Abschnitt O IV · Nr. 5800 bis 5855
1.Eine Bestrahlungsserie umfaßt grundsätzlich sämtliche Bestrahlungsfraktionen bei der Behandlung desselben Krankheitsfalls, auch wenn mehrere Zielvolumina bestrahlt werden.
2.Eine Bestrahlungsfraktion umfaßt alle für die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen, Bestrahlungsfelder und Strahleneintrittsfelder. Die Festlegung der Ausdehnung bzw. der Anzahl der Zielvolumina und Einstellungen muß indikationsgerecht erfolgen.
3.Eine mehrfache Berechnung der Leistungen nach den Nummern 5800, 5810, 5831 bis 5833, 5840 und 5841 bei der Behandlung desselben Krankheitsfalls ist nur zulässig, wenn wesentliche Änderungen der Behandlung durch Umstellung der Technik (z.B. Umstellung von Stehfeld auf Pendeltechnik, Änderung der Energie und Strahlenart) oder wegen fortschreitender Metastasierung, wegen eines Tumorrezidivs oder wegen zusätzlicher Komplikationen notwendig werden. Die Änderungen sind in der Rechnung zu begründen.
4.Bei Berechnung einer Leistung für Bestrahlungsplanung sind in der Rechnung anzugeben: die Diagnose, das/die Zielvolumina, die vorgesehene Bestrahlungsart und -dosis sowie die geplante Anzahl von Bestrahlungsfraktionen.
Therapeutische Strahlenleistungen sind je Fraktion berechenbar; bei mehreren Zielvolumina, die nicht in einem Feld bestrahlt werden können, ist z. B. Nr. 5836 mehrfach ansetzbar. Der Bestrahlungsplan (Nrn. 5831 bis 5833) gilt je Bestrahlungsserie und ist unabhängig von der Zahl der Zielvolumina nur einmal berechenbar, mehrfach nur bei wesentlicher Änderung der Behandlung (Technik, Rezidiv, Metastasierung), die in der Rechnung zu begründen ist.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist dies weder eine BÄK-Empfehlung noch ein Konsultationsausschuss-Beschluss; die stereotaktische Formulierung ist nicht nachvollziehbar, da die Brust nicht im klassischen Sinn fixierbar ist, einschlägig sind die originären Nr. 5831 bis 5833 (A 5855, Basis Nr. 5855).
Photodynamische Therapie von Hautläsionen: Bestrahlung analog Nr. 566 (bis zu zweimal im Behandlungsfall), Behandlungsplan analog Nr. 5800 (einmal), Zuschläge für weitere Felder analog Nrn. 5802 und 5803; bei topischer Anwendung daneben Nrn. 209, 200 und 530; Photosensibilisator als Auslage.
Bei der Prostata-Seed-Implantation rechnet die BÄK Vor- und Nachplanung je einmal analog Nr. 5840 ab (ggf. mit Zuschlag analog Nr. 5841; die CT für den Nachplan zusätzlich), die Seed-Einlage analog Nr. 5846 je drei Hohlnadeln als eine Fraktion, höchstens acht Fraktionen. Für jede Hohlnadel kommt Nr. 319 hinzu, daneben Sonographie, Zystographie und Zystourethroskopie, nicht aber Harnröhrenanästhesie und Blasenkatheter; als geeignet gilt die Methode bei lokal begrenztem Karzinom mit PSA unter 10, Gleason unter 7 und Prostatavolumen unter 60 ml.
Das Zielleistungsprinzip nach § 4 Abs. 2a darf nach Auffassung der BÄK nicht dazu dienen, eine Analogbewertung neuer Methoden zu blockieren. Für die dermatologische photodynamische Therapie empfiehlt sie analog Nr. 566 plus Nr. 5800, bei größeren Hautarealen zusätzlich Zuschläge analog Nr. 5802 bis 5803, und lehnt die Zuordnung der PKV zu Nr. 1366 bzw. Nr. 565 ab.
