81 Entscheidungen, nach Gericht geordnet, das jüngste zuerst. Jede mit Aktenzeichen, eigener Kurzfassung der Kernaussage und Link zum Volltext. Auf den Seiten der Nummern stehen die Urteile, die sie betreffen.
Die Korrektur einer Hornhautverkrümmung mit dem Femtosekundenlaser (Laser-Keratotomie) wird nach Nr. 1345 vergütet, gegebenenfalls mit dem Zuschlag nach Nr. 441. Eine zusätzliche Analogberechnung nach Nr. 5855 ist nicht möglich. Der BGH führt damit sein Urteil III ZR 350/20 fort.
Eine vom Krankenhausträger oder Wahlarzt veranlasste Wahlleistungsvereinbarung, nach der ein anderer Arzt den Wahlarzt ohne besondere Bedingungen vertreten darf, ist nichtig. Das Krankenhaus hat dann keinen Anspruch auf Vergütung der wahlärztlichen Leistungen.
Der Krankenhausträger kann mit dem Patienten wahlärztliche Leistungen durch angestellte oder beamtete Ärzte vereinbaren, ohne dass ein Zusatzvertrag mit dem Arzt nötig ist (totaler Krankenhausaufnahmevertrag), und sie bei wirksamer Wahlleistungsvereinbarung in entsprechender Anwendung der GOÄ selbst abrechnen. Wahlarzt kann nur ein angestellter oder beamteter Arzt mit einer Qualifikation über dem Facharztstandard sein; ein eigenes Liquidationsrecht muss ihm nicht eingeräumt sein.
Die GOÄ ist auch auf eine ambulante Operation in einer Privatkrankenanstalt anzuwenden; ein vereinbartes Pauschalhonorar ist unwirksam, geschuldet ist die Vergütung nach GOÄ. Die Liposuktion bei Lipödem wird nach Nr. 2454 berechnet, die der Wortlaut ("überstehendes Fettgewebe an einer Extremität") unmittelbar erfasst.
Die GOÄ gilt nicht nur, wenn ein Arzt Vertragspartner des Patienten ist, sondern auch, wenn ein Krankenhausträger oder eine andere juristische Person ambulante Leistungen anbietet, die angestellte oder beamtete Ärzte erbringen. Die für die Cyberknife-Behandlung vereinbarte Pauschalvergütung war mit § 2 unvereinbar und nichtig; das Honorar konnte zurückverlangt werden.
Der Zuschlag für die computergesteuerte Analyse (Nr. 5377) kann neben dem Höchstwert nach Nr. 5369 für CT-Leistungen nach den Nummern 5370 bis 5374 mehrfach berechnet werden, wenn zu mehreren eigenständig berechenbaren CT-Grundleistungen jeweils eigenständige Analysen erfolgen. Mehrere Analysen zur selben Grundleistung rechtfertigen den Zuschlag nur einmal.
Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Operation des Grauen Stars wird mit Nr. 1375 vergütet; eine zusätzliche Analogberechnung nach Nr. 5855 ist nicht möglich. Der Zuschlag nach Nr. 441 für die Laseranwendung bei ambulanten operativen Leistungen erfasst auch den Femtosekundenlaser und ist nicht auf sofort einsetzbare Laser beschränkt.
Der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation ist nach Nr. 1375 zu vergüten, gegebenenfalls zuzüglich des Zuschlags nach Nr. 441. Die zusätzliche Analogberechnung nach den Nummern 5800 und 5855 ist nicht zulässig. Im Fall wurde neben der Katarakt-Operation auch eine Hornhautplastik (Nr. 1345) abgerechnet.
Im Deckungsprozess gegen eine PKV um eine IMRT-Bestrahlung bei Mammakarzinom, die nach einer BÄK-Empfehlung analog Nr. 5855 (intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen) berechnet war, hielt der BGH den gerichtlichen Gutachter nicht für befangen, obwohl er selbst IMRT analog Nr. 5855 abrechnet und der Versicherer seine Rechnungen bei anderen Patienten gekürzt hatte. Die eigene Abrechnungspraxis sah das Gericht als übliche fachliche Vorbefassung; der Gutachter klärt nur die Tatsachen zur Vergleichbarkeit nach Art, Kosten- und Zeitaufwand, die Gleichwertigkeit nach § 6 Abs. 2 bewertet das Gericht selbst. Ob IMRT analog Nr. 5855 abrechenbar ist, entschied der BGH nicht.
Der BGH hielt eine Tarifbedingung der Krankheitskostenversicherung für wirksam und nicht überraschend, nach der Gebühren nur bis zu den Höchstsätzen der amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen erstattet werden. Die Grenze gilt nach Ansicht des Senats auch für nichtärztliche Behandler wie Physiotherapeuten, soweit die Leistung der Sache nach in der GOÄ geregelt ist; der Versicherte bekam die Differenz zu den höheren Therapeutenpreisen (1.052,56 €) nicht erstattet. Dass der Versicherer jahrelang ungekürzt gezahlt hatte, änderte den Vertrag nicht, zumal er die künftige Kürzung vorher schriftlich angekündigt hatte.
Der Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte ist in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG abschließend festgelegt; wahlärztliche Leistungen durch Honorarärzte sind ausgeschlossen. Auch die Benennung eines Honorararztes als eigentlicher Wahlarzt in der Wahlleistungsvereinbarung ist nach § 134 BGB nichtig.
Ob neben der Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus ein eigener Behandlungsvertrag mit dem Wahlarzt entsteht, ist eine Frage der Vertragsgestaltung im Einzelfall. Übt das Krankenhaus das Liquidationsrecht selbst aus, richtet sich ein Bereicherungsanspruch wegen überhöhter Rechnung grundsätzlich gegen den Krankenhausträger.
Ein nicht am Krankenhaus angestellter Honorararzt (hier ein niedergelassener Neurochirurg mit Kooperationsvertrag) kann für die Operation eines Wahlleistungspatienten nicht nach GOÄ liquidieren, weil § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG den Kreis der Wahlärzte abschließend festlegt. Abweichende Vereinbarungen mit dem Krankenhaus oder dem Arzt sind nach § 134 BGB nichtig; das gezahlte Honorar war an den Versicherer zurückzuzahlen.
Wer als privatliquidierender Arzt Leistungen berechnet, die nicht, nicht von ihm oder nicht unter seiner Aufsicht erbracht wurden (hier: eigenverantwortlich tätige Therapeuten ohne Approbation, von einem Speziallabor bezogene und als eigene ausgewiesene Laborleistungen, fingierte Leistungen), täuscht über die nach § 12 Abs. 2 anzugebende Leistung und kann sich wegen Betrugs strafbar machen. Der BGH bestätigte die Verurteilung im Wesentlichen.
