Abschnitt O IV 5
1.Eine Bestrahlungsserie umfaßt grundsätzlich sämtliche Bestrahlungsfraktionen bei der Behandlung desselben Krankheitsfalls, auch wenn mehrere Zielvolumina bestrahlt werden.
2.Eine Bestrahlungsfraktion umfaßt alle für die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen, Bestrahlungsfelder und Strahleneintrittsfelder. Die Festlegung der Ausdehnung bzw. der Anzahl der Zielvolumina und Einstellungen muß indikationsgerecht erfolgen.
3.Eine mehrfache Berechnung der Leistungen nach den Nummern 5800, 5810, 5831 bis 5833, 5840 und 5841 bei der Behandlung desselben Krankheitsfalls ist nur zulässig, wenn wesentliche Änderungen der Behandlung durch Umstellung der Technik (z.B. Umstellung von Stehfeld auf Pendeltechnik, Änderung der Energie und Strahlenart) oder wegen fortschreitender Metastasierung, wegen eines Tumorrezidivs oder wegen zusätzlicher Komplikationen notwendig werden. Die Änderungen sind in der Rechnung zu begründen.
4.Bei Berechnung einer Leistung für Bestrahlungsplanung sind in der Rechnung anzugeben: die Diagnose, das/die Zielvolumina, die vorgesehene Bestrahlungsart und -dosis sowie die geplante Anzahl von Bestrahlungsfraktionen.
Intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit Bildführung wird je Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 berechnet (höchstens 1,8facher Satz, ohne Leistungen aus O IV sowie 5377, 5378, 5733, A 5830 im selben Behandlungsfall); die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung am Körperstamm je drei Fraktionen analog Nr. 5855, höchstens fünfmal in sechs Monaten; die 3-D-Planung dazu analog 1,75 × Nr. 5855 einmal in sechs Monaten.
Lasik mit Excimerlaser wird analog Nr. 1345 plus analog Nr. 5855 berechnet, die photorefraktive Keratektomie (PRK) analog Nr. 5855. Überwiegend handelt es sich um eine Leistung auf Verlangen des Patienten.
Nach Auffassung der BÄK ist die MLC-Programmierung (A 5830, analog Nr. 5378) für jedes Feld einer Bestrahlungsserie berechnungsfähig und nicht bloß einmal pro Serie. Für die IMRT gibt es eine gesonderte Analogempfehlung auf Basis der Nr. 5855, die die individuellen Ausblendungen bereits abdeckt, weshalb A 5830 dort nicht hinzukommt.
Für die Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser gibt es keine BÄK-Empfehlung; Gerichte (AG Reutlingen 2015, VG Düsseldorf 2015) hielten einen zusätzlichen Ansatz analog Nr. 5855 neben Nr. 1375 samt Sachkosten für zutreffend. Dabei gelten die Beschränkungen des Abschnitts O: Gebührenrahmen 1,0 bis 1,8-fach, mit Begründung bis 2,5-fach, keine Abdingung darüber.
Bei der isolierten Extremitätenperfusion mit Herz-Lungen-Maschine sind der Anschluss nach Nr. 3054 und die Überwachung nach Nr. 3055 (je angefangene Stunde) berechnungsfähig. Die Gefäßfreilegung (Nrn. 2801, 2802) und Flussmessung (Nr. 2805) sind unselbstständige Teilleistungen; die über die Maschine erzeugte milde Hyperthermie ist keine Tiefen-Hyperthermie nach Nr. 5854 und im Faktor der Nr. 3054 zu berücksichtigen.
Nach Empfehlung der BÄK wird die bildgeführte IMRT als Komplexleistung pro Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 abgerechnet, unabhängig von der Zahl der Zielvolumina; Planung und Ausblendungen sind darin enthalten. Im selben Behandlungsfall können dann weder andere Leistungen aus O IV noch die Nrn. 5377, 5378, 5733 oder A 5830 zusätzlich angesetzt werden, und der Steigerungsfaktor darf 1,8 nicht übersteigen.
Der Konsultationsausschuss bündelte die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mit Linearbeschleuniger einschließlich Planung in analogen Positionen A 5860 (benigne Tumoren) und A 5861 (maligne Tumoren/Metastasen), analog Nr. 5855. Die Multileaf-Kollimator-Programmierung wird als A 5830 analog Nr. 5378 je Feld und Zielvolumen einmal bei der Planung berechnet. Bei der Karotischirurgie entfällt der Abzug der Eröffnungsleistung; Nr. 2820 für die A. carotis externa nur, wenn sie funktionell hirnversorgend ist.
