Abschnitt O III · Nr. 5700 bis 5735
Die Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5735 sind je Sitzung jeweils nur einmal berechnungsfähig. Die Nebeneinanderberechnung von Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5730 ist in der Rechnung besonders zu begründen. Bei Nebeneinanderberechnung von Leistungen nach den Nummern 5700 bis 5730 ist der Höchstwert nach Nummer 5735 zu beachten.
Die BÄK-Abrechnungsempfehlungen zur MRT (Kniegelenk als Beispiel, DÄ Heft 46/2005) grenzen die Grundleistungen (Nrn. 5700 bis 5730) von den Zuschlägen (Nrn. 5731 bis 5733) ab und gelten sinngemäß für andere MRT-Leistungen. Pauschale Zurückweisungen von Liquidationen sind abzulehnen; ob die Nrn. 1, 5 und 75 neben MRT-Leistungen berechnet werden dürfen, soll eine eigene, später veröffentlichte Empfehlung klären.
Am Beispiel der Kniegelenks-MRT: Die Grundleistung ist Nr. 5729 (zwei Ebenen, zwei Gewichtungen), nur einmal je Sitzung auch bei beiden Knien; mit zwei großen Gelenken derselben Extremität Nr. 5730. Ergänzende Serien (Nr. 5731) nur bei medizinischer Notwendigkeit und einmal; Nr. 5732 und die computergestützte Analyse Nr. 5733 nur bei erfülltem Leistungsinhalt.
Die am Kniegelenk dargestellten MRT-Abrechnungsgrundsätze von 2005 gelten sinngemäß auch für andere MRT-Leistungen (Gelenkbegriff, Zusatzleistungen nach Nrn. 5731 bis 5733, Höchstwert). Werden MRT-Untersuchungen ohne medizinischen Grund auf zwei Tage verteilt (etwa HWS und LWS), umgeht das nach Auffassung der BÄK Einmalberechnung und Höchstwert; organisatorische oder abrechnungstaktische Gründe rechtfertigen keine zweifache Nr. 5705, medizinische Gründe sind die Ausnahme.
Bei der MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie der Prostata sind die vorausgehende multiparametrische MRT mit Nrn. 5720, 5731 und 5733, die Sonografie mit Nr. 410 (transrektal zusätzlich Nr. 403) und die Biopsie je Punktion mit Nr. 319 berechenbar. Für Markierung und Bildfusion ist ein Analogansatz der Nr. 5733 sachgerecht; erhöhter Zeitaufwand geht über den Faktor der Nr. 410.
Bei einer MRT von LWS und Kreuzbein zur Darstellung intraspinaler Prozesse ist nur Nr. 5705 einmal berechenbar; die Iliosakralgelenke sind damit mit erfasst. Nr. 5720 kommt nur zusätzlich in Betracht, wenn die Fragestellung ausdrücklich die Iliosakralgelenke betrifft und dafür spezifische Serien erstellt werden; dann gilt der Höchstwert nach Nr. 5735.
Nach Auffassung der BÄK ist grundsätzlich nur die vollständig erbrachte Leistung berechenbar, der Versuch ausnahmsweise dann, wenn er nach den Regeln der ärztlichen Kunst und medizinisch notwendig erfolgte (nicht bei falsch eingestelltem oder falsch bedientem Gerät). Gibt es eine kleinere passende Position, wird auf sie ausgewichen (etwa Nr. 5729 statt der geplanten Nr. 5730); sonst wird die geplante Nummer analog angesetzt, beim nach drei Sequenzen abgebrochenen Schädel-MRT also Nr. 5700 analog, mit aufwandsgerechtem Faktor und klarer Kennzeichnung als Versuch auf der Rechnung.
Für die MRT des Kniegelenks gilt unabhängig vom Gerätetyp Nr. 5729, nicht Nr. 5730.
Bei den Ausschlussbestimmungen zu Abschnitt L III hängt die Berechnung davon ab, was „dasselbe Gelenk“ ist; maßgeblich ist der Wortlaut der Legende, ergänzt um medizinischen Sachverstand. Die Aufteilung des Fußgelenks in oberes und unteres Sprunggelenk rechtfertigt bei der MRT nicht den Ansatz der höher bewerteten Nr. 5730 statt Nr. 5729.
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht keine Regelungslücke; neben der Grundleistung Nr. 5700 ist für die Perfusionsmessung die Nr. 5731 originär einschlägig (A 3051, Basis Nr. 3051).
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht keine Regelungslücke; neben der Grundleistung Nr. 5700 ist für die Perfusionsmessung die Nr. 5731 originär einschlägig (A 3053, Basis Nr. 3053).
Die MR-Elastographie ist für den PKV-Verband nur eine Technik der MRT; neben einer MRT in derselben Sitzung (Nr. 5700 ff.) bleibt nur der Multiplikator, als alleinige Leistung an der Leber sei insgesamt Nr. 5720 gerechtfertigt (A 5372).
Die MRCP wird laut PKV-Verband mit Nr. 5720 und einmal Nr. 5731 originär abgerechnet, auch wenn mehrere ergänzende Serien laufen; eine Lücke besteht nicht (A 5731).
Intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit Bildführung wird je Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 berechnet (höchstens 1,8facher Satz, ohne Leistungen aus O IV sowie 5377, 5378, 5733, A 5830 im selben Behandlungsfall); die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung am Körperstamm je drei Fraktionen analog Nr. 5855, höchstens fünfmal in sechs Monaten; die 3-D-Planung dazu analog 1,75 × Nr. 5855 einmal in sechs Monaten.