Eine Beihilfestelle hatte bei einer Zahnarztrechnung den 3,5-fachen Satz nur bis zum 2,3-fachen anerkannt, ohne trotz der nachgereichten Erläuterung des Zahnarztes die in den Landeshinweisen vorgesehene Stellungnahme der Zahnärztekammer oder eines Gutachters einzuholen; im anschließenden Honorarprozess bekam der Zahnarzt den 3,5-fachen Satz zugesprochen. Der BGH bestätigte die Amtshaftung des Landes: Der Beamte durfte sich auf die Kürzung stützen und den Zivilprozess mit dem Arzt führen, die Kosten des verlorenen Prozesses (mit Zinsen 1.288,16 €) sind ihm zu ersetzen. Das Gericht hob hervor, dass über die Berechtigung der Schwellenwertüberschreitung letztlich die Zivilgerichte entscheiden und deren Urteil die beihilferechtliche Angemessenheit vorgibt.
Ein externer Arzt, der auf Veranlassung eines Wahlarztes einen Wahlleistungspatienten behandelt (hier Angiographie mit Dilatation in einer radiologischen Praxis), kann neben seinen nach § 6a Abs. 1 geminderten Gebühren die Sachkosten als Auslagen nach § 6a Abs. 2 in Verbindung mit § 10 vom Patienten verlangen. Dass der Patient solche Kosten über das ungeminderte Krankenhausentgelt teilweise mitfinanziert, hielt der BGH für keinen Grund, den Auslagenersatz zu versagen.
Der Einsatz einer computerunterstützten Navigationstechnik bei der Knie-Totalendoprothese (Nr. 2153) kann nicht zusätzlich analog nach Nr. 2562 berechnet werden. Die Navigation ist keine selbständige Leistung, sondern besondere Ausführung der Zielleistung.
Beauftragt der behandelnde Arzt für seinen Patienten einen externen Laborarzt, reicht die stillschweigend erteilte Vollmacht grundsätzlich nur so weit, wie die Untersuchung nach § 1 Abs. 2 Satz 1 für eine medizinisch notwendige Versorgung erforderlich ist. Im Fall (Gentests zur Einordnung eines Diabetes) hob der BGH die Verurteilung zur Zahlung auf und verwies die Sache zur Klärung der Notwendigkeit zurück.
Beauftragt der behandelnde Arzt im Namen seines Privatpatienten einen externen Laborarzt mit einer humangenetischen Blutuntersuchung (hier Gentest auf Marfan-Syndrom), die nicht medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 ist, hat der Laborarzt keinen Vergütungsanspruch gegen den Patienten, auch wenn er fehlerfrei gearbeitet hat und die Notwendigkeit nicht bezweifeln musste. Die Indikation zu stellen ist nach der Systematik des Abschnitts M Sache des behandelnden Arztes, nicht des Labors.
Ob eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer Zielleistung ist (§ 4 Abs. 2a), beurteilt der BGH abstrakt nach Inhalt, Zusammenhang und Bewertung der Gebührenpositionen und nicht danach, ob sie im konkreten Fall für die Operation nötig war; Grenze ist der Zweck, Doppelvergütungen zu vermeiden. Danach ist die Dekortikation der Lunge (Nr. 2975) neben der Lobektomie (Nr. 2997) berechenbar, nicht aber Nr. 3126 neben dem intrathorakalen Lymphgefäßeingriff (Nr. 3013) und auch nicht Neurolysen (Nr. 2583) und Gefäßfreilegungen (Nr. 2802), die nur der Schonung bzw. dem Zugang dienten. Ob für die nur einmal berechenbare Eröffnung der Brusthöhle ein Abschlag nach Nr. 2990 vorzunehmen ist, verwies der BGH zurück.
Der Wahlarzt muss seine Leistungen grundsätzlich selbst erbringen. Eine formularmäßige Vertreterklausel ist nur wirksam, wenn sie auf Verhinderungen beschränkt ist, die bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung noch nicht feststehen, und als Vertreter den namentlich benannten ständigen ärztlichen Vertreter (§ 4 Abs. 2 Satz 3, § 5 Abs. 5) vorsieht. Eine individuelle Vertretervereinbarung bedarf der Schriftform und einer frühen Aufklärung über die Verhinderung und die Alternativen (Behandlung durch den diensthabenden Arzt ohne Zuzahlung, gegebenenfalls Verschiebung); fehlt sie, scheitert der Honoraranspruch an Treu und Glauben.
Der BGH sah keinen Ermessensfehler darin, dass ein Augenarzt persönlich-ärztliche Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem 2,3-fachen und medizinisch-technische mit dem 1,8-fachen Satz berechnete; einen «Mittelwert» der Regelspanne (etwa 1,65 bzw. 1,4) oder die vom Landgericht angesetzten Faktoren 1,8 bzw. 1,6 sehe die GOÄ nicht vor. Eine schriftliche Begründung verlangt § 12 Abs. 3 nach Ansicht des Gerichts erst beim Überschreiten des Schwellenwerts; innerhalb der Regelspanne muss der Arzt sein Ermessen im Prozess nur darlegen, wenn der Patient konkrete Einwände erhebt. Der Arzt erhielt die volle Restforderung von 2.083,29 €.
Die Vergütung wird fällig, sobald die Rechnung die formellen Anforderungen des § 12 Abs. 2 bis 4 erfüllt; ob sie materiell richtig ist, spielt dafür keine Rolle, und im Prozess kann das Gericht den Betrag auch nach einer nicht berechneten, aber erörterten Nummer zusprechen (Verzug tritt insoweit erst später ein). Die Durchleuchtung nach Nr. 5295 hielt der BGH neben einer Operation an der Halswirbelsäule für gesondert berechenbar, wenn sie eine diagnostische Frage klären soll; Nr. 2574 mit Nrn. 2282 und 2284 war neben Nr. 2565 berechenbar, weil ein anderes Zielgebiet betroffen war.
Die GOÄ gilt auch für medizinisch nicht indizierte kosmetische Operationen (hier Brustverkleinerung oder -straffung in einer Privatklinik); die Bindung an dieses Preisrecht hielt der BGH mit Art. 12 GG für vereinbar. Ein unaufgeschlüsselter Pauschalpreis genügt § 2 nicht, weil dort nur eine abweichende Gebührenhöhe, insbesondere ein höherer Steigerungssatz, vereinbart werden kann; die Patientin konnte den über die GOÄ-Abrechnung hinaus gezahlten Betrag zurückverlangen.