Die Bestrahlungsplanung der fraktionierten stereotaktischen Bestrahlung von Kopf-Hals-Tumoren wird bei Kindern/Jugendlichen mit malignen sowie allen Patienten mit benignen Tumoren mit dreimal Nr. 5855 analog (A 5863) berechnet, bei Rezidiven primär maligner Kopf-Hals-Tumoren oder Hirnmetastasen mit 1,75-mal Nr. 5855 analog (A 5865). Beide gelten einmal in sechs Monaten; zusätzlich ist die Programmierung des Multileaf-Kollimators analog Nr. 5378 berechenbar.
Die fraktionierte stereotaktische Bestrahlung bei Kindern/Jugendlichen mit malignen und allen Patienten mit benignen Kopf-Hals-Tumoren wird je zwei Fraktionen einmal analog Nr. 5855 berechnet (eine weitere Fraktion halb), höchstens 15-mal in sechs Monaten. Bei Rezidiven primär maligner Kopf-Hals-Tumoren oder Hirnmetastasen gilt Nr. 5855 analog je drei Fraktionen einmal, anteilig bei Resten, höchstens fünfmal (15 Fraktionen) in sechs Monaten.
Die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung am Körperstamm wird je drei Fraktionen analog nach Nr. 5855 berechnet, höchstens fünfmal (15 Fraktionen) in sechs Monaten, unabhängig von der Zahl der Zielvolumina. Daneben sind die Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830 nicht berechenbar; die 3-D-Planung wird einmal in sechs Monaten mit 1,75 x Nr. 5855 analog angesetzt.
Für die bildgeführte IMRT setzt man pro Sitzung einmal Nr. 5855 analog an; Planung und Ausblendungen sind enthalten, die Zahl der Zielvolumina spielt keine Rolle. Anders als bei der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung sieht die BÄK-Empfehlung keine Höchstzahl vor; der Berufsverband der Strahlentherapeuten hält bei denselben Zielvolumina regelmäßig nicht mehr als 40 Sitzungen in sechs Monaten für angemessen.
Die IMRT wird analog Nr. 5855 abgerechnet, aber nur mit dem 1,3-fachen Satz, einheitlich unabhängig von Zielvolumina, Ausblendungen, Planungsschritten und eingesetzten Verfahren. Je Sitzung ist die Leistung einmal berechenbar, höchstens 40 Sitzungen in sechs Monaten und nur ab einer Mindestdosis von 1,5 Gy. Daneben sind Leistungen des Kapitels O IV sowie die Nrn. 5377, 5378, 5733 und A5830 im selben Behandlungsfall nicht beihilfefähig.
Der Einsatz des Femtosekundenlasers oder des Nanolasers bei der Katarakt-Operation ist nur eine Ausführungsvariante der Zielleistung (§ 4 Abs. 2a GOÄ) und berechtigt nicht zum analogen Ansatz der Nr. 5855; der Laser wird über die Nr. 441 abgegolten.
Die einzeitige stereotaktische Bestrahlung (Radiochirurgie) benigner Tumoren mit Linearbeschleuniger wird als A 5860 analog sechsmal Nr. 5855 berechnet, höchstens einmal in sechs Monaten; Materialkosten nach § 10 zusätzlich. Geeignete Indikationen sind z. B. Akustikusneurinom, Hypophysenadenom, Meningeom, AV-Malformation.
Die Radiochirurgie primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen wird als A 5861 analog 3,5-mal Nr. 5855 berechnet, höchstens einmal in sechs Monaten; geeignet u. a. bei inoperablem Hirntumor, ZNS-Metastasen, Aderhautmelanom. Materialkosten nach § 10 zusätzlich.
Die 3-D-Bestrahlungsplanung für fraktionierte stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren (alle Patienten) und maligner Tumoren bei Kindern wird als A 5863 analog dreimal Nr. 5855 berechnet, einmal in sechs Monaten.