Als Faustregel ist eine diagnostische Untersuchung je Sitzung nur einmal berechenbar, besonders wenn die doppelte Messung wie bei den otoakustischen Emissionen (Nr. 1409) zum Leistungsinhalt gehört. Wo die GOÄ Mehrfachansätze zulässt, begrenzt sie diese meist selbst, etwa Nr. 420 bis zu dreimal je Sitzung oder den MRT-Höchstwert nach Nr. 5735; fehlen solche Vorgaben, entscheidet die Auslegung, teils mithilfe von BÄK-Abrechnungsempfehlungen.
Nach Empfehlung der BÄK wird die bildgeführte IMRT als Komplexleistung pro Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 abgerechnet, unabhängig von der Zahl der Zielvolumina; Planung und Ausblendungen sind darin enthalten. Im selben Behandlungsfall können dann weder andere Leistungen aus O IV noch die Nrn. 5377, 5378, 5733 oder A 5830 zusätzlich angesetzt werden, und der Steigerungsfaktor darf 1,8 nicht übersteigen.
Die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung am Körperstamm wird je drei Fraktionen analog nach Nr. 5855 berechnet, höchstens fünfmal (15 Fraktionen) in sechs Monaten, unabhängig von der Zahl der Zielvolumina. Daneben sind die Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830 nicht berechenbar; die 3-D-Planung wird einmal in sechs Monaten mit 1,75 x Nr. 5855 analog angesetzt.
Die IMRT wird analog Nr. 5855 abgerechnet, aber nur mit dem 1,3-fachen Satz, einheitlich unabhängig von Zielvolumina, Ausblendungen, Planungsschritten und eingesetzten Verfahren. Je Sitzung ist die Leistung einmal berechenbar, höchstens 40 Sitzungen in sechs Monaten und nur ab einer Mindestdosis von 1,5 Gy. Daneben sind Leistungen des Kapitels O IV sowie die Nrn. 5377, 5378, 5733 und A5830 im selben Behandlungsfall nicht beihilfefähig.
Nach Auffassung des PKV-Verbands umfasst die Legende der Nr. 5700 (MRT des Kopfes) auch alle Varianten wie die Perfusion; neben dem Standard-MRT ist ein Mehraufwand nur über den Multiplikator zu würdigen (A 3053, Basis Nr. 3053).
TOF-Angiographie ist laut PKV-Verband lediglich eine weitere MRT-Sequenz und mit Nr. 5733 abgegolten; ein Zuschlag analog Nr. 5328 entfällt (A 5328).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die MRT des Thorax nach Nr. 5715 inklusive Herz und aller MRT-Varianten zu verstehen; neben dem Standard-MRT kann dies nur im Multiplikator gewürdigt werden (A 5420, Basis Nr. 5420).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die MRT des Thorax nach Nr. 5715 inklusive Herz und aller MRT-Varianten zu verstehen; neben dem Standard-MRT kann dies nur im Multiplikator gewürdigt werden (A 5424, Basis Nr. 5424).
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht dafür keine Regelungslücke, da die Zuschläge nach Nr. 5377 bzw. 5733 den Zusatzaufwand bei CT/MRT bereits abdecken; ein Analogabgriff ist ausgeschlossen (A 5486, Basis Nr. 5486).
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht dafür keine Regelungslücke, da die Zuschläge nach Nr. 5377 bzw. 5733 den Zusatzaufwand bei CT/MRT bereits abdecken; ein Analogabgriff ist ausgeschlossen (A 5487, Basis Nr. 5487).
Die funktionelle MRT ist laut PKV-Verband lediglich eine Variante der Kopf-MRT und mit Nr. 5700 vergütet; A 5488 entfällt.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist dies eine Ultraschalluntersuchung mit besonderem Schallkopf und Bildverarbeitung; berechenbar ist die originäre Nr. 410, gegebenenfalls mit Zuschlägen nach Nr. 401 und 403; der besondere Aufwand ist nur über den Steigerungsfaktor berücksichtigbar (A 5720, Basis Nr. 5720).
Der PKV-Verband ordnet die Ultraschall-Elastographie (auch Fibroscan) als Auswertungsverfahren der Sonographie ein. Da Zuschläge weder analog noch mehrfach ansetzbar sind und Nr. 420 auf drei Organe begrenzt ist, bleibt neben einer üblichen Sonographie nur ein höherer Faktor; allein erbracht hält er etwa Nr. 410 mit Zuschlag für vertretbar (A 5721, Basis Nr. 5721).
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht keine Regelungslücke; einschlägig sind die Nr. 410 bis 420 gegebenenfalls mit Zuschlägen (A 5721, Basis Nr. 5721).
Ergänzende Serien gibt es beim Ultraschall laut PKV-Verband nicht; zusätzliche Berechnungen beim Histoscanning sind mit den Ultraschallgebühren und -zuschlägen abgegolten (A 5731; vgl. A 5720).
Speckle-Tracking neben Nr. 424 ist laut PKV-Verband nur eine gerätegebundene Zusatzauswertung der Echokardiographie ohne eigenen Leistungscharakter; sie wirkt sich höchstens auf den Multiplikator aus (A 5731).
Late Enhancement ist laut PKV-Verband eine weitere Messsequenz der Thorax-MRT; zusätzliche Sequenzen werden über Nr. 5731 erfasst, die nach den Allgemeinen Bestimmungen zu O III nur einmal ansetzbar ist, gleich wie viele Sequenzen laufen (A 5731).