(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
1. das Datum der Erbringung der Leistung,
2. bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
3. bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a,
4. bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
5. bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
Die Schwellen der Begründungspflicht (2,3 / 1,8 / 1,15) prüft der Rechner je Zeile. Der Auslagenbeleg «über 50,- Deutsche Mark» (Abs. 2 Nr. 5) ist nie auf Euro umgestellt worden; umgerechnet sind das 25,56 €.
Ärztliche Gebühren sind in Baden-Württemberg angemessen, wenn sie im Gebührenrahmen der GOÄ liegen. Eine Gebühr über dem Schwellenwert wird nur anerkannt, wenn sie gebührenrechtlich zulässig und begründet ist und ohne eine abweichende Vereinbarung nach der GOÄ berechnet werden dürfte; was nur aufgrund einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ verlangt werden kann, gilt damit nicht als angemessen.
Das Gericht hielt die Liposuktion bei Lipödem Stadium II zwar ausnahmsweise für beihilfefähig (konservative Therapie erfolglos ausgeschöpft), ließ aber die Positionen „A 2452“ und „A 2453“ außer Betracht: Die Liposuktion fällt wohl unmittelbar unter Nr. 2454 und ist nicht analog berechenbar, und die Rechnungen nannten entgegen § 12 Abs. 4 nicht die Bezeichnung der als gleichwertig herangezogenen Leistungen. Auch der 3,5-fache Satz bei Nr. 471 (und bei Nrn. 62, 462, 463, 491) war mangels nachvollziehbarer Begründung nach § 12 Abs. 3 nur bis zum 2,3-fachen fällig, weil ein bloßes „Bauchlage“ nicht genügte; zugesprochen wurden 2.888,39 € von rund 12.644 € beantragter Beihilfe.
Über dem Schwellenwert liegende Gebühren erkennt die sächsische Beihilfe nur an, wenn die Rechnung erheblich über das Übliche hinausgehende Umstände der einzelnen Leistung schriftlich darlegt, die nicht schon im Leistungstext berücksichtigt sind. Eine bloße Aufzählung möglicher Gründe genügt nicht; die Erschwernis muss sich bei der konkreten Leistung zeigen und nachvollziehbar begründet sein (OLG Köln 5 U 110/14). Bei Zweifeln soll der Arzt die Begründung erläutern.
Die Kurfähigkeitsbescheinigung (zum Beispiel für Mutter-/Vater-Kind-Kuren) ist eine privatärztliche Leistung; die Kosten trägt der Untersuchte beziehungsweise der Zahlungspflichtige, nicht die Krankenkasse. Bei GKV-Versicherten ist vorab schriftliche Zustimmung zur Wunschleistung und Kosteninformation in Textform nötig; abgerechnet wird mit GOÄ-Nummern im Rahmen 1,0- bis 3,5-fach, Pauschalen ohne GOÄ-Position sind unzulässig.
GKV, PKV und Beihilfe übernehmen die Kosten der ärztlichen Leichenschau nicht, weil ihre Leistungspflicht mit dem Tod endet. Zahlen müssen die Erben (§ 1968 BGB); fehlen bestattungspflichtige Angehörige, die zuständige Ordnungsbehörde, und bei Bedürftigkeit kann die Übernahme beim Sozialamt beantragt werden. Die GOÄ-Rechnung wird in der Praxis oft an die Angehörigen gerichtet, was bei Einhaltung der GOÄ-Formalien möglich ist.
In Hamburg richtet sich die Angemessenheit ärztlicher Rechnungen nach dem Gebührenrahmen der GOÄ; Gebühren bis zum Schwellenwert gelten als angemessen. Darüber werden sie nur berücksichtigt, wenn besondere Umstände vorliegen und der Arzt sie begründet; über Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die dazu Gutachten einholen kann (§ 2 Abs. 2).
Ohne Angabe der Diagnose in der Rechnung kann die Beihilfestelle Notwendigkeit und Krankheitsbezug nicht prüfen. Dem Antragsteller ist Gelegenheit zu geben, fehlende Angaben nachzureichen.