Eine gelenkerhaltende Hallux-valgus-Korrektur (Korrekturosteotomien nach Scarf und Akin mit Osteosynthese) ist nach Auffassung des BGH nicht die in Nr. 2297 beschriebene, gelenkopfernde Zielleistung. Die drei Osteotomien nach Nr. 2260 sowie die Leistungen nach Nr. 2064 und Nr. 2134 waren daher gesondert berechenbar; ob die Blutleere nach Nr. 2029 eine selbständige Leistung ist, ließ der BGH offen.
Neben der Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst nach Nr. 2757 hielt der BGH die Ausräumung des Lymphstromgebiets (Nr. 2760), die Neurolysen (Nr. 2583) und die Freilegung von Halsgefäßen (Nr. 2803) nicht für gesondert berechenbar, weil sie Bestandteil der Zielleistung waren (§ 4 Abs. 2a). Den in der Bewertung der Nr. 2757 nicht berücksichtigten Mehraufwand einer systematischen Kompartmentausräumung ließ er aber über eine zweite, analoge Berechnung der Nr. 2757 nach § 6 Abs. 2 ausgleichen; der Arzt muss sich dafür weder auf den Gebührenrahmen des § 5 Abs. 2 noch auf eine Honorarvereinbarung verweisen lassen.
Vor Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung muss das Krankenhaus auch über die Entgelte der ärztlichen Wahlleistungen unterrichten (§ 22 Abs. 2 BPflV). Einen Endpreis verlangt der BGH nicht; ausreichend sein dürfte eine kurze Erläuterung der Preisbildung nach der GOÄ (Gebührennummern, Punktzahl und Punktwert, Steigerungssatz, Minderung nach § 6a) mit dem Hinweis auf mögliche erhebliche Mehrkosten und auf die Erstreckung auf alle liquidationsberechtigten Ärzte. Im Fall war die Unterrichtung irreführend (Abrechnung nach GOÄ oder einem nicht erläuterten Institutionstarif), die Vereinbarung daher unwirksam und das Chefarzthonorar im Wesentlichen nicht geschuldet.
Ein externer Arzt, der auf Veranlassung eines Krankenhausarztes für einen stationären Wahlleistungspatienten Leistungen erbringt (hier pathologische Untersuchung eingesandter Gewebeproben), muss seine Gebühren nach § 6a mindern (damals 15 %), auch wenn er in eigener Praxis und ohne Einrichtungen des Krankenhauses arbeitet. Weil § 6a Doppelbelastungen pauschal ausgleichen soll, kommt es nicht darauf an, ob dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten entstanden sind.
Ist die Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus nicht wirksam zustande gekommen, etwa weil der Patient vorher nicht ausreichend über die Entgelte unterrichtet wurde, können die wahlärztlichen Leistungen nicht gesondert berechnet werden. Der liquidationsberechtigte Arzt hat dann auch aus einem nur mündlich geschlossenen Arztzusatzvertrag keinen Vergütungsanspruch.
Die beihilferechtlichen Grundsätze zur Auslegung der ärztlichen Gebührenordnung gelten auch im Dienstunfallfürsorgerecht. Ein Gebührenansatz ist angemessen, wenn er einer vertretbaren Auslegung der GOÄ entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig seine abweichende Auslegung mitgeteilt hat, solange weder ein zivilgerichtliches Urteil im Einzelfall noch eine eindeutige höchstrichterliche Rechtsprechung vorliegt. Im Fall betraf der Streit die Nummern 2083, 2064 und 2257 neben 2191 bzw. 2195 bei einer Kreuzband-Operation; der Beamte erhielt die Erstattung in vollem Umfang.
Ein Beamter ließ eine infizierte Knieprothese in einer nicht zugelassenen Privatklinik austauschen; die dort nicht angestellten Ärzte rechneten nach der GOÄ als Belegärzte mit 15 % Minderung ab (zusammen 6.357,58 €). Anders als das OVG, das diese Leistungen als «funktionale» Wahlleistungen mit 25 % Abschlag behandelt hatte, ordnete das BVerwG sie als belegärztliche und damit gewöhnliche ärztliche Leistungen ein, die nach der rheinland-pfälzischen Beihilfenverordnung mangels ausdrücklichen Ausschlusses in voller Höhe nach dem Gebührenrahmen der GOÄ mit dem 15-%-Abzug beihilfefähig sind. Die Klinikkosten blieben auf den DRG-Vergleichsbetrag begrenzt, eine Notfallbehandlung verneinte das Gericht; der Kläger erhielt weitere 532,31 €.
Das Land Berlin hatte einem im Basistarif versicherten Ruhestandsbeamten die Beihilfe gekürzt (42,01 € bei Rechnungen über 259,97 €), weil es nach der Basistarifklausel nur die abgesenkten Sätze des § 75 Abs. 3a SGB V anerkannte: 1,16-fach für Abschnitt M und Nr. 437, 1,38-fach für die Abschnitte A, E und O, sonst 1,8-fach statt der berechneten Sätze bis 2,3. Das BVerwG hielt die Klausel jedenfalls für Beihilfeberechtigte, die sich mangels zumutbarer Alternative nur im Basistarif versichern können, wegen Verstoßes gegen Art. 3 Abs. 1 GG für unwirksam. Für sie sind die Aufwendungen nach dem üblichen Gebührenrahmen der GOÄ beihilfefähig; die Revision des Landes blieb erfolglos.
Der Bund hatte die Beihilfe für die im Basistarif versicherte Ehefrau eines Ruhestandsbeamten nach § 6 Abs. 5 BBhV nur auf Basis der Basistarif-Vereinbarung zwischen KBV und PKV-Verband berechnet (0,9-fach für Abschnitt M und Nr. 437, 1,0-fach für die Abschnitte A, E und O, sonst 1,2-fach), obwohl die Ärzte höhere GOÄ-Sätze abgerechnet hatten. Das BVerwG hob das klageabweisende Urteil des OVG Rheinland-Pfalz auf: Die Klausel verstößt jedenfalls bei unfreiwillig im Basistarif Versicherten gegen den Gleichheitssatz, sodass die tatsächlich nach der GOÄ berechneten Gebühren nach § 6 Abs. 3 BBhV beihilfefähig sind. Das Argument, Basistarifversicherte könnten vom Arzt niedrigere Rechnungen verlangen, ließ das Gericht nicht gelten.
Formale Fehler einer Arztrechnung (z. B. fehlende Diagnose, nicht gekennzeichnete Analogabrechnung nach § 6 Abs. 2 und § 12) bleiben für den Beihilfeanspruch folgenlos, wenn im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die Notwendigkeit und Angemessenheit der erbrachten Leistung festgestellt wird.
