Abschnitt O I 4
1.Mit den Gebühren sind alle Kosten (auch für Dokumentation und Aufbewahrung der Datenträger) abgegolten.
2.Die Leistungen für Strahlendiagnostik mit Ausnahme der Durchleuchtung(en) (Nummer 5295) sind nur bei Bilddokumentation auf einem Röntgenfilm oder einem anderen Langzeitdatenträger berechnungsfähig.
3.Die Befundmitteilung oder der einfache Befundbericht mit Angaben zu Befund(en) und zur Diagnose ist Bestandteil der Leistungen und nicht gesondert berechnungsfähig.
4.Die Beurteilung von Röntgenaufnahmen (auch Fremdaufnahmen) als selbständige Leistung ist nicht berechnungsfähig.
5.Die nach dem Strahlenschutzgesetz und den auf dessen Grundlage erlassenen Rechtsverordnungen notwendige ärztliche Überprüfung der Indikation und des Untersuchungsumfangs ist auch im Überweisungsfall Bestandteil der Leistungen des Abschnitts O und mit den Gebühren abgegolten.
6.Die Leistungen nach den Nummern 5011, 5021, 5031, 5101, 5106, 5121, 5201, 5267, 5295, 5302, 5305, 5308, 5311, 5318, 5331, 5339, 5376 und 5731 dürfen unabhängig von der Anzahl der Ebenen, Projektionen, Durchleuchtungen bzw. Serien insgesamt jeweils nur einmal berechnet werden.
7.Die Kosten für Kontrastmittel auf Bariumbasis und etwaige Zusatzmittel für die Doppelkontrastuntersuchung sind in den abrechnungsfähigen Leistungen enthalten.
Die Mamma-Tomosynthese wird analog nach Nr. 5290 berechnet; ein originärer Ansatz scheidet wegen der Begrenzung auf fünf Strahlenrichtungen aus. Zusätzlich kann der Zuschlag Nr. 5298 angesetzt werden; eine Mammografie in nur einer Ebene läuft nach Nr. 5265. Die Auffassung des PKV-Verbands, die Tomosynthese sei besondere Ausführung der Nr. 5266, lehnt die BÄK ab.
Das OLG Stuttgart hielt für die Racz-Kathetermethode folgende Ansätze für zutreffend: Nr. 474 für das Legen des Katheters, Nr. 256 je Injektion über den Katheter, A 2281 (analog Nr. 2281, 3,5-fach) für die Methode selbst sowie A 5280 und Nr. 5295 für das Platzieren und Vorschieben der Sonde. Nr. 800 wurde nur zu Beginn und am Ende der Behandlung zugestanden, nicht täglich.
Nr. 5267 (ergänzende Ebenen bei der Mammografie) ist je Grundleistung Nr. 5266 einmal berechenbar, bei Untersuchung beider Brüste mit zweimaliger Nr. 5266 daher höchstens zweimal, nicht nur einmal je Sitzung.
Der PKV-Verband sieht die Tomosynthese als besondere Ausführung der Mammographie nach Nr. 5266; nach § 4 Abs. 2a GOÄ sind keine weiteren Positionen berechenbar, Mehraufwand nur über den Steigerungsfaktor (A 5290).
Der Videoendoskopie-Zuschlag bei flexiblem digitalem Videoendoskop wird je Sitzung analog Nr. 5298 berechnet (25 Prozent des Einfachsatzes der Basisleistung); der Zuschlag für Narrow Band Imaging, Blue Light Imaging, Light Color Imaging u. ä. analog Nr. 634 je Sitzung.
Die kardiorespiratorische Polygraphie („kleines Schlaflabor“) setzt sich aus EKG (analog Nr. 653), Sauerstoffsättigung (Nr. 602), Atemfluss (Nr. 605) und Körperlage (analog Nr. 714) über jeweils mindestens sechs Stunden zusammen, fakultativ Videokontrolle (analog Nr. 5295) und Beatmungskontrolle (analog Nr. 427).
