Abschnitt O · Nr. 5000 bis 5855
Die BÄK-Abrechnungsempfehlungen zur MRT (Kniegelenk als Beispiel, DÄ Heft 46/2005) grenzen die Grundleistungen (Nrn. 5700 bis 5730) von den Zuschlägen (Nrn. 5731 bis 5733) ab und gelten sinngemäß für andere MRT-Leistungen. Pauschale Zurückweisungen von Liquidationen sind abzulehnen; ob die Nrn. 1, 5 und 75 neben MRT-Leistungen berechnet werden dürfen, soll eine eigene, später veröffentlichte Empfehlung klären.
Den CT-Zuschlag Nr. 5377 gibt es nach dieser BÄK-Empfehlung im Regelfall nur einmal für die Leistungen der Nrn. 5370 bis 5375. Wird bei mehreren CT-Untersuchungen (Nrn. 5370 bis 5374), etwa beim Ganzkörper-CT, der Höchstwert Nr. 5369 abgerechnet, darf Nr. 5377 entsprechend mehrfach angesetzt werden.
Komplexe PET-Leistungen: Ganzkörper-Tumordiagnostik Nr. 5431 plus zweimal Nr. 5488 oder 5489; Tumordiagnostik einer Region Nr. 5430 plus 5488 oder 5489; Hirn Nr. 5410 bzw. Myokard Nr. 5424 plus zweimal 5488/5489. Bei Herzuntersuchung in Ruhe und unter Belastung binnen zwei Wochen wird einmal Nr. 5424 empfohlen.
Der Zuschlag Nr. 5377 ist grundsätzlich einmal je CT-Leistung (Nrn. 5370 bis 5375) berechenbar. Wird der Höchstwert Nr. 5369 für mehrere CT-Untersuchungen angesetzt, kann Nr. 5377 so oft berechnet werden, wie Einzeluntersuchungen mit computergesteuerter Analyse im Höchstwert enthalten sind; mehrere Analysen derselben CT-Leistung ergeben nur einen Ansatz.
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht keine Regelungslücke; neben den Grundleistungen Nr. 5369 bis 5375 ist für die Perfusionsmessung die Nr. 5376 originär einschlägig (A 3053, Basis Nr. 3053).
Der Zuschlag für die computergesteuerte Analyse (Nr. 5377) kann neben dem Höchstwert nach Nr. 5369 für CT-Leistungen nach den Nummern 5370 bis 5374 mehrfach berechnet werden, wenn zu mehreren eigenständig berechenbaren CT-Grundleistungen jeweils eigenständige Analysen erfolgen. Mehrere Analysen zur selben Grundleistung rechtfertigen den Zuschlag nur einmal.
Die DVT wird analog nach Nr. 5370 berechnet, die anschließende computergesteuerte Analyse mit 3-D-Rekonstruktion analog nach Nr. 5377. Daraus errechnete Panorama- oder Oberflächendarstellungen (Nrn. 5002, 5004, 5090, 5095) sind daneben nicht gesondert berechenbar; gibt der Arzt auf Wunsch des Patienten eine Daten-CD mit, hält die BÄK eine Aufwandsentschädigung von 5 Euro für angemessen.
Bei Leistungen mit medizinischen Großgeräten wie der Computertomographie (Nrn. 5369 bis 5375) steckt in der Gebühr ein hoher Sachkostenanteil, auf den sich auch der Steigerungssatz erstreckt. Die ärztliche Mehrleistung bei der Auswertung lässt sich deshalb meist innerhalb der Regelspanne abgelten; ein Überschreiten wird regelmäßig als nicht gerechtfertigt angesehen.
Am Beispiel der Kniegelenks-MRT: Die Grundleistung ist Nr. 5729 (zwei Ebenen, zwei Gewichtungen), nur einmal je Sitzung auch bei beiden Knien; mit zwei großen Gelenken derselben Extremität Nr. 5730. Ergänzende Serien (Nr. 5731) nur bei medizinischer Notwendigkeit und einmal; Nr. 5732 und die computergestützte Analyse Nr. 5733 nur bei erfülltem Leistungsinhalt.
Intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit Bildführung wird je Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 berechnet (höchstens 1,8facher Satz, ohne Leistungen aus O IV sowie 5377, 5378, 5733, A 5830 im selben Behandlungsfall); die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung am Körperstamm je drei Fraktionen analog Nr. 5855, höchstens fünfmal in sechs Monaten; die 3-D-Planung dazu analog 1,75 × Nr. 5855 einmal in sechs Monaten.
Bei der tiefen Hirnstimulation sind Stereotaxierahmen und Planungs-CT nach Nr. 5378 und 5377, die Bildfusion nach Nr. 2562, Trepanation mit Elektrodenimplantation nach Nr. 2561 berechenbar; bei beidseitigem Eingriff mit zwei Zugängen 2561 und 2562 je Seite. Die elektrophysiologische Ableitung analog Nr. 828 und die Stimulation analog Nr. 839 sind je Elektrode und Sitzung ansetzbar, ferner Durchleuchtung (5295), Kontroll-CT (5370), Aggregatimplantation analog 3095 und Aggregatwechsel analog 3096.