Die Beihilfestelle durfte eine Arztrechnung für eine während der stationären Behandlung außerhalb des Krankenhauses durchgeführte Skelettszintigraphie um 15 Prozent nach § 6a kürzen. Für die Angemessenheit im Beihilferecht ist die Auslegung des Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (BGH, 13.06.2002 - III ZR 186/01); auf die frühere Unklarheit konnte sich der Beamte nicht berufen, weil der Dienstherr seinen Standpunkt vorher im Beihilfebescheid mitgeteilt hatte. Am selben Tag erging das gleichgelagerte Urteil 2 C 32.03.
Angemessen im Sinne des Beihilferechts sind die Aufwendungen, die der Arzt oder Zahnarzt bei zutreffender Auslegung seiner Gebührenordnung verlangen kann; ob die Forderung berechtigt ist, entscheiden letztlich die Zivilgerichte, und die Beihilfestelle prüft dies ohne Ermessensspielraum unter voller gerichtlicher Kontrolle. Ist die Gebührenvorschrift objektiv zweifelhaft, genügt eine vertretbare Auslegung, solange der Dienstherr seine abweichende Auffassung nicht vor Entstehen der Aufwendungen bekannt gemacht hat. Der entschiedene Fall betraf zahnärztliche Gebühren (GOZ).
Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der Gebührenordnung beruht, sind im Beihilferecht angemessen, wenn der Ansatz einer zumindest vertretbaren Auslegung entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat. Rechtsunsicherheit bei der Gebührenauslegung geht damit nicht zulasten des Beamten.
Nach dem Sachverständigengutachten deckte die Kombination der Nrn. 2193, 2195 und 2196 die arthroskopische Korrektur am Hüftgelenk nicht vollständig ab. Gesondert berechenbar waren Nr. 2103 und Nr. 2148 sowie analog Nrn. 2257, 2064, 2258 und 2254; statt Nr. 3300 war Nr. 2196, statt Nr. 2113 Nr. 2193, statt Nr. 2010 Nr. 2195 und statt Nr. 2020 analog Nr. 2219 analog anzusetzen, während Nr. 2182 analog und Nr. 2121 nicht berechenbar waren. Nach Minderung um 25 % (§ 6a) sprach das Gericht 1.447,87 EUR zu.
Im Erstattungsstreit mit dem privaten Krankenversicherer hielt das Gericht den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation mangels nachgewiesener eigenständiger Indikation nicht für analog Nr. 5855 berechenbar; eine doppelte Berechnung von Nr. 1375 schied ebenfalls aus. Auch bei der gleichzeitigen Korrektur der Hornhautverkrümmung sah es den Laser nur als besondere Ausführung der Zielleistung Hornhautplastik (Nr. 1345) an, sodass neben der vom Versicherer erstatteten Nr. 1345 analog und dem Laserzuschlag Nr. 441 keine weitere Vergütung zustand.
Das Gericht hielt die intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit bildgeführter Kontrolle (IMRT/IGRT) für eine selbständige, nicht im Verzeichnis enthaltene Leistung, die keine bloße besondere Ausführung der Nrn. 5836/5837 ist, und ließ ihre Berechnung analog Nr. 5855 zu; die angesetzten Faktoren 1,0 bis 1,3 lagen unter der von der BÄK empfohlenen Obergrenze von 1,8. Das 35-minütige Erstgespräch nach Diagnose des Prostatakarzinoms war nach Nr. 34 zum 2,3-fachen Satz (nicht 3,5-fach) zu berechnen; eine Analogberechnung nach Nr. 860 lehnte es ab.
Das Gericht wies die Honorarklage ab und folgte dabei dem abstrakt-typisierenden Maßstab des LG Düsseldorf (22 S 69/07). Die Kopffixierung mit Mayfield-Klemme, analog Nr. 2183 berechnet, sah es als methodisch notwendigen Teil der Hirnoperation an, sodass auch eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 ausschied. Die am Vortag vorbereitete Neuronavigation (Nr. 2562 analog) hielt es unter Berufung auf den BGH (III ZR 147/09) für eine unselbständige besondere Ausführung der Zielleistung, hier Nr. 2528.
Das Gericht hielt bei einer beidseitigen Mammareduktionsplastik die Entnahme, Aufbereitung und Wiederherstellung des Brustwarzenkomplexes (Nrn. 2385, 2392, 2394) neben Nr. 2414 für gesondert berechenbar: Nr. 2414 decke nur die einfache Gewebeentfernung ohne Verlagerung der Mamille ab, die zusätzlichen Schritte ergäben sich aus der Anatomie der Patientin und seien nach dem abstrakt-typisierenden Maßstab keine methodisch notwendigen Teile der Zielleistung. Die Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 2 (hier mit dem 6-fachen Satz für Nr. 2414) sah es trotz eines zusätzlichen erläuternden Hinweises als wirksam an und sprach die Restforderung voll zu.
Das Gericht legte bei § 4 Abs. 2a einen abstrakt-typisierenden Maßstab an: Nur Schritte, die bei jeder Operation dieser Art standardmäßig nötig sind, gehen in der Zielleistung auf. Danach waren bei der Kreuzbandersatzoperation die Notchplastik (Nr. 2257) und die Knochenverpflanzung in die Bohrkanäle an Femur und Tibia (zweimal Nr. 2255) neben Nr. 2191 und Nr. 2083 gesondert berechenbar, auch wenn sie ohne die Hauptoperation nicht erbracht worden wären. Den 3,5-fachen Satz für beide Leistungen hielt es wegen der in der Rechnung genannten, vom Patienten nicht konkret bestrittenen Erschwernisse für zulässig und sprach die volle Restforderung zu.
Das Gericht hielt die Honorarvereinbarung für unwirksam, weil sie weder Nummer und Bezeichnung der Leistungen noch den Gebührenbetrag enthielt (§ 2 Abs. 2). Die Dupuytren-Operation mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose, aber mit Strangresektionen und Z-Plastiken bewertete es nach Nr. 2089 statt nach Nr. 2087 zuzüglich gesondert berechneter Z-Plastiken, wegen des schweren Befunds zum 3,5-fachen Satz; daneben waren Nr. 2064 (Sehnenverlängerung, 3,5-fach), dreimal Nr. 2382 (nur 2,3-fach, da die Schwierigkeit schon in der Legende steckt) und Nr. 5 neben den Visiten Nrn. 45/46 zu einem anderen Zeitpunkt berechenbar. Nicht berechenbar waren die Neurolysen (Nrn. 2583/2584), die Arteriolysen sowie Nrn. 2072, 2381 und 2801 als methodisch notwendige Teilschritte und Nr. 34, weil nur die Gesprächsdauer, nicht aber der Zusammenhang mit Feststellung oder Verschlimmerung der Erkrankung dargelegt war.