Die Polysomnographie („großes Schlaflabor“) umfasst EEG (Nr. 827), EOG (Nr. 1237), EKG (analog 653), Sauerstoffsättigung (602), Atemfluss (605), EMG (analog 839), Körperlage (analog 714) und Videokontrolle (analog 5295), jeweils über mindestens sechs Stunden; fakultativ Beatmungskontrolle (analog 427) und Maskentraining (analog 518).
Die BÄK empfiehlt die videogestützte Untersuchung von Muttermalen mit hochauflösenden digitalen Systemen analog Nr. 612 (nicht für die einfache Auflichtmikroskopie nach Nr. 750); auch bei Untersuchung der ganzen Körperoberfläche ist sie nur einmal ansetzbar, viele Naevi werden über den Faktor berücksichtigt. Für die Videoendoskopie mit CCD-Chip empfiehlt sie einen Zuschlag analog Nr. 5298.
Der Videoendoskopie-Zuschlag analog Nr. 5298 beträgt 25 Prozent des Einfachsatzes der jeweiligen Basisleistung, ist je Sitzung einmal ansetzbar und seit 2020 nicht mehr auf gastroenterologische Endoskopien (Nr. 682 bis 689) beschränkt. Voraussetzung ist ein flexibles Videoendoskop mit Videochip, nicht eine aufgesetzte Kamera auf ein Glasfaserendoskop.
Für Narrow Band Imaging, Blue Light Imaging und ähnliche Verfahren wird ein Zuschlag je Sitzung analog Nr. 634 empfohlen. Der Videoendoskopie-Zuschlag analog Nr. 5298 (25 Prozent des Einfachsatzes der Basisleistung) gilt auch für Endoskopien außerhalb der Gastroenterologie, etwa Urologie und HNO, bei Videochip-Endoskopen.
Bei der tiefen Hirnstimulation sind Stereotaxierahmen und Planungs-CT nach Nr. 5378 und 5377, die Bildfusion nach Nr. 2562, Trepanation mit Elektrodenimplantation nach Nr. 2561 berechenbar; bei beidseitigem Eingriff mit zwei Zugängen 2561 und 2562 je Seite. Die elektrophysiologische Ableitung analog Nr. 828 und die Stimulation analog Nr. 839 sind je Elektrode und Sitzung ansetzbar, ferner Durchleuchtung (5295), Kontroll-CT (5370), Aggregatimplantation analog 3095 und Aggregatwechsel analog 3096.
Die flexible Endoskopie der oberen Atemwege wird mit Nr. 1418 berechnet; ein zusätzlicher Analogzuschlag für das flexible Laryngoskop ist nicht möglich, weil die Legende starre und flexible Technik umfasst. Daneben sind Nr. 1530 (wenn mehr als nur die Stimmbänder untersucht werden) sowie bei Lokalanästhesie Nr. 483 und 484 ansetzbar, Nr. 1466 nicht; bei digitalem Videoendoskop kommt der Zuschlag analog Nr. 5298, bei Narrow Band Imaging zusätzlich analog Nr. 634 in Betracht.
Zahnärzte ohne ärztliche Approbation können für die örtliche Betäubung im Mund (Infiltrations- oder Leitungsanästhesie) keine der Nrn. 490, 491, 493 und 494 ansetzen; auch MKG-Chirurgen dürfen Nr. 494 nicht allein zur Schmerzausschaltung bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen berechnen. Der Digitalzuschlag Nr. 5298 kommt zu den üblichen Zahnaufnahmen nach den Nrn. 5000, 5002 und 5004 nicht hinzu; Nr. 5000 zählt je Projektion für einen Zahn, ein Implantat oder einen zahnlosen Kieferabschnitt. Leistungen aus dem GOZ-Verzeichnis rechnen auch MKG-Chirurgen nach der GOZ ab, ein Wahlrecht zur GOÄ besteht nicht.