Nach Empfehlung der BÄK wird die bildgeführte IMRT als Komplexleistung pro Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 abgerechnet, unabhängig von der Zahl der Zielvolumina; Planung und Ausblendungen sind darin enthalten. Im selben Behandlungsfall können dann weder andere Leistungen aus O IV noch die Nrn. 5377, 5378, 5733 oder A 5830 zusätzlich angesetzt werden, und der Steigerungsfaktor darf 1,8 nicht übersteigen.
Werden Beckenübersicht und axiale Hüftaufnahmen angefertigt, ist nur Nr. 5040 berechenbar; die ergänzende Ebene Nr. 5031 und Nr. 5035 sind daneben nicht ansetzbar, der Mehraufwand geht über den Gebührenrahmen. Ist zusätzlich ein Hüftgelenk in zwei weiteren Ebenen medizinisch erforderlich, kann Nr. 5030 neben Nr. 5040 berechnet werden.
Die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung am Körperstamm wird je drei Fraktionen analog nach Nr. 5855 berechnet, höchstens fünfmal (15 Fraktionen) in sechs Monaten, unabhängig von der Zahl der Zielvolumina. Daneben sind die Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830 nicht berechenbar; die 3-D-Planung wird einmal in sechs Monaten mit 1,75 x Nr. 5855 analog angesetzt.
Therapeutische Strahlenleistungen sind je Fraktion berechenbar; bei mehreren Zielvolumina, die nicht in einem Feld bestrahlt werden können, ist z. B. Nr. 5836 mehrfach ansetzbar. Der Bestrahlungsplan (Nrn. 5831 bis 5833) gilt je Bestrahlungsserie und ist unabhängig von der Zahl der Zielvolumina nur einmal berechenbar, mehrfach nur bei wesentlicher Änderung der Behandlung (Technik, Rezidiv, Metastasierung), die in der Rechnung zu begründen ist.
Die Mamma-Tomosynthese wird analog nach Nr. 5290 berechnet; ein originärer Ansatz scheidet wegen der Begrenzung auf fünf Strahlenrichtungen aus. Zusätzlich kann der Zuschlag Nr. 5298 angesetzt werden; eine Mammografie in nur einer Ebene läuft nach Nr. 5265. Die Auffassung des PKV-Verbands, die Tomosynthese sei besondere Ausführung der Nr. 5266, lehnt die BÄK ab.
Die am Kniegelenk dargestellten MRT-Abrechnungsgrundsätze von 2005 gelten sinngemäß auch für andere MRT-Leistungen (Gelenkbegriff, Zusatzleistungen nach Nrn. 5731 bis 5733, Höchstwert). Werden MRT-Untersuchungen ohne medizinischen Grund auf zwei Tage verteilt (etwa HWS und LWS), umgeht das nach Auffassung der BÄK Einmalberechnung und Höchstwert; organisatorische oder abrechnungstaktische Gründe rechtfertigen keine zweifache Nr. 5705, medizinische Gründe sind die Ausnahme.
Zahnärzte ohne ärztliche Approbation können für die örtliche Betäubung im Mund (Infiltrations- oder Leitungsanästhesie) keine der Nrn. 490, 491, 493 und 494 ansetzen; auch MKG-Chirurgen dürfen Nr. 494 nicht allein zur Schmerzausschaltung bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen berechnen. Der Digitalzuschlag Nr. 5298 kommt zu den üblichen Zahnaufnahmen nach den Nrn. 5000, 5002 und 5004 nicht hinzu; Nr. 5000 zählt je Projektion für einen Zahn, ein Implantat oder einen zahnlosen Kieferabschnitt. Leistungen aus dem GOZ-Verzeichnis rechnen auch MKG-Chirurgen nach der GOZ ab, ein Wahlrecht zur GOÄ besteht nicht.
Die IMRT wird analog Nr. 5855 abgerechnet, aber nur mit dem 1,3-fachen Satz, einheitlich unabhängig von Zielvolumina, Ausblendungen, Planungsschritten und eingesetzten Verfahren. Je Sitzung ist die Leistung einmal berechenbar, höchstens 40 Sitzungen in sechs Monaten und nur ab einer Mindestdosis von 1,5 Gy. Daneben sind Leistungen des Kapitels O IV sowie die Nrn. 5377, 5378, 5733 und A5830 im selben Behandlungsfall nicht beihilfefähig.
Neben den zahnärztlichen Röntgenaufnahmen nach Nrn. 5000, 5002 und 5004 ist Nr. 5298 nicht beihilfefähig. Nr. 5000 umfasst je Projektion einen Zahn, ein Implantat oder einen zahnlosen Kieferabschnitt; ihre Abrechnungsbestimmung ist bei der Prüfung zu beachten.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Nr. 5855 analog je drei Fraktionen höchstens fünfmal (15 Fraktionen) in sechs Monaten berechenbar und schließt Nr. 5377, 5378, 5733 und A 5830 im selben Behandlungsfall aus; der Bewertung des BÄK-Gebührenordnungsausschusses von 2011 kann zugestimmt werden (A 5855).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist dies weder eine BÄK-Empfehlung noch ein Konsultationsausschuss-Beschluss; die stereotaktische Formulierung ist nicht nachvollziehbar, da die Brust nicht im klassischen Sinn fixierbar ist, einschlägig sind die originären Nr. 5831 bis 5833 (A 5855, Basis Nr. 5855).
Für CT des Herzens und/oder kontrastmittelgestützte CT-Koronarangiographie empfiehlt die BÄK Nr. 5371, für ergänzende Serien Nr. 5376, für die computergesteuerte Analyse Nr. 5377 sowie Nr. 346 für die Kontrastmittelgabe und Nr. 347 für jede weitere. Wegen der vielen Schnittbilder und der aufwendigen Auswertung hält sie einen Faktor bis zum Höchstsatz für gerechtfertigt.
Bei kombinierten PET/CT-Untersuchungen werden die Gebühren der jeweiligen Leistungen nebeneinander berechnet (z. B. Ganzkörper-PET/CT: Nr. 5369 neben Nr. 5489; Teilkörper: statt 5369 die jeweilige CT-Nummer wie 5371). Der immunologische Stuhltest auf okkultes Blut (iFOBT) wird quantitativ analog Nr. 3735, qualitativ analog Nr. 3736 berechnet.
Photodynamische Therapie von Hautläsionen: Bestrahlung analog Nr. 566 (bis zu zweimal im Behandlungsfall), Behandlungsplan analog Nr. 5800 (einmal), Zuschläge für weitere Felder analog Nrn. 5802 und 5803; bei topischer Anwendung daneben Nrn. 209, 200 und 530; Photosensibilisator als Auslage.
Bei der Prostata-Seed-Implantation rechnet die BÄK Vor- und Nachplanung je einmal analog Nr. 5840 ab (ggf. mit Zuschlag analog Nr. 5841; die CT für den Nachplan zusätzlich), die Seed-Einlage analog Nr. 5846 je drei Hohlnadeln als eine Fraktion, höchstens acht Fraktionen. Für jede Hohlnadel kommt Nr. 319 hinzu, daneben Sonographie, Zystographie und Zystourethroskopie, nicht aber Harnröhrenanästhesie und Blasenkatheter; als geeignet gilt die Methode bei lokal begrenztem Karzinom mit PSA unter 10, Gleason unter 7 und Prostatavolumen unter 60 ml.
Das Zielleistungsprinzip nach § 4 Abs. 2a darf nach Auffassung der BÄK nicht dazu dienen, eine Analogbewertung neuer Methoden zu blockieren. Für die dermatologische photodynamische Therapie empfiehlt sie analog Nr. 566 plus Nr. 5800, bei größeren Hautarealen zusätzlich Zuschläge analog Nr. 5802 bis 5803, und lehnt die Zuordnung der PKV zu Nr. 1366 bzw. Nr. 565 ab.
Die BÄK wehrt sich dagegen, das Zielleistungsprinzip zu benutzen, um Analogbewertungen neuer Methoden auszuschließen, etwa wenn die PKV die PDT mit Verteporfin der Nr. 1366 oder die dermatologische PDT der PUVA nach Nr. 565 zuordnet. Für die dermatologische PDT empfiehlt sie analog Nr. 566 plus Nr. 5800, bei größeren Arealen zusätzlich Zuschläge analog Nrn. 5802 bis 5803.
Für Echokardiografien empfiehlt die BÄK Zuschläge analog Nr. 5140 für Herz-Gewebedoppler (100 Punkte) und analog Nr. 5139 für Speckle-Tracking (180 Punkte), je einmal je Sitzung und nebeneinander ansetzbar; die zusätzliche Berechnung des Speckle-Trackings ist dann medizinisch zu begründen. Ein 3D-Anteil des Speckle-Trackings darf nicht zusätzlich als Nr. 5121 analog berechnet werden, höherer Aufwand ist über den Steigerungsfaktor geltend zu machen.
Die CT-Koronarangiografie wird originär nach Nr. 5371 berechnet, ergänzende Serien nach Nr. 5376 (je Sitzung und Verfahren nur einmal, bis zum Höchstsatz möglich) und die computergesteuerte Analyse mit Nr. 5377 zum Einfachsatz. Die erste Kontrastmitteleinbringung wird mit Nr. 346, jede weitere mit Nr. 347 berechnet.