Bei der LASIK ist die Zielleistung die Änderung der Brechkraft durch den Excimer-Laser; sie hat keine eigene Nummer und wird nach § 6 Abs. 2 analog Nr. 5855 berechnet. Die Herstellung des Flaps mit Femtosekundenlaser oder Keratom ist ein unselbständiger Teilschritt, sodass die zusätzlich berechnete Nr. 1345 und die zweite Nr. 5855 analog für den Femtosekundenlaser nicht erstattungsfähig waren. Eine LASIK kurz vor dem 18. Geburtstag hielt das Gericht bei stabiler Refraktion für medizinisch notwendig.
Im Erstattungsstreit mit dem privaten Krankenversicherer sah das Gericht die Fettabsaugung als von Nr. 2454 (Extremität) bzw. Nr. 2452 (Fettschürze) erfasst an, unabhängig von der Technik; das zusätzlich berechnete Lösen des Fettgewebes nach Nr. 2076 (auch analog) war nicht erbracht und als Teil dieser Zielleistung nicht berechenbar. Nr. 2454 erkannte es je Bein höchstens zweimal an, weil zwei Eingriffe in Bauch- und Rückenlage nötig waren, Nr. 2452 ebenfalls höchstens zweimal; nach der Minderung um 15 % gemäß § 6a war die Erstattung bereits vollständig geleistet, die Klage wurde abgewiesen.
Das Gericht hielt die gesonderte Berechnung der Neuronavigation analog Nr. 2562 neben der Tumorentfernung an Mittellinie oder Schädelbasis nach Nr. 2528 für unzulässig: Die Navigation sei keine selbständige Leistung, sondern eine besondere Ausführungsart der Zielleistung im Sinne von § 4 Abs. 2a, auch wenn sie bei der Bewertung der Nr. 2528 noch nicht bekannt war. Mehraufwand lasse sich nur innerhalb des Gebührenrahmens nach § 5 berücksichtigen; die Kammer folgte dabei der BGH-Entscheidung zur Knie-Navigation (III ZR 147/09) und zog bei den übrigen Positionen die Minderung nach § 6a von 25 % ab.
Die Kammer legte bei § 4 Abs. 2a einen abstrakt-typisierenden Maßstab an und hielt neben der Hüft-Totalendoprothese (Nr. 2151) die Muskelentspannungsoperation (Nr. 2103), die Synovektomie (Nr. 2113), die Schleimbeutelentfernung (Nr. 2405) und das Abtragen einer Knochenapposition mit eigenständigem Krankheitswert (Nr. 2258) für gesondert berechenbar, weil sie nicht routinemäßig zur Operation gehören. Das Auffüllen von Knochenzysten (Nr. 2255 bzw. 2254) diente dagegen nur dem Einbringen der Prothese und war nicht gesondert berechenbar. Das Auflegen von Eisbeuteln erkannte sie als Kältepackung nach Nr. 530 an, auch wenn es unter Aufsicht des entsprechend qualifizierten Wahlarztes von anderen ausgeführt wurde.
Bei der LASIK hielt das Gericht die Excimer-Laserbehandlung analog Nr. 5855 für eine selbständige Leistung neben der Hornhautplastik nach Nr. 1345 (Präparation der Hornhautlamelle mit dem Keratom); sie darf mit dem üblichen Steigerungssatz und nicht nur als Zuschlag zum einfachen Satz berechnet werden, das Zielleistungsprinzip steht nicht entgegen. Die Rückzahlung für Nr. 1341 blieb bestehen, weil sie in der Berufung nicht angegriffen war; die Patientin erhielt nur noch 67,93 EUR statt 1.274,49 EUR zurück.
Die Kammer hielt neben der Hüft-Totalendoprothese (Nr. 2151) weder die Kopf-Hals-Resektion (Nr. 2125) noch die Synovektomie der entzündeten Gelenkinnenhaut (Nr. 2113), das Abtragen von Knochenanbauten (Nr. 2258) oder die Weichteil-Kontrakturbehandlung (Nr. 2103) für gesondert berechenbar, weil sie im konkreten Fall nur der Zielleistung dienten. Maßgeblich sei der konkrete Erbringungsfall, nicht ob der Schritt bei jeder TEP anfällt; Mehraufwand durch Besonderheiten des Einzelfalls sei über den Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 zu berücksichtigen.
Das Gericht wandte die GOÄ auch auf eine Privatklinik-GmbH an, deren angestellte Ärzte ambulant Liposuktionen bei Lipödem durchführten, und hielt das Pauschalhonorar von 15.900 € nach § 2 i. V. m. § 125 BGB für unwirksam; Rechtsgrund war nur die hilfsweise GOÄ-Abrechnung von 8.914,48 €, sodass 6.985,52 € zurückzuzahlen waren. Die Liposuktion fällt nach Auffassung des Senats nicht unmittelbar unter Nr. 2454 (auch nicht unter Nr. 2452 oder 2453), sondern ist nach § 6 Abs. 2 analog Nr. 2454 je gezielt behandeltem Areal zu berechnen, also bis zu 12-mal je Bein; Nr. 491 war unstreitig 16- bzw. 12-mal je Eingriff ansetzbar. Lymphdrainage durch externe Physiotherapeuten durfte außerhalb der GOÄ weiterberechnet werden, eine pauschal berechnete apparative Lymphdrainage scheiterte dagegen an § 10.
Das Gericht wandte die GOÄ auch auf ambulante Leistungen an, die ein Universitätsklinikum als juristische Person durch angestellte Ärzte erbringt (hier eine Cyberknife-Bestrahlung für einen gesetzlich Versicherten). Die vom Patienten unterschriebene Kostenübernahmeerklärung über einen Pauschalpreis von 10.633 € hielt es wegen Verstoßes gegen § 2 Abs. 2 für formnichtig (§ 125 BGB); der gezahlte Betrag war vollständig zurückzuzahlen, weil die Klinik keine GOÄ-Rechnung, etwa mit Analogberechnung, vorgelegt hatte. Auf Treu und Glauben konnte sich die Klinik nicht berufen; die Revision wurde zugelassen.
Das Gericht sah den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation nach Nr. 1375 als besondere Ausführungsart ohne eigene Indikation an; weder Nr. 5855 analog noch ein zweiter Ansatz der Nr. 1375 waren berechenbar, abgegolten wurde der Laser über den Zuschlag nach Nr. 441 neben Nr. 440 und 445, Mehraufwand über den Steigerungssatz bis 3,5. T-Cuts, die nur einen operationsbedingten Astigmatismus verhindern sollen, hielt es für Teil der Zielleistung und nicht gesondert nach Nr. 1345 (mit Nr. 1250 analog) berechenbar; Einmalmaterial des Lasers (Patienten-Interface) war dagegen als Auslage nach § 10 ersatzfähig.