Eine Gebühr über dem Schwellenwert (2,3 / 1,8 / 1,15) erkennt die Bundesbeihilfe nur an, wenn die schriftliche Rechnungsbegründung zeigt, dass gerade diese Leistung erheblich vom Üblichen abwich (besondere Schwierigkeit, ungewöhnlicher Zeitbedarf oder andere besondere Umstände) und diese Umstände nicht schon in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt sind, wie etwa bei Nr. 2382. Maßgeblich sind Besonderheiten beim einzelnen Patienten; dass ein bestimmtes Verfahren angewandt wurde, reicht allein nicht.
Hat die Festsetzungsstelle Zweifel, ob die Begründung das Ausmaß der Überschreitung des Schwellenwerts trägt, bittet sie den Antragsteller, beim Arzt eine nähere Erläuterung einzuholen, soweit das nicht schon die Krankenversicherung getan hat. Bleiben die Zweifel, holt sie mit Zustimmung des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme der Ärztekammer oder ein ärztliches Gutachten ein; ohne Zustimmung gilt Nr. 51.1.7 BBhVVwV.
Die IMRT-Bestrahlung war unstreitig analog nach Nr. 5855 abgerechnet; strittig war nur der Faktor. Das Gericht hielt den 1,5-fachen Satz für angemessen: Er liegt unter dem Schwellenwert von 1,8 für medizinisch-technische Leistungen, braucht daher keine Begründung nach § 12 Abs. 3, und die Abrechnungsempfehlung von Strahlentherapeuten-Verband und PKV (1,3-fach) bindet weder Arzt noch Beihilfestelle. Das Land musste die Kürzung auf 1,3 rückgängig machen und 2.083,40 € weitere Beihilfe zahlen.
Der Eintrag ins Bonusheft ist bei GKV-Versicherten innerhalb desselben Quartals kostenfrei; außerhalb des Quartals kann Nr. 70 berechnet werden (1,0-fach 2,33 Euro, 2,3-fach 5,36 Euro, 3,5-fach 8,16 Euro), oberhalb 2,3 mit Begründung. Voraussetzung sind ausdrücklicher Wunsch des Versicherten, schriftliche Zustimmung und vorherige Kosteninformation in Textform.
Die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen beurteilt sich im Saarland ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Ohne begründete besondere Umstände gilt nur eine Gebühr innerhalb der Regelspanne (bis zum Schwellenwert) als angemessen; bei Zweifeln kann die Festsetzungsstelle einen Amts- oder Vertrauensarzt einschalten.
In Niedersachsen richtet sich die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Gebühren über dem Schwellenwert sind nur angemessen, wenn patientenbezogene Besonderheiten vorliegen, die eine Ausnahme darstellen. Heilpraktikerleistungen sind beihilfefähig, wenn sie in Anlage 2 zu § 5 Abs. 2 NBhVO genannt oder damit vergleichbar sind; ihre Angemessenheit wird an der GOÄ gemessen.
Nach Ansicht des Gerichts darf der behandelnde (Zahn-)Arzt die Begründung einer Schwellenwertüberschreitung im Widerspruchs- und im Gerichtsverfahren nicht nur erläutern, sondern auch um neue Gründe ergänzen oder korrigieren; Beihilfestelle und Gericht müssen das bei der Angemessenheit berücksichtigen, während für die Fälligkeit eine stichwortartige, auf den Patienten bezogene Begründung in der Rechnung genügt. Bei einer Zahnarztrechnung mit GOZ- und GOÄ-Positionen erkannte der VGH wegen der durch eine craniomandibuläre Dysfunktion eingeschränkten Mundöffnung u. a. Nr. 5000 zum 2,5- statt 1,8-fachen Satz an, nicht aber den 3,5-fachen Satz bei den Nrn. 1, 5, 267 und 2006, weil dort keine Erschwernis gerade dieser Leistung dargelegt war. Zugesprochen wurden weitere 74,93 €; die Revision wurde zugelassen.
Die kosmetisch-ästhetische Faltenunterspritzung mit Botulinumtoxin oder Hyaluronsäure gilt als Infiltrationsbehandlung: Nr. 267 für eine Körperregion einseitig, Nr. 268 bei mehreren Regionen oder einer Region beidseitig (zum Beispiel Stirn, Kinn, beide Wangen), je Sitzung nur eine der beiden. Daneben kommen Nr. 1, 5 und 530 (Kühlung) in Frage. Wegen unsicherer Erstattung gilt die wirtschaftliche Aufklärungspflicht; Honorarvereinbarung nach § 2 möglich, bei rein ästhetischer Behandlung ist Umsatzsteuer auszuweisen.
