantation vergleichbar, sondern entspricht nach Art und Aufwand der Nr. 1326 (A 1346, Basis Nr. 1346).
Wird bei der Kataraktoperation (Nr. 1375) Cefuroxim in die Vorderkammer gegeben, dient das nach Auffassung des PKV-Verbands der Absicherung des Operationserfolgs; es ist Teil des Eingriffs und nicht zusätzlich analog nach Nr. 1356 (A 1356) abrechenbar.
Der PKV-Verband hält eine Analogberechnung nach Nr. 1360 (A 1360) für LipiFlow nach § 6 Abs. 2 GOÄ für unpassend, weil nur ein Gerät aufgesetzt und nicht operiert wird. Er hält stattdessen Nr. 1318 (notfalls analog) je Auge und Sitzung für vertretbar; die Sachkosten sind nach § 10 GOÄ zusätzlich ersetzbar.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der BÄK-Empfehlung zum Analogansatz der Nr. 1383 nicht zu folgen; die Nr. 1384 analog ist angemessener, weil sie technisch und zeitlich vergleichbar ist und die besonderen Anforderungen abbildet (A 1383). Die BÄK sieht in ihrer Empfehlung die Zuschläge Nr. 440 und 445 als nicht berechenbar an.
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht eine Regelungslücke; ein Ansatz der Nr. 1383 ist nach § 6 Abs. 2 GOÄ unangemessen, da die Vitrektomie nicht annähernd vergleichbar ist, angemessen erscheint die Nr. 1365 analog (A 1383, Basis Nr. 1383).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Positionierung der Linse bei der Kataraktoperation unabhängig von der Linsenart Teilleistung der Nr. 1375 (A 7021, Basis Nr. 1353).
Im Erstattungsstreit mit dem privaten Krankenversicherer hielt das Gericht den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation mangels nachgewiesener eigenständiger Indikation nicht für analog Nr. 5855 berechenbar; eine doppelte Berechnung von Nr. 1375 schied ebenfalls aus. Auch bei der gleichzeitigen Korrektur der Hornhautverkrümmung sah es den Laser nur als besondere Ausführung der Zielleistung Hornhautplastik (Nr. 1345) an, sodass neben der vom Versicherer erstatteten Nr. 1345 analog und dem Laserzuschlag Nr. 441 keine weitere Vergütung zustand.
Der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation ist nach Nr. 1375 zu vergüten, gegebenenfalls zuzüglich des Zuschlags nach Nr. 441. Die zusätzliche Analogberechnung nach den Nummern 5800 und 5855 ist nicht zulässig. Im Fall wurde neben der Katarakt-Operation auch eine Hornhautplastik (Nr. 1345) abgerechnet.
Das Gericht sah den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation nach Nr. 1375 als besondere Ausführungsart ohne eigene Indikation an; weder Nr. 5855 analog noch ein zweiter Ansatz der Nr. 1375 waren berechenbar, abgegolten wurde der Laser über den Zuschlag nach Nr. 441 neben Nr. 440 und 445, Mehraufwand über den Steigerungssatz bis 3,5. T-Cuts, die nur einen operationsbedingten Astigmatismus verhindern sollen, hielt es für Teil der Zielleistung und nicht gesondert nach Nr. 1345 (mit Nr. 1250 analog) berechenbar; Einmalmaterial des Lasers (Patienten-Interface) war dagegen als Auslage nach § 10 ersatzfähig.
Das Gericht hielt die analog nach Nr. 1355 berechnete elektrochirurgische Kapsulotomie mit dem Zepto-System neben der Katarakt-Operation nach Nr. 1375 nicht für beihilfefähig: Wie der Femtosekundenlaser (BGH III ZR 350/20) ist sie nur eine besondere Ausführung der Zielleistung ohne eigene Indikation; anerkannt blieb allein der von der Beihilfestelle gewährte Laserzuschlag nach Nr. 441 (67,49 € je Rechnung). Ebenso wenig beihilfefähig war eine nach dem EBM berechnete „Feldreduktion“, weil die Bestrahlungsplanung bereits mit Nr. 5810 abgegolten ist und die GOÄ nicht durch den EBM ergänzt werden kann; die Klage wurde abgewiesen.
Die intravitreale Injektion/operative Medikamenteneinbringung wird analog Nr. 1383 berechnet; die Zuschläge nach Nrn. 440 und 445 sind daneben nicht berechenbar.
Die photodynamische Therapie am Augenhintergrund wird als Bestrahlungsplanung analog Nr. 5800 plus Laserbehandlung inkl. Infusion analog Nr. 1366 abgebildet; bei ambulanter Erbringung sind die Zuschläge nach Nrn. 440, 441, 444 möglich, das Verteporfin als Auslage.
Lasik mit Excimerlaser wird analog Nr. 1345 plus analog Nr. 5855 berechnet, die photorefraktive Keratektomie (PRK) analog Nr. 5855. Überwiegend handelt es sich um eine Leistung auf Verlangen des Patienten.
Die polygraphische Vigilanzmessung am Tag besteht aus EEG (Nr. 827), EOG (Nr. 1237) und EMG (Nr. 838), je einmal pro Untersuchungstag, wenn an einem Tag mindestens viermal im Zwei-Stunden-Abstand über jeweils mindestens 20 Minuten gemessen wird.
Die Polysomnographie („großes Schlaflabor“) umfasst EEG (Nr. 827), EOG (Nr. 1237), EKG (analog 653), Sauerstoffsättigung (602), Atemfluss (605), EMG (analog 839), Körperlage (analog 714) und Videokontrolle (analog 5295), jeweils über mindestens sechs Stunden; fakultativ Beatmungskontrolle (analog 427) und Maskentraining (analog 518).
Die Markierung oder Messung der Achslage einer torischen Intraokularlinse wird analog Nr. 1250 berechnet (am Operationstag je einmal präoperativ für die Markierung und intraoperativ für die Messung). Der Zuschlag für mikrometrische Messungen an Resektionsrändern wird analog Nr. 4815 berechnet, anteilig je nach Zahl der Messungen (bis zu drei).
Die Viskokanaloplastie wird einmalig nach Nr. 1382 berechnet; Mehraufwand über einen höheren Gebührensatz.
Das Zielleistungsprinzip nach § 4 Abs. 2a darf nach Auffassung der BÄK nicht dazu dienen, eine Analogbewertung neuer Methoden zu blockieren. Für die dermatologische photodynamische Therapie empfiehlt sie analog Nr. 566 plus Nr. 5800, bei größeren Hautarealen zusätzlich Zuschläge analog Nr. 5802 bis 5803, und lehnt die Zuordnung der PKV zu Nr. 1366 bzw. Nr. 565 ab.