Neben den zahnärztlichen Röntgenaufnahmen nach Nrn. 5000, 5002 und 5004 ist Nr. 5298 nicht beihilfefähig. Nr. 5000 umfasst je Projektion einen Zahn, ein Implantat oder einen zahnlosen Kieferabschnitt; ihre Abrechnungsbestimmung ist bei der Prüfung zu beachten.
Der PKV-Verband folgt der BÄK (DÄ 2002), nach der die Zoomendoskopie schon mit dem Videoendoskopie-Zuschlag A 5298 (einschließlich digitaler Vergrößerung) vergütet ist; wird dieser berechnet, ist für den Zoom nichts weiter ansetzbar (A 5030).
Das Röntgen eines entnommenen Präparats auf Verkalkungen ist laut PKV-Verband nicht in der GOÄ geregelt, da es außerhalb des Körpers stattfindet; Nr. 5265 analog (A 5265) hält er für angemessen.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist Dokumentation keine eigenständig berechenbare Leistung, sondern Bestandteil der Untersuchung, unabhängig von der Dokumentationsform (A 5295, Basis Nr. 5295).
Für die mindestens sechsstündige Videokontrolle im Schlaflabor bestätigt der PKV-Verband den Ansatz, weil er der mit ihm abgestimmten Schlaflabor-Empfehlung (DÄ 2004) entspricht (A 5295).
Nach Auffassung des PKV-Verbands kann der Analogempfehlung des Gebührenordnungsausschusses der BÄK unter den dort genannten Voraussetzungen zugestimmt werden (Zuschlag analog Nr. 5298 nur bei Videochip statt Glasfaseroptik); Berechnungsgrundlage für die 25 Prozent ist der Einfachsatz der Nr. 682 bis 689, nicht die tatsächlich berechnete Gebühr (A 5298, Basis Nr. 5298).
CAD bei der Mammographie ist laut PKV-Verband eine besondere Form der Befundung zu Nr. 5266 und wegen § 4 Abs. 2a GOÄ sowie der Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt O nicht zusätzlich berechenbar (A 5377).
Der PKV-Verband sieht in der Tomosynthese der Brust nur eine Variante der Mammographie nach Nr. 5266; zusätzliche Nummern dafür lässt § 4 Abs. 2a GOÄ nicht zu, Mehraufwand ist allenfalls über einen höheren Faktor abzubilden (A 5378, Basis Nr. 5378).
Die Vergütung wird fällig, sobald die Rechnung die formellen Anforderungen des § 12 Abs. 2 bis 4 erfüllt; ob sie materiell richtig ist, spielt dafür keine Rolle, und im Prozess kann das Gericht den Betrag auch nach einer nicht berechneten, aber erörterten Nummer zusprechen (Verzug tritt insoweit erst später ein). Die Durchleuchtung nach Nr. 5295 hielt der BGH neben einer Operation an der Halswirbelsäule für gesondert berechenbar, wenn sie eine diagnostische Frage klären soll; Nr. 2574 mit Nrn. 2282 und 2284 war neben Nr. 2565 berechenbar, weil ein anderes Zielgebiet betroffen war.
Bei einer Hüft-TEP (Nr. 2151) hielt das Gericht als methodisch notwendige Einzelschritte nur standardmäßige Teilschritte für erfasst, nicht jeden im Einzelfall zwingenden Vorschritt. Daneben berechenbar waren Nr. 2258 für die Abtragung eines Osteophyten, Nr. 2148 analog für das tonnenförmige Vertiefen der Sekundärpfanne, die Durchleuchtung nach Nr. 5295, der Abduktionsschienenverband nach Nr. 214 und Nr. 213 (elfmal). Nr. 5035 analog war für dasselbe Skelettteil in einer Sitzung nur einmal ansetzbar; die Klage hatte bis auf diesen Betrag Erfolg.