Das Gericht bestätigte die Auffassung der Vorinstanz, dass Nr. 2454 je operierter Extremität nur einmal berechnet werden darf. Zwei Liposuktionsrechnungen mit zusammen 60 Ansätzen der Nr. 2454, aufgeteilt nach einzelnen Regionen eines Beins, hielt es für intransparent und nach § 12 Abs. 2 Nr. 2 nicht fällig, sodass insoweit keine Beihilfe zustand; der Einwand, die einmalige Berechnung sei nicht kostendeckend, rechtfertige keine solche Rechnung. Daneben scheiterte der Anspruch daran, dass die konservative Therapie vor der Operation nicht ausgeschöpft war; die Berufung wurde nicht zugelassen.
Privatärztliche Gebühren sind in Hessen grundsätzlich bis zu den Schwellenwerten (2,3 / 1,8 / 1,15) beihilfefähig. Darüber nur, wenn die schriftliche Begründung erheblich über das Übliche hinausgehende Umstände der einzelnen Leistung darlegt, die der Leistungstext nicht schon abdeckt; bei Zweifeln wird zuerst der Arzt um Erläuterung gebeten, danach mit Einverständnis die Landesärztekammer.
Bei der Krebsfrüherkennung des Mannes deckt Nr. 28 die Leistungen ab, die sich an der GKV-Richtlinie orientieren. Weitere Untersuchungen sind nur bei zusätzlicher Indikation oder auf ausdrücklichen Wunsch berechenbar; Wunschleistungen sind auf der Rechnung als Verlangensleistung zu bezeichnen, und ist die Erstattung absehbar unsicher, muss der Patient vorher in Textform über die Kosten informiert werden (§ 630c Abs. 3 BGB).
Bei „und/oder“ in der Legende reicht eine der genannten Leistungen für den Ansatz, auch mehrere oder alle zusammen ergeben die Nummer nur einmal (Beispiel Nr. 1801); den Mehraufwand bildet der Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 ab, mit Begründung nach § 12 Abs. 3. „Insgesamt“ begrenzt auf einen Ansatz, auch wenn in einer Sitzung mehrere Tests oder Bestandteile erbracht werden (Beispiel Nr. 855). Legenden mit „(auch/gegebenenfalls) in mehreren Sitzungen“ werden nur einmal berechnet, selbst wenn die Leistung über mehrere Tage verteilt wird (Beispiel Nr. 1449).
Telemedizin-Empfehlungen 2020: E-Mail-Beratung analog Nr. 1; Videosprechstunde originär Nr. 1 bzw. 3; visuelle symptombezogene Untersuchung per Video analog Nr. 5; Rezept-/Überweisungs-/Befundübermittlung durch MFA per Video oder E-Mail analog Nr. 2; Medikationsplan analog Nr. 70; DiGA-Verordnung und -Einweisung analog Nr. 76; interdisziplinäre Videokonferenz originär Nr. 60, Telekonsil analog Nr. 60; telemetrische Schrittmacher-/ICD-Funktionsanalyse analog Nr. 661.
Nr. 100, 101 und Zuschlag Nr. 102 dürfen nur mit dem einfachen Satz berechnet werden (Nr. 101 also 165,77 Euro), auch gegenüber öffentlich-rechtlichen Kostenträgern nach § 11. In der Rechnung ist der einfache Steigerungssatz trotzdem aufzuführen, sonst wird die Vergütung nicht fällig; Pflichtangaben nach § 12 Abs. 2 Nrn. 1 und 2.
Auf der Rechnung zur Leichenschau müssen Datum, Nummer, Leistungsbezeichnung (oder eine verständliche Kurzbezeichnung beziehungsweise beigefügte Zusammenstellung), Mindestdauer, Betrag und Steigerungssatz stehen. Wird bei Nr. 101 nur 60 Prozent berechnet (Dauer unter 40, mindestens 20 Minuten), ist das erkennbar zu machen, analog bei Nr. 100. Fehlt eine Pflichtangabe, ist die Rechnung nach BGH III ZR 117/06 nicht fällig.