Die BÄK wehrt sich dagegen, das Zielleistungsprinzip zu benutzen, um Analogbewertungen neuer Methoden auszuschließen, etwa wenn die PKV die PDT mit Verteporfin der Nr. 1366 oder die dermatologische PDT der PUVA nach Nr. 565 zuordnet. Für die dermatologische PDT empfiehlt sie analog Nr. 566 plus Nr. 5800, bei größeren Arealen zusätzlich Zuschläge analog Nrn. 5802 bis 5803.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der BÄK-Abrechnungsempfehlung von 2002 für die photodynamische Therapie zuzustimmen: Lichtbestrahlung analog Nr. 566, Behandlungsplan analog Nr. 5800, Zuschläge analog Nr. 5802 und 5803, daneben bei topischer Anwendung u. a. Nr. 209, 200 und 530. Eine zusätzliche Analogabrechnung nach Nr. 2885 kommt auch bei Power-PDT nicht in Betracht (A 2885, Basis Nr. 2885).
Das Gericht hielt die intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit bildgeführter Kontrolle (IMRT/IGRT) für eine selbständige, nicht im Verzeichnis enthaltene Leistung, die keine bloße besondere Ausführung der Nrn. 5836/5837 ist, und ließ ihre Berechnung analog Nr. 5855 zu; die angesetzten Faktoren 1,0 bis 1,3 lagen unter der von der BÄK empfohlenen Obergrenze von 1,8. Das 35-minütige Erstgespräch nach Diagnose des Prostatakarzinoms war nach Nr. 34 zum 2,3-fachen Satz (nicht 3,5-fach) zu berechnen; eine Analogberechnung nach Nr. 860 lehnte es ab.
Auslegung der Allgemeinen Bestimmungen O IV Nr. 3 (Satz 3) zur Hochvoltbestrahlung: Bei Systemerkrankungen oder metastasierten Tumoren zählen Zielvolumina als eines, wenn sie indikationsgerecht in einem Großfeld bestrahlt werden können; sonst ist Nr. 5836 (ggf. 5837) je Zielvolumen und Fraktion ansetzbar. Bei nicht metastasierten Tumoren gilt der Ansatz je Fraktion und Zielvolumen.
Der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation ist nach Nr. 1375 zu vergüten, gegebenenfalls zuzüglich des Zuschlags nach Nr. 441. Die zusätzliche Analogberechnung nach den Nummern 5800 und 5855 ist nicht zulässig. Im Fall wurde neben der Katarakt-Operation auch eine Hornhautplastik (Nr. 1345) abgerechnet.
Intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit Bildführung wird je Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 berechnet (höchstens 1,8facher Satz, ohne Leistungen aus O IV sowie 5377, 5378, 5733, A 5830 im selben Behandlungsfall); die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung am Körperstamm je drei Fraktionen analog Nr. 5855, höchstens fünfmal in sechs Monaten; die 3-D-Planung dazu analog 1,75 × Nr. 5855 einmal in sechs Monaten.
Die photodynamische Therapie am Augenhintergrund wird als Bestrahlungsplanung analog Nr. 5800 plus Laserbehandlung inkl. Infusion analog Nr. 1366 abgebildet; bei ambulanter Erbringung sind die Zuschläge nach Nrn. 440, 441, 444 möglich, das Verteporfin als Auslage.
Lasik mit Excimerlaser wird analog Nr. 1345 plus analog Nr. 5855 berechnet, die photorefraktive Keratektomie (PRK) analog Nr. 5855. Überwiegend handelt es sich um eine Leistung auf Verlangen des Patienten.
Analogbewertungen der BÄK gelten nur für das jeweils beschriebene Verfahren und lassen sich nicht auf ähnliche Methoden übertragen: etwa nur für die stereotaktische Radiochirurgie am Linearbeschleuniger (künstliche Positionen A 5860 und A 5861), nicht für das Gamma-Knife, und nur für die Low-Dose-Rate-Brachytherapie, nicht für die High-Dose-Rate-Therapie nach Nr. 5846.