Das Gericht ordnete die Liposuktion bei Lipödem unmittelbar der Nr. 2454 zu, weil diese die Entfernung von Fettgewebe an einer Extremität unabhängig von der Technik erfasst, und ließ sie nur einmal je behandeltem Bein zu, nicht für jeden Einzelschritt. Nr. 2404 war weder unmittelbar noch analog berechenbar; dass Nr. 2454 den Aufwand zu niedrig bewertet, begründet keine Regelungslücke für eine Analogberechnung, und mangels Kennzeichnung als «entsprechend» nach § 12 Abs. 4 wäre eine solche Forderung ohnehin nicht fällig gewesen. Im PKV-Erstattungsprozess blieb die Klage der Patientin daher erfolglos.
Das Gericht hielt die Liposuktion bei Lipödem Stadium II zwar ausnahmsweise für beihilfefähig (konservative Therapie erfolglos ausgeschöpft), ließ aber die Positionen „A 2452“ und „A 2453“ außer Betracht: Die Liposuktion fällt wohl unmittelbar unter Nr. 2454 und ist nicht analog berechenbar, und die Rechnungen nannten entgegen § 12 Abs. 4 nicht die Bezeichnung der als gleichwertig herangezogenen Leistungen. Auch der 3,5-fache Satz bei Nr. 471 (und bei Nrn. 62, 462, 463, 491) war mangels nachvollziehbarer Begründung nach § 12 Abs. 3 nur bis zum 2,3-fachen fällig, weil ein bloßes „Bauchlage“ nicht genügte; zugesprochen wurden 2.888,39 € von rund 12.644 € beantragter Beihilfe.
Das Gericht hielt die Entnahme von Semitendinosus- und Gracilissehne bei der arthroskopischen Kreuzbandplastik (Nr. 2191) für eine selbständige Leistung, die je Sehne nach Nr. 2064 neben Nr. 2191 berechenbar ist; Nr. 2083 (freie Sehnentransplantation) überschneidet sich dagegen mit dem plastischen Ersatz in Nr. 2191 und war nicht anzuerkennen. Weil Nr. 2064 als Teil der abgerechneten Nr. 2083 enthalten ist, wurde die Beihilfe für zweimal Nr. 2064 mit Faktor 3,5 zugesprochen (263,91 €), obwohl der Freistaat seine gegenteilige Auslegung rechtzeitig in der Verwaltungsvorschrift bekanntgemacht hatte. Die Berufung wurde zugelassen.
Die IMRT-Bestrahlung war unstreitig analog nach Nr. 5855 abgerechnet; strittig war nur der Faktor. Das Gericht hielt den 1,5-fachen Satz für angemessen: Er liegt unter dem Schwellenwert von 1,8 für medizinisch-technische Leistungen, braucht daher keine Begründung nach § 12 Abs. 3, und die Abrechnungsempfehlung von Strahlentherapeuten-Verband und PKV (1,3-fach) bindet weder Arzt noch Beihilfestelle. Das Land musste die Kürzung auf 1,3 rückgängig machen und 2.083,40 € weitere Beihilfe zahlen.
Wird Nr. 2755 bei beidseitiger Schilddrüsenresektion zweimal mit dem 3,5-fachen Satz berechnet, ist die einmal erbrachte Eröffnung nach Nr. 2803 ebenfalls mit 3,5 und nicht nur mit 2,3 abzuziehen. Die bloße Darstellung und Schonung der Nebenschilddrüsen ist methodisch notwendiger Teil der Schilddrüsenoperation und nicht analog nach Nr. 2756 berechenbar; eine besondere Lage im Einzelfall kann nur einen höheren Faktor nach § 5 Abs. 2 rechtfertigen. Der VGH lehnte die Zulassung der Berufung gegen das klageabweisende Urteil des VG Stuttgart ab.
Nach Ansicht des Gerichts darf der behandelnde (Zahn-)Arzt die Begründung einer Schwellenwertüberschreitung im Widerspruchs- und im Gerichtsverfahren nicht nur erläutern, sondern auch um neue Gründe ergänzen oder korrigieren; Beihilfestelle und Gericht müssen das bei der Angemessenheit berücksichtigen, während für die Fälligkeit eine stichwortartige, auf den Patienten bezogene Begründung in der Rechnung genügt. Bei einer Zahnarztrechnung mit GOZ- und GOÄ-Positionen erkannte der VGH wegen der durch eine craniomandibuläre Dysfunktion eingeschränkten Mundöffnung u. a. Nr. 5000 zum 2,5- statt 1,8-fachen Satz an, nicht aber den 3,5-fachen Satz bei den Nrn. 1, 5, 267 und 2006, weil dort keine Erschwernis gerade dieser Leistung dargelegt war. Zugesprochen wurden weitere 74,93 €; die Revision wurde zugelassen.
Das Gericht hielt die analog nach Nr. 1355 berechnete elektrochirurgische Kapsulotomie mit dem Zepto-System neben der Katarakt-Operation nach Nr. 1375 nicht für beihilfefähig: Wie der Femtosekundenlaser (BGH III ZR 350/20) ist sie nur eine besondere Ausführung der Zielleistung ohne eigene Indikation; anerkannt blieb allein der von der Beihilfestelle gewährte Laserzuschlag nach Nr. 441 (67,49 € je Rechnung). Ebenso wenig beihilfefähig war eine nach dem EBM berechnete „Feldreduktion“, weil die Bestrahlungsplanung bereits mit Nr. 5810 abgegolten ist und die GOÄ nicht durch den EBM ergänzt werden kann; die Klage wurde abgewiesen.
Das Gericht bestätigte die Auffassung der Vorinstanz, dass Nr. 2454 je operierter Extremität nur einmal berechnet werden darf. Zwei Liposuktionsrechnungen mit zusammen 60 Ansätzen der Nr. 2454, aufgeteilt nach einzelnen Regionen eines Beins, hielt es für intransparent und nach § 12 Abs. 2 Nr. 2 nicht fällig, sodass insoweit keine Beihilfe zustand; der Einwand, die einmalige Berechnung sei nicht kostendeckend, rechtfertige keine solche Rechnung. Daneben scheiterte der Anspruch daran, dass die konservative Therapie vor der Operation nicht ausgeschöpft war; die Berufung wurde nicht zugelassen.
Das Gericht sah den Bericht an den Gutachter zur Einleitung einer Verhaltenstherapie als mit Nr. 808 (für die Verhaltenstherapie analog angewandt) abgegolten an; Nr. 80 oder 85 und damit auch die Schreibgebühr Nr. 95 sind daneben nicht berechenbar, solange der Bericht nicht über die Inhalte des Gutachterverfahrens hinausgeht, und der Zeitaufwand ist dafür kein Abgrenzungsmerkmal. Für die biographische Anamnese nach Nr. 860 hielt es ein Überschreiten des 2,3-fachen Satzes ohne patientenbezogene Besonderheiten für nicht gerechtfertigt; die Berufung wurde nicht zugelassen.