Das Gericht hielt eine Augenarztrechnung mit der Position «A5855 Keratotomie/Kapsulotomie» für nicht fällig: Bei einer Analogberechnung muss nach § 12 Abs. 4 auch die als gleichwertig erachtete Originalleistung (hier Nr. 5855, intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen) benannt werden; versteht man die Position nicht als Analogberechnung, passen Nummer und Leistungstext nach § 12 Abs. 2 Nr. 2 nicht zusammen. Eine eigene «Platzhalternummer» half nicht, zumal A 5855 nicht im Analogverzeichnis der BÄK stand; eine später berichtigte Rechnung konnte nur über einen neuen Beihilfeantrag geltend gemacht werden, die Berufung wurde nicht zugelassen.
Das Gericht hielt den Femtosekundenlaser zwar für eine unselbständige Teilleistung der Katarakt-Operation (Nr. 1375), sprach aber für die nach Nr. 5855 analog (nach Rechnungskorrektur 1,8-fach) berechnete Laserleistung weitere Beihilfe von 459,51 € zu: Die Gegenansicht ist vertretbar, und das Land NRW hatte seine Auffassung erst mit dem am 4. August 2017 veröffentlichten Runderlass und damit nach der Operation im Dezember 2016 bekanntgemacht. Dass die ursprüngliche Rechnung den Hinweis „entsprechend“ und die Bezeichnung der Vergleichsleistung nach § 12 Abs. 4 nicht enthielt, stand nicht entgegen; jedenfalls genügte die im Klageverfahren nachgereichte korrigierte Rechnung.
Bei Rückfragen und Reklamationen zu Rechnungen empfiehlt die BÄK einen freundlichen Umgang, geschultes Praxispersonal und bei Unklarheit die Rücksprache mit der Ärztekammer. Vorab sind schriftliche IGeL-Vereinbarung und Kostenaufklärung in Textform zu beachten; bei gekürzten Legenden gehören Mindestzeit und Einzel/Gruppe auf die Rechnung (§ 12 Abs. 2 ff.).
Gebühren über dem Schwellenwert sind in Schleswig-Holstein nur angemessen, wenn die schriftliche Begründung erheblich über das Übliche hinausgehende Umstände der einzelnen Leistung darlegt, die nicht schon im Leistungstext stecken (Beispiel Nr. 2382). Bei erheblichen Zweifeln soll der Arzt die Begründung erläutern; danach holt das Finanzministerium mit Einverständnis eine Stellungnahme der Ärztekammer oder eines Gutachters ein.
Liposuktionen in Privatkliniken werden teils mit Pauschalbeträgen abgerechnet, was zu fehlender Erstattung führt. Nach BGH (III ZR 110/09) gilt die GOÄ nicht für allgemeine Krankenhausleistungen aufgrund von Kooperationsvereinbarungen, wohl aber, wenn der Patient die Leistung schuldet; LG Düsseldorf und Kammergericht Berlin (5 U 8/16) wendeten die GOÄ auch auf GmbH-Privatkliniken an. Es ist daher nach GOÄ mit Einzelpositionen abzurechnen.
Leistungen des Abschnitts A (z. B. Rezept nach Nr. 2) werden nach § 5 Abs. 3 nur im technischen Rahmen bis höchstens zum 2,5fachen Satz berechnet, Schwellenwert 1,8fach. Zwischen 1,9fach und 2,5fach ist wie sonst eine auf die einzelne Leistung bezogene Begründung nach § 12 Abs. 3 nötig.
Akupunktur zur Schmerzbehandlung in Nadelstichtechnik: Nr. 269, bei Mindestdauer 20 Minuten (Anlegen bis Entfernen der Nadeln) Nr. 269a statt Nr. 269, nicht nebeneinander; Mindestzeit ist in der Rechnung anzugeben. Andere Indikationen (zum Beispiel Allergie, Raucherentwöhnung) oder Laserakupunktur sind als Nr. 269 beziehungsweise 269a analog zu berechnen; das 'a' ist keine Analogkennzeichnung, sondern eine Ordnungsnummer, und Analogpositionen müssen nach § 12 Abs. 4 mit Nummer und Originallegende ausgewiesen werden.