Bei einer Analogbewertung nach § 6 Abs. 2 zählen Art, Kosten- und Zeitaufwand; die Vergleichsleistung sollte möglichst aus demselben Abschnitt stammen. Die BÄK hält deshalb für die radiale Stoßwellenbehandlung die Bewertung analog Nr. 302 für sachgerecht und den Ansatz analog Nr. 5813 für methodisch nicht vergleichbar.
Nach Auffassung der BÄK ist die MLC-Programmierung (A 5830, analog Nr. 5378) für jedes Feld einer Bestrahlungsserie berechnungsfähig und nicht bloß einmal pro Serie. Für die IMRT gibt es eine gesonderte Analogempfehlung auf Basis der Nr. 5855, die die individuellen Ausblendungen bereits abdeckt, weshalb A 5830 dort nicht hinzukommt.
Für die Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser gibt es keine BÄK-Empfehlung; Gerichte (AG Reutlingen 2015, VG Düsseldorf 2015) hielten einen zusätzlichen Ansatz analog Nr. 5855 neben Nr. 1375 samt Sachkosten für zutreffend. Dabei gelten die Beschränkungen des Abschnitts O: Gebührenrahmen 1,0 bis 1,8-fach, mit Begründung bis 2,5-fach, keine Abdingung darüber.
Die photodynamische Therapie mit Verteporfin am Augenhintergrund wird als Kombination berechnet: computergestützte Bestrahlungsplanung analog Nr. 5800 plus Laserbestrahlung analog Nr. 1366. Die Verteporfin-Infusion (Nr. 271) ist daneben nicht berechenbar; der Vorschlag des Augenärzteverbands (analog Nr. 5358) wurde abgelehnt.
Bei der isolierten Extremitätenperfusion mit Herz-Lungen-Maschine sind der Anschluss nach Nr. 3054 und die Überwachung nach Nr. 3055 (je angefangene Stunde) berechnungsfähig. Die Gefäßfreilegung (Nrn. 2801, 2802) und Flussmessung (Nr. 2805) sind unselbstständige Teilleistungen; die über die Maschine erzeugte milde Hyperthermie ist keine Tiefen-Hyperthermie nach Nr. 5854 und im Faktor der Nr. 3054 zu berücksichtigen.
Nach Empfehlung der BÄK wird die bildgeführte IMRT als Komplexleistung pro Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 abgerechnet, unabhängig von der Zahl der Zielvolumina; Planung und Ausblendungen sind darin enthalten. Im selben Behandlungsfall können dann weder andere Leistungen aus O IV noch die Nrn. 5377, 5378, 5733 oder A 5830 zusätzlich angesetzt werden, und der Steigerungsfaktor darf 1,8 nicht übersteigen.
Bei der Prostata-Seed-Implantation entsprechen Seeds in drei Hohlnadeln einer Fraktion (analog Nr. 5846), höchstens acht Fraktionen; bei 20 Nadeln also sechsmal. Abweichender Zeitaufwand gehört in den Faktor der letzten Nr. 5846 analog. Die Punktion mit Nadelplatzierung wird je Hohlnadel nach Nr. 319 berechnet; Sonografie (Nrn. 410, 420), Zystografie (Nr. 5230) und Zystourethroskopie (Nr. 1787) sind daneben ansetzbar, nicht aber Nrn. 488, 1729, 1732 und 1733.
Der Konsultationsausschuss bündelte die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mit Linearbeschleuniger einschließlich Planung in analogen Positionen A 5860 (benigne Tumoren) und A 5861 (maligne Tumoren/Metastasen), analog Nr. 5855. Die Multileaf-Kollimator-Programmierung wird als A 5830 analog Nr. 5378 je Feld und Zielvolumen einmal bei der Planung berechnet. Bei der Karotischirurgie entfällt der Abzug der Eröffnungsleistung; Nr. 2820 für die A. carotis externa nur, wenn sie funktionell hirnversorgend ist.