Das Gericht hielt Nr. 5357 bei einer transarteriellen Chemoembolisation (TACE) dreier Leberherde nur einmal für berechenbar: Das „Gefäßgebiet“ war hier die A. hepatica propria, nicht jede Segmentarterie. Ausschlaggebend waren die Stellung der Nummer im Abschnitt O I.6, ihre hohe Bewertung und der Vergleich mit den Zuschlagsregeln der Nrn. 5345 bis 5349; die Abrechnung je Lebersegment wertete es nicht einmal als vertretbare Auslegung. Weitere Beihilfe für den dreifachen Ansatz (Faktor 2,5) gab es nicht.
Das Gericht hielt eine Augenarztrechnung mit der Position «A5855 Keratotomie/Kapsulotomie» für nicht fällig: Bei einer Analogberechnung muss nach § 12 Abs. 4 auch die als gleichwertig erachtete Originalleistung (hier Nr. 5855, intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen) benannt werden; versteht man die Position nicht als Analogberechnung, passen Nummer und Leistungstext nach § 12 Abs. 2 Nr. 2 nicht zusammen. Eine eigene «Platzhalternummer» half nicht, zumal A 5855 nicht im Analogverzeichnis der BÄK stand; eine später berichtigte Rechnung konnte nur über einen neuen Beihilfeantrag geltend gemacht werden, die Berufung wurde nicht zugelassen.
Das Gericht hielt den Femtosekundenlaser zwar für eine unselbständige Teilleistung der Katarakt-Operation (Nr. 1375), sprach aber für die nach Nr. 5855 analog (nach Rechnungskorrektur 1,8-fach) berechnete Laserleistung weitere Beihilfe von 459,51 € zu: Die Gegenansicht ist vertretbar, und das Land NRW hatte seine Auffassung erst mit dem am 4. August 2017 veröffentlichten Runderlass und damit nach der Operation im Dezember 2016 bekanntgemacht. Dass die ursprüngliche Rechnung den Hinweis „entsprechend“ und die Bezeichnung der Vergleichsleistung nach § 12 Abs. 4 nicht enthielt, stand nicht entgegen; jedenfalls genügte die im Klageverfahren nachgereichte korrigierte Rechnung.
Das Gericht hielt den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-Operation für medizinisch notwendig, aber für eine unselbständige Teilleistung der Zielleistung nach Nr. 1375 ohne eigene Indikation; eine Analogberechnung nach Nr. 5855 daneben ist unzulässig, und die Gerätekosten sind nach § 4 Abs. 3 mit den Gebühren abgegolten. Beihilfefähig blieb nur der Laserzuschlag nach Nr. 441 (67,49 € je Auge). Weil das Land NRW seine Auffassung vor der Behandlung im Runderlass vom 1. Juli 2017 veröffentlicht hatte, kam es auf eine bloß vertretbare Auslegung nicht an; die Klage wurde abgewiesen.
Das Gericht hielt den 3,5-fachen Satz für Nr. 476 und Nr. 2599 nur bis zum 2,3-fachen für fällig, weil die Begründungen nach § 12 Abs. 3 für einen Laien nicht erkennen ließen, warum der Fall deutlich vom Durchschnitt abwich. Bei Nr. 476 fehlte ein Vergleich der genannten Erschwernisse (Fehlhaltung, Arthrose, Injektion ohne Bildgebung) mit der Mehrzahl der Fälle; bei Nr. 2599 nannte die Begründung mit der Nähe zur Schädelbasis nur, was die Leistungslegende schon voraussetzt (§ 5 Abs. 2 Satz 3). Die Klage auf weitere Beihilfe wurde abgewiesen; frühere Erstattungen zum 3,5-fachen Satz und die Zahlung der PKV änderten daran nichts.
Das Gericht sah die Liposuktion bei Lipödem zwar ausnahmsweise als notwendig an, hielt aber die Abrechnung von 38 Saugkanälen als Nr. 2404 analog für unzulässig: Ein Lipödem ist keine Geschwulst, und es fehlt an einer Regelungslücke, weil die Fettabsaugung unmittelbar unter Nr. 2454 fällt. Nr. 2454 ist je operierter Extremität nur einmal berechenbar, die einzelnen Absaugungen sind unselbständige Einzelschritte; weitere Beihilfe gab es nicht, auch keine Hinweispflicht der Beihilfestelle aus der Vorab-Anerkennung dem Grunde nach.
Das Gericht hielt Nr. 34 für ein ausführliches Aufklärungsgespräch eines Zahnarztes vor einem Eingriff wegen chronischer Parodontitis nicht für berechenbar, weil Nr. 34 eine gravierende, nachhaltig lebensverändernde oder lebensbedrohende Erkrankung voraussetzt. Auch eine voroperative Aufklärung fällt nur in diesem Zusammenhang unter Nr. 34; die Kürzung der Beihilfestelle auf Nr. 1 blieb bestehen und die Klage wurde abgewiesen.
Das Gericht verwarf den Gutachtervorschlag, die Einzelpositionen einer arthroskopischen Schulteroperation mit mehreren eigenständigen Befunden durch Nr. 2137 und 2130 zu ersetzen: Nr. 2137 erfasst nur Eingriffe an den Gelenkflächen und ist keine Komplexgebühr. Berechenbar blieben u. a. Nr. 2405 dreimal, Nr. 2064 sechsmal und einmal analog für das Kapselrelease, Nr. 2112, 2091, 2257 zweimal (Akromio- und Tuberkuloplastik) sowie 2121 analog. Nicht berechenbar waren Nr. 2117 analog für die Labrumresektion neben Nr. 2112 am selben Gelenk und Nr. 2182 für die Narkosemobilisation während der Operation; Nr. 2104 analog war wegen synthetischen Materials durch Nr. 2105 zu ersetzen.
Für eine MRT des Kniegelenks nach Nr. 5729 zum 2,5-fachen Satz (Abschnitt O, Schwellenwert 1,8 nach § 5 Abs. 3) gab es keine Beihilfe für den Mehrbetrag, weil die Forderung mangels ausreichender Begründung nach § 12 Abs. 3 nicht fällig und damit keine Aufwendung entstanden war. Wird mit erhöhtem Zeitaufwand begründet, muss die Begründung nach Ansicht des Gerichts für Laien erkennen lassen, wie sich der konkrete Zeitaufwand zum üblichen Aufwand verhält; allgemeine Hinweise auf Mehraufwand und mehrfache Schnittbeurteilung genügten nicht.