Fällig wird die Vergütung nur, wenn die Rechnung die formalen Vorgaben des § 12 erfüllt, etwa eine auf die einzelne Leistung bezogene Begründung oberhalb des Schwellenwerts und bei Analogleistungen den Hinweis entsprechend mit Nummer und Bezeichnung der Vergleichsleistung. Das LG Hamburg (29.06.2016, 332 S 61/14) bestätigte das und stellte im Einklang mit dem BGH klar, dass nur die fehlerhaften Positionen nicht fällig sind, nicht die ganze Rechnung.
Das Gericht hielt den 3,5-fachen Satz für Nr. 476 und Nr. 2599 nur bis zum 2,3-fachen für fällig, weil die Begründungen nach § 12 Abs. 3 für einen Laien nicht erkennen ließen, warum der Fall deutlich vom Durchschnitt abwich. Bei Nr. 476 fehlte ein Vergleich der genannten Erschwernisse (Fehlhaltung, Arthrose, Injektion ohne Bildgebung) mit der Mehrzahl der Fälle; bei Nr. 2599 nannte die Begründung mit der Nähe zur Schädelbasis nur, was die Leistungslegende schon voraussetzt (§ 5 Abs. 2 Satz 3). Die Klage auf weitere Beihilfe wurde abgewiesen; frühere Erstattungen zum 3,5-fachen Satz und die Zahlung der PKV änderten daran nichts.
Bei Testungen (Abschnitt C V) sind Testpflaster, Testsalben und -lösungen mit der Gebühr der Epikutan-, Prick-, Reibe-, Intrakutan- und nasalen Schleimhauttests (Nr. 380 bis 382, 385 bis 391, 395, 396) abgegolten und nicht gesondert berechenbar. Bei den Provokationstests Nr. 393, 394, 397, 398 sind nur serienmäßige Testmittel abgegolten, individuell hergestellte können als Auslagen berechnet oder rezeptiert werden. Für Nr. 383, 384 und 399 gilt § 10 uneingeschränkt; Auslagen über 25,56 Euro sind nach § 12 Abs. 2 Nr. 5 zu belegen.
Die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen richtet sich in Thüringen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ; ohne begründete besondere Umstände gilt nur eine Gebühr bis zum Schwellenwert als angemessen. Leistungen auf Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 GOÄ sind grundsätzlich ebenfalls nur bis zu dieser Grenze beihilfefähig. Heilpraktikerleistungen sind nach Maßgabe der Anlage 1 beihilfefähig.
Bei analoger Abrechnung muss die Rechnung nach § 12 Abs. 4 die analoge Leistung verständlich beschreiben und mit dem Hinweis entsprechend, der Nummer und der Bezeichnung der herangezogenen Leistung versehen sein, damit Patient und Erstatter die Gleichwertigkeit prüfen können. Der Beitrag erläutert dies an einem Strafurteil, in dem Analogleistungen unter der Originallegende abgerechnet wurden (LG München I, Betrug).
Nr. 34 ist nur berechenbar, wenn alle Legendenelemente erfüllt sind: mindestens 20 zusammenhängende Minuten, sachlicher Zusammenhang mit Feststellung oder erheblicher Verschlimmerung, nachhaltig lebensverändernde oder lebensbedrohende Erkrankung. Daneben ist Nr. 4 ausgeschlossen, höchstens zweimal innerhalb von sechs Monaten berechenbar, und eine telefonische Erbringung scheidet nach Kommentar in der Regel aus. Verkürzte Leistungsbezeichnung in der Rechnung ist problematisch.
Die Leistungslegende der Nr. 34 ist trotz der EBM-Änderung 2015 unverändert; die Erörterung (mindestens 20 Minuten) ist nur bei Feststellung oder erheblicher Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung berechenbar. Andere längere Gespräche sind weder originär noch analog als Nr. 34 ansetzbar, sondern über Nr. 1 ff. mit erhöhtem Steigerungsfaktor nach § 5 Abs. 2. Die verkürzte Legende in der Rechnung gilt als problematisch.
Die rTMS wird analog nach Nr. 828 (605 Punkte) berechnet, ebenso die Messung motorisch evozierter Potenziale per transkranieller Magnetstimulation. Weil die medizinische Notwendigkeit bei psychischen Erkrankungen fraglich ist und die PKV oft nicht erstattet, rät die BÄK zu schriftlicher wirtschaftlicher Aufklärung vorab und zur Kennzeichnung als Verlangensleistung in der Rechnung (§ 12 Abs. 3).
Bei einer Analogabrechnung nach § 6 Abs. 2 kann als gleichwertige Vergleichsleistung auf eine bereits bestehende Analogbewertung der BÄK Bezug genommen werden; auf der Rechnung stehen dann nach § 12 Abs. 4 aber nur die originären GOÄ-Positionen mit Nummer und Kurzbezeichnung plus der Hinweis auf analoge Bewertung.
Für eine MRT des Kniegelenks nach Nr. 5729 zum 2,5-fachen Satz (Abschnitt O, Schwellenwert 1,8 nach § 5 Abs. 3) gab es keine Beihilfe für den Mehrbetrag, weil die Forderung mangels ausreichender Begründung nach § 12 Abs. 3 nicht fällig und damit keine Aufwendung entstanden war. Wird mit erhöhtem Zeitaufwand begründet, muss die Begründung nach Ansicht des Gerichts für Laien erkennen lassen, wie sich der konkrete Zeitaufwand zum üblichen Aufwand verhält; allgemeine Hinweise auf Mehraufwand und mehrfache Schnittbeurteilung genügten nicht.
Vor Selbstzahlerleistungen sollten Patienten schriftlich auf voraussichtliche Kosten und eine mögliche Nichterstattung hingewiesen werden; bei absehbar fehlender Kostenübernahme verlangt § 630c Abs. 3 BGB eine Information in Textform. Für Kassenpatienten ist zusätzlich ein schriftlicher Behandlungsvertrag erforderlich.
Neben den Nrn. 2189 bis 2196 sind Punktion (Nrn. 300 bis 302) und Arthroskopie (Nr. 3300) ausgeschlossen; die diagnostische Arthroskopie im Zusammenhang mit arthroskopischen Knieoperationen wird mit Nr. 2196 berechnet. Die Nrn. 2192, 2195 und 2196 sind je Gelenk und Sitzung nur einmal ansetzbar; ein autologer Kreuzbandersatz kann zusätzlich als freie Sehnentransplantation nach Nr. 2083 berechnet werden. Wer die Allgemeinen Bestimmungen missachtet, riskiert nach § 12 die Beanstandung der Rechnung.
Das Gericht ließ in Anlehnung an BGH III ZR 54/07 bereits überdurchschnittliche (nicht erst außergewöhnliche) Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umstände der Ausführung für eine Überschreitung des Schwellenwerts 2,3 genügen; sie müssen aber gerade beim konkreten Patienten vorliegen und in der Rechnung, wenigstens stichwortartig, nachvollziehbar begründet sein. Für zahnärztliche Einlagefüllungen (Nrn. 216, 217 GOZ a. F.) zum 2,9- bis 3,4-fachen Satz reichten Angaben wie gedrehte oder stark gekippte Zahnachse und Präparation unter Gingivaniveau nicht, weil sie nur Zahnlage oder Technik beschreiben und keine konkrete Erschwernis erkennen lassen. Die Kürzung der Beihilfe auf den 2,3-fachen Satz (148,03 €) blieb bestehen.
Reklamationen und Rückfragen zu Rechnungen sollte die Praxis ernst nehmen und freundlich beantworten; die veraltete GOÄ und Selbstbeteiligungstarife erhöhen die Zahl der Rückfragen. Bei Streit kann der Verweis an die Ärztekammer als neutrale Stelle helfen.
Wer als privatliquidierender Arzt Leistungen berechnet, die nicht, nicht von ihm oder nicht unter seiner Aufsicht erbracht wurden (hier: eigenverantwortlich tätige Therapeuten ohne Approbation, von einem Speziallabor bezogene und als eigene ausgewiesene Laborleistungen, fingierte Leistungen), täuscht über die nach § 12 Abs. 2 anzugebende Leistung und kann sich wegen Betrugs strafbar machen. Der BGH bestätigte die Verurteilung im Wesentlichen.
Eine Beihilfestelle hatte bei einer Zahnarztrechnung den 3,5-fachen Satz nur bis zum 2,3-fachen anerkannt, ohne trotz der nachgereichten Erläuterung des Zahnarztes die in den Landeshinweisen vorgesehene Stellungnahme der Zahnärztekammer oder eines Gutachters einzuholen; im anschließenden Honorarprozess bekam der Zahnarzt den 3,5-fachen Satz zugesprochen. Der BGH bestätigte die Amtshaftung des Landes: Der Beamte durfte sich auf die Kürzung stützen und den Zivilprozess mit dem Arzt führen, die Kosten des verlorenen Prozesses (mit Zinsen 1.288,16 €) sind ihm zu ersetzen. Das Gericht hob hervor, dass über die Berechtigung der Schwellenwertüberschreitung letztlich die Zivilgerichte entscheiden und deren Urteil die beihilferechtliche Angemessenheit vorgibt.
Bei Ultraschall der Nasennebenhöhlen gelten paarige Räume als eigene Organe: Kieferhöhlen beidseits plus Stirnhöhle ergeben Nr. 410 plus Nr. 420 zweimal, bei paarig getrennten Stirnhöhlen dreimal. Im A-Scan wird für das erste Organ A 409 (analog Nr. 410) angesetzt; die untersuchten Organe müssen auf der Rechnung stehen, sonst wird die Vergütung nicht fällig.
Ein Behandlungsvertrag kann auch durch schlüssiges Verhalten zustande kommen; schriftlich nötig sind aber IGeL bei GKV-Patienten, die Einwilligung zur Weitergabe von Daten an eine Verrechnungsstelle und die abweichende Honorarvereinbarung nach § 2. Verlangensleistungen müssen auf der Rechnung gekennzeichnet werden.
Pauschalen aus Palliativverträgen der GKV gibt es in der GOÄ nicht, abgerechnet werden Einzelleistungen. Nr. 50 enthält Beratung und symptombezogene Untersuchung, Nr. 1, 5 und 3 sind daneben ausgeschlossen; ein besonders langes Gespräch kann über gesteigerten Satz nach § 5 Abs. 2 mit Begründung abgebildet werden. Nr. 34 (mindestens 20 Minuten, Dauer auf der Rechnung angeben), Nr. 4 und Nr. 849 sind nicht ausgeschlossen und je nach Inhalt ansetzbar; sonstige Beratungen nicht nebeneinander, bei zwei Gesprächen am Tag Uhrzeiten angeben.
Für Auslagen über 25,56 Euro je Einzelposition ist ein Beleg zwingend, darunter nicht; die regelhafte Belegforderung von Versicherern und Beihilfe auch bei kleineren Beträgen weist die BÄK zurück. Mehrfach verwendbare Materialien und Kleinmaterial sind mit der Gebühr abgegolten.
Die Abrechnung eines psychiatrischen Gesprächs von mehr als 40 Minuten bei einem Erwachsenen analog Nr. 886 genügte formal § 12 Abs. 4 und war nach Ansicht des Gerichts eine vertretbare Auslegung. Die Beihilfe durfte trotzdem auf Nr. 806 zum 3,5-fachen Satz begrenzt werden, weil das Land per Runderlass vorab bekannt gemacht hatte, dass Analogbewertungen nur aus dem Verzeichnis der BÄK anerkannt werden, und die Ärztekammer eine Analogberechnung ablehnte, da Nr. 806 die Gesprächsleistung bei Erwachsenen bereits erfasst; die Klage blieb ohne Erfolg.
§ 12 Abs. 2 zählt die Pflichtangaben abschließend auf: Datum, Nummer und Bezeichnung samt ggf. Mindestdauer, Betrag und Steigerungssatz, bei stationären Leistungen der Minderungsbetrag nach § 6a, bei Entschädigungen Betrag, Art und Berechnung, bei Auslagen Art und Betrag, bei einer Einzelauslage über 25,56 Euro mit Beleg. Verlangensleistungen sind zu kennzeichnen; umsatzsteuerliche Angaben gelten nur bei steuerpflichtigen Leistungen.
Die kontinuierliche Glukosemessung über mindestens 18 Stunden mit Auswertung wird nach einem BÄK-Beschluss von 2010 analog Nr. 659 (Langzeit-EKG) berechnet. Die verbrauchte Einmalelektrode ist als Auslage nach § 10 ansetzbar; liegt eine Auslage über 25,56 EUR, muss der Rechnung ein Beleg beiliegen (§ 12 Abs. 2 Nr. 5).
Der Honoraranspruch entsteht erst mit einer § 12-konformen Rechnung; die dreijährige Verjährung beginnt am Ende des Jahres, in dem sie erteilt wurde. Wird Jahre später abgerechnet, droht Verwirkung; die Rechtsprechung ist uneinheitlich (AG Frankfurt: nach zwei Jahren verwirkt; LG Osnabrück 2 S 623/06: Zeitablauf allein genügt nicht). Die BÄK empfiehlt, quartalsweise abzurechnen.
Über dem Schwellenwert liegende Gebühren sind nur beihilfefähig, wenn die Rechnung patientenbezogene Besonderheiten der Bemessungskriterien darlegt; die besondere Qualifikation des Arztes oder ein teures Gerät genügen nicht. Die Begründung gilt jeweils nur für die Leistung, mit der sie zusammenhängt. Bei nicht persönlich erbrachten wahlärztlichen Leistungen ist ein Überschreiten nicht zulässig (§ 5 Abs. 5 GOÄ).
Bei voll-, teil-, vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen werden die Gebühren samt Zuschlägen (außer Zuschlag J im Abschnitt B V) um 25 % gemindert, bei Belegärzten und niedergelassenen anderen Ärzten um 15 %. Der Minderungsbetrag ist in der Rechnung anzugeben; für die Begründungspflicht beim Schwellenwert zählt der Satz vor der Minderung. Nach der BGH-Rechtsprechung gilt die Minderung für alle untrennbar mit der stationären Behandlung verbundenen privatärztlichen Leistungen, auch bei externer Erbringung.
Atteste (zum Beispiel Kindergarten- oder Sporttauglichkeit) sind Wunschleistungen zulasten des Auftraggebers und üblicherweise als Nr. 70 abzurechnen; Nr. 75 nur bei ausdrücklich verlangtem ausführlichem Bericht, Nr. 80 oder 85 nur bei schriftlichem Gutachtenauftrag und tatsächlicher Gutachtenqualität. Beratung und Untersuchung sind nur dann zusätzlich privat berechenbar, wenn der Besuch allein dem Attest dient. Kopien von Befunden kosten nur Auslagen, Vorkasse oder Pauschalen sind unzulässig, vorherige schriftliche Zustimmung mit Kostenaufstellung empfohlen.
Wer einem Kassenpatienten eine IGeL privat berechnen will, muss vor der Behandlung dessen schriftliche Zustimmung samt Hinweis auf die Kostentragung einholen; ohne sie entfällt nach dem besprochenen Urteil des LG Mannheim (1 S 99/07) der Honoraranspruch vollständig. Die Rechnung richtet sich nach § 12 GOÄ.
Wer einem gesetzlich Versicherten eine Wunschleistung außerhalb der GKV privat berechnen will, braucht vorab dessen schriftliche Zustimmung samt Hinweis auf die Kostenübernahme; fehlt sie, entfällt nach der zitierten Entscheidung (LG Mannheim, 1 S 99/07) der Honoraranspruch ganz, auch bei mündlicher Zustimmung oder Teilzahlung. Die anschließende Rechnung muss § 12 GOÄ genügen.
Eine Kindergarten- oder Schulbescheinigung über Freiheit von ansteckenden Krankheiten ist Wunschleistung: das Attest wird als Nr. 70 berechnet. Dient der Besuch ausschließlich dem Attest, sind zusätzlich Beratung (Nr. 1 oder 3), Untersuchung (Nr. 5, 6, 7, ausnahmsweise 8) und Zuschlag K1 privat berechenbar; ist das Attest nur Nebenprodukt einer Behandlung oder Vorsorge, tragen die Kasse die Untersuchung und die Eