Abschnitt O IV 3
Die Leistungen nach den Nummer 5834 bis 5837 sind grundsätzlich nur bei einer Mindestdosis von 1,5 Gy im Zielvolumen berechnungsfähig. Muß diese im Einzelfall unterschritten werden, ist für die Berechnung dieser Leistungen eine besondere Begründung erforderlich.
Bei Bestrahlungen von Systemerkrankungen oder metastasierten Tumoren gilt als ein Zielvolumen derjenige Bereich, der in einem Großfeld (z.B. Mantelfeld, umgekehrtes Y-Feld) bestrahlt werden kann.
Die Kosten für die Anwendung individuell geformter Ausblendungen (mit Ausnahme der Kosten für wiederverwendbares Material) und/oder Kompensatoren oder für die Anwendung individuell gefertigter Lagerungs- und/oder Fixationshilfen sind gesondert berechnungsfähig.
1.Eine Bestrahlungsserie umfaßt grundsätzlich sämtliche Bestrahlungsfraktionen bei der Behandlung desselben Krankheitsfalls, auch wenn mehrere Zielvolumina bestrahlt werden.
2.Eine Bestrahlungsfraktion umfaßt alle für die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen, Bestrahlungsfelder und Strahleneintrittsfelder. Die Festlegung der Ausdehnung bzw. der Anzahl der Zielvolumina und Einstellungen muß indikationsgerecht erfolgen.
3.Eine mehrfache Berechnung der Leistungen nach den Nummern 5800, 5810, 5831 bis 5833, 5840 und 5841 bei der Behandlung desselben Krankheitsfalls ist nur zulässig, wenn wesentliche Änderungen der Behandlung durch Umstellung der Technik (z.B. Umstellung von Stehfeld auf Pendeltechnik, Änderung der Energie und Strahlenart) oder wegen fortschreitender Metastasierung, wegen eines Tumorrezidivs oder wegen zusätzlicher Komplikationen notwendig werden. Die Änderungen sind in der Rechnung zu begründen.
4.Bei Berechnung einer Leistung für Bestrahlungsplanung sind in der Rechnung anzugeben: die Diagnose, das/die Zielvolumina, die vorgesehene Bestrahlungsart und -dosis sowie die geplante Anzahl von Bestrahlungsfraktionen.
Therapeutische Strahlenleistungen sind je Fraktion berechenbar; bei mehreren Zielvolumina, die nicht in einem Feld bestrahlt werden können, ist z. B. Nr. 5836 mehrfach ansetzbar. Der Bestrahlungsplan (Nrn. 5831 bis 5833) gilt je Bestrahlungsserie und ist unabhängig von der Zahl der Zielvolumina nur einmal berechenbar, mehrfach nur bei wesentlicher Änderung der Behandlung (Technik, Rezidiv, Metastasierung), die in der Rechnung zu begründen ist.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist dies weder eine BÄK-Empfehlung noch ein Konsultationsausschuss-Beschluss; die stereotaktische Formulierung ist nicht nachvollziehbar, da die Brust nicht im klassischen Sinn fixierbar ist, einschlägig sind die originären Nr. 5831 bis 5833 (A 5855, Basis Nr. 5855).
Auslegung der Allgemeinen Bestimmungen O IV Nr. 3 (Satz 3) zur Hochvoltbestrahlung: Bei Systemerkrankungen oder metastasierten Tumoren zählen Zielvolumina als eines, wenn sie indikationsgerecht in einem Großfeld bestrahlt werden können; sonst ist Nr. 5836 (ggf. 5837) je Zielvolumen und Fraktion ansetzbar. Bei nicht metastasierten Tumoren gilt der Ansatz je Fraktion und Zielvolumen.
Das Gericht hielt die intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit bildgeführter Kontrolle (IMRT/IGRT) für eine selbständige, nicht im Verzeichnis enthaltene Leistung, die keine bloße besondere Ausführung der Nrn. 5836/5837 ist, und ließ ihre Berechnung analog Nr. 5855 zu; die angesetzten Faktoren 1,0 bis 1,3 lagen unter der von der BÄK empfohlenen Obergrenze von 1,8. Das 35-minütige Erstgespräch nach Diagnose des Prostatakarzinoms war nach Nr. 34 zum 2,3-fachen Satz (nicht 3,5-fach) zu berechnen; eine Analogberechnung nach Nr. 860 lehnte es ab.