Das Gericht hielt neben dem Kniegelenk-Totalersatz (Nr. 2153) die Nr. 2103 (für das Weichteilbalancing am Knie) und die Synovektomie nach Nr. 2112 für beihilfefähig, weil der OP-Bericht eine eigene Indikation belegte (Achsabweichung bzw. ausgeprägte Synovialitis; eine Histologie war dafür nicht nötig). Die Resektion des Kniegelenks nach Nr. 2124 wertete es dagegen als notwendigen Bestandteil der Prothesenimplantation (§ 4 Abs. 2a), die nicht gesondert berechenbar ist; zugesprochen wurden 234,37 € weitere Beihilfe.
Bei einer Knieoperation erkannte das Gericht neben dem Eingriff die Probeexzision aus der Synovialis zur histologischen Untersuchung (Nr. 2402) als eigenständige Leistung an, ebenso Nr. 2404 für die Entfernung von Narbengeschwülsten und den 3,5-fachen Satz bei Nr. 2404 und 2405 mit der Begründung Verwachsungen bzw. Verklebungen und Mehraufwand. Nicht erstattungsfähig waren Nr. 2154 für einen bloßen Inlaywechsel (Erstattung nur wie Nr. 2119), Nr. 2257 für die Osteophytenabtragung, Nr. 2121 für eine nur auf die Patella beschränkte Denervation, Nr. 2084 an der Patellarsehne und ein Wundverband nach Nr. 200 neben der Operation.
Das Gericht stellte fest, dass die Nrn. 1 und 3 (Beratung, eingehende Beratung) auch telefonisch erbracht werden können und dass ebenso Nr. 70 (kurze Bescheinigung) und Nr. 75 (ausführlicher Befundbericht) keine persönliche Anwesenheit des Patienten voraussetzen. Eine Arztrechnung mit diesen Nummern belegt daher nicht, dass der Patient an dem Tag in der Praxis war; die geltend gemachten Fahrtkosten wurden bei der Beihilfeberechnung nicht berücksichtigt, weil die Fahrten auch sonst nicht nachgewiesen waren.
Die Synovektomie des Hüftgelenks (Nr. 2113) ist nach Ansicht des Senats kein methodisch notwendiger Teil des endoprothetischen Hüftersatzes (Nr. 2151) und daneben berechenbar, sofern eine eigene Indikation wie eine ausgeprägte Synovitis besteht. Für die Indikation genügte die vertretbare Einschätzung der Operateurin vor dem Eingriff; ein später milder histologischer Befund stand nicht entgegen. Der Kläger erhielt in der Berufung weitere 61,46 EUR Kassenleistungen.
Das Gericht ließ in Anlehnung an BGH III ZR 54/07 bereits überdurchschnittliche (nicht erst außergewöhnliche) Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umstände der Ausführung für eine Überschreitung des Schwellenwerts 2,3 genügen; sie müssen aber gerade beim konkreten Patienten vorliegen und in der Rechnung, wenigstens stichwortartig, nachvollziehbar begründet sein. Für zahnärztliche Einlagefüllungen (Nrn. 216, 217 GOZ a. F.) zum 2,9- bis 3,4-fachen Satz reichten Angaben wie gedrehte oder stark gekippte Zahnachse und Präparation unter Gingivaniveau nicht, weil sie nur Zahnlage oder Technik beschreiben und keine konkrete Erschwernis erkennen lassen. Die Kürzung der Beihilfe auf den 2,3-fachen Satz (148,03 €) blieb bestehen.
Beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks (Nr. 2144) ist die Entfernung freier Gelenk- oder Fremdkörper nach Nr. 2119 nach Ansicht des Senats methodisch notwendiger Teil der Zielleistung und nicht zusätzlich berechenbar. Außerdem schließen die Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L III Nr. 2119 neben der am selben Gelenk abgerechneten Synovektomie nach Nr. 2112 aus. Auf die Berufung der Kasse wurde die Klage vollständig abgewiesen.
Die Abrechnung eines psychiatrischen Gesprächs von mehr als 40 Minuten bei einem Erwachsenen analog Nr. 886 genügte formal § 12 Abs. 4 und war nach Ansicht des Gerichts eine vertretbare Auslegung. Die Beihilfe durfte trotzdem auf Nr. 806 zum 3,5-fachen Satz begrenzt werden, weil das Land per Runderlass vorab bekannt gemacht hatte, dass Analogbewertungen nur aus dem Verzeichnis der BÄK anerkannt werden, und die Ärztekammer eine Analogberechnung ablehnte, da Nr. 806 die Gesprächsleistung bei Erwachsenen bereits erfasst; die Klage blieb ohne Erfolg.
Neben der Exstirpation eines Großhirntumors (Nr. 2526) hielt das Gericht das Einspannen des Schädels in die Mayfield-Halterung für eine selbständige, nicht in der Zielleistung enthaltene Leistung, berechenbar aber nur analog nach Nr. 2184; die Entfernung der Dorne war ebenso nur analog nach Nr. 2063 ansetzbar. Auch die osteoklastische Trepanation nach Nr. 2517 durfte als neurochirurgische Eröffnungsleistung neben Nr. 2526 berechnet werden. Die am Operationstag abgerechnete Untersuchung nach Nr. 7 war dagegen Bestandteil der Operation; die Klägerin erhielt 101,84 EUR weitere Kassenleistungen.
Neben dem endoprothetischen Hüftgelenkersatz nach Nr. 2151 sah das Gericht weder die Kopf-Hals-Resektion nach Nr. 2125 noch die Nr. 2253 (hier für die Präparation des Femurschafts angesetzt) als gesondert berechenbar an: Das alte Gelenk muss für den Einbau ohnehin entfernt und der Schaft für die Prothese vorbereitet werden, beides gehört methodisch zur Zielleistung. Die Klage auf weitere Kassenleistungen blieb ohne Erfolg; Nr. 5295 hatte die Kasse im Verfahren nachträglich anerkannt.
Bei einer Hüft-TEP (Nr. 2151) hielt das Gericht als methodisch notwendige Einzelschritte nur standardmäßige Teilschritte für erfasst, nicht jeden im Einzelfall zwingenden Vorschritt. Daneben berechenbar waren Nr. 2258 für die Abtragung eines Osteophyten, Nr. 2148 analog für das tonnenförmige Vertiefen der Sekundärpfanne, die Durchleuchtung nach Nr. 5295, der Abduktionsschienenverband nach Nr. 214 und Nr. 213 (elfmal). Nr. 5035 analog war für dasselbe Skelettteil in einer Sitzung nur einmal ansetzbar; die Klage hatte bis auf diesen Betrag Erfolg.