Die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung gutartiger Kopf-/Hirntumoren (alle Altersgruppen) und bösartiger Kopf-/Halstumoren bei Kindern und Jugendlichen wird als A 5864 abgerechnet: je zwei Fraktionen einmal analog Nr. 5855, eine einzelne zusätzliche Fraktion mit dem Faktor 0,5, höchstens 15-mal (30 Fraktionen) in sechs Monaten. Sind ausnahmsweise mehr Fraktionen medizinisch nötig (z. B. Chondrom), kommt für alle weiteren zusammen nur noch einmal Nr. 5855 analog hinzu.
Die 3-D-Bestrahlungsplanung für fraktionierte stereotaktische Bestrahlung maligner Tumoren Erwachsener (Rezidive, Hirnmetastasen) wird als A 5865 analog 1,75-mal Nr. 5855 berechnet, einmal in sechs Monaten.
Die fraktionierte stereotaktische Bestrahlung maligner Tumoren Erwachsener (Rezidive primärer Kopf-/Halstumoren, Hirnmetastasen) wird als A 5866 je drei Fraktionen einmal analog Nr. 5855 berechnet; zusätzliche Fraktionen anteilig (0,35 bzw. 0,7); höchstens fünfmal (15 Fraktionen) in sechs Monaten.
Für die HIPEC nach Tumorresektion bei Peritonealkarzinose hält der PKV-Verband für den Chemotherapie-Anteil die analoge Nr. 3120 und für die Hyperthermie die analoge Nr. 5854 für passend, nicht einen Ansatz nach Nr. 275 (A 0275). Ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, wird damit nicht beurteilt.
Bei der HIVEC hält der PKV-Verband für die Blasenspülung die Nr. 1729, 1731 und 1733 für maßgeblich und akzeptiert für die Erwärmung in der Blase zusätzlich die analoge Nr. 5854; eine Analogberechnung nach Nr. 481 (A 0481) ist nicht vorgesehen.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der BÄK-Bewertung (Nr. 1345 analog für Schritte 1 und 3, Nr. 5855 analog für die Laserung) nicht zuzustimmen, da die Gleichwertigkeit mit der intraoperativen Strahlentherapie nicht dargelegt ist; angemessen ist allein Nr. 1345 analog zuzüglich Laserzuschlag Nr. 441. Für den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation (Nr. 1375) besteht keine Regelungslücke.
Bei der HIPEC (im Anschluss an eine Laparotomie; nur Einlegen und Fixieren der Schläuche) hält der PKV-Verband für den Chemotherapie-Anteil Nr. 3120 analog und für die Erwärmung Nr. 5854 analog für berechenbar; ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, lässt er offen (A 2802).
Für die HIVEC-Therapie verweist der PKV-Verband bei der Blasenspülung auf die originären Nr. 1729, 1731 und 1733 und hält für die Erwärmung der Blase zusätzlich Nr. 5854 analog für angemessen (A 3050).
Bei der HIPEC (im Anschluss an eine Laparotomie; nur Einlegen und Fixieren der Schläuche) hält der PKV-Verband für den Chemotherapie-Anteil Nr. 3120 analog und für die Erwärmung Nr. 5854 analog für berechenbar; ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, lässt er offen (A 3050).
Für die HIVEC-Therapie verweist der PKV-Verband bei der Blasenspülung auf die originären Nr. 1729, 1731 und 1733 und hält für die Erwärmung der Blase zusätzlich Nr. 5854 analog für angemessen (A 3053).
Bei der HIPEC (im Anschluss an eine Laparotomie; nur Einlegen und Fixieren der Schläuche) hält der PKV-Verband für den Chemotherapie-Anteil Nr. 3120 analog und für die Erwärmung Nr. 5854 analog für berechenbar; ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, lässt er offen (A 3053).
Für die HIVEC-Therapie verweist der PKV-Verband bei der Blasenspülung auf die originären Nr. 1729, 1731 und 1733 und hält für die Erwärmung der Blase zusätzlich Nr. 5854 analog für angemessen (A 3055).
Bei der HIPEC (im Anschluss an eine Laparotomie; nur Einlegen und Fixieren der Schläuche) hält der PKV-Verband für den Chemotherapie-Anteil Nr. 3120 analog und für die Erwärmung Nr. 5854 analog für berechenbar; ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, lässt er offen (A 3055).
Bei intraoperativer Bestrahlung ist das Einbringen des Tubus laut PKV-Verband zwingender Teil der Bestrahlung nach Nr. 5855; auch der Operateur kann es nicht gesondert abrechnen (A 3151).