Die Low-Dose-Rate-Seed-Implantation der Prostata ist in den Nrn. 5840 bis 5846 nicht abgebildet; die originäre Nr. 5846 steht für die High-Dose-Rate-Brachytherapie. Die BÄK stimmte der Veröffentlichung getrennter Positionen für Strahlentherapeuten und Urologen zu, da eine fachgruppenübergreifende Pauschale mit § 4 Abs. 2 nicht vereinbar sei.
Die Bestrahlungsplanung der fraktionierten stereotaktischen Bestrahlung von Kopf-Hals-Tumoren wird bei Kindern/Jugendlichen mit malignen sowie allen Patienten mit benignen Tumoren mit dreimal Nr. 5855 analog (A 5863) berechnet, bei Rezidiven primär maligner Kopf-Hals-Tumoren oder Hirnmetastasen mit 1,75-mal Nr. 5855 analog (A 5865). Beide gelten einmal in sechs Monaten; zusätzlich ist die Programmierung des Multileaf-Kollimators analog Nr. 5378 berechenbar.
Die fraktionierte stereotaktische Bestrahlung bei Kindern/Jugendlichen mit malignen und allen Patienten mit benignen Kopf-Hals-Tumoren wird je zwei Fraktionen einmal analog Nr. 5855 berechnet (eine weitere Fraktion halb), höchstens 15-mal in sechs Monaten. Bei Rezidiven primär maligner Kopf-Hals-Tumoren oder Hirnmetastasen gilt Nr. 5855 analog je drei Fraktionen einmal, anteilig bei Resten, höchstens fünfmal (15 Fraktionen) in sechs Monaten.
Die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung am Körperstamm wird je drei Fraktionen analog nach Nr. 5855 berechnet, höchstens fünfmal (15 Fraktionen) in sechs Monaten, unabhängig von der Zahl der Zielvolumina. Daneben sind die Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830 nicht berechenbar; die 3-D-Planung wird einmal in sechs Monaten mit 1,75 x Nr. 5855 analog angesetzt.
Für die bildgeführte IMRT setzt man pro Sitzung einmal Nr. 5855 analog an; Planung und Ausblendungen sind enthalten, die Zahl der Zielvolumina spielt keine Rolle. Anders als bei der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung sieht die BÄK-Empfehlung keine Höchstzahl vor; der Berufsverband der Strahlentherapeuten hält bei denselben Zielvolumina regelmäßig nicht mehr als 40 Sitzungen in sechs Monaten für angemessen.
Die IMRT wird analog Nr. 5855 abgerechnet, aber nur mit dem 1,3-fachen Satz, einheitlich unabhängig von Zielvolumina, Ausblendungen, Planungsschritten und eingesetzten Verfahren. Je Sitzung ist die Leistung einmal berechenbar, höchstens 40 Sitzungen in sechs Monaten und nur ab einer Mindestdosis von 1,5 Gy. Daneben sind Leistungen des Kapitels O IV sowie die Nrn. 5377, 5378, 5733 und A5830 im selben Behandlungsfall nicht beihilfefähig.
Der Einsatz des Femtosekundenlasers oder des Nanolasers bei der Katarakt-Operation ist nur eine Ausführungsvariante der Zielleistung (§ 4 Abs. 2a GOÄ) und berechtigt nicht zum analogen Ansatz der Nr. 5855; der Laser wird über die Nr. 441 abgegolten.
Die einzeitige stereotaktische Bestrahlung (Radiochirurgie) benigner Tumoren mit Linearbeschleuniger wird als A 5860 analog sechsmal Nr. 5855 berechnet, höchstens einmal in sechs Monaten; Materialkosten nach § 10 zusätzlich. Geeignete Indikationen sind z. B. Akustikusneurinom, Hypophysenadenom, Meningeom, AV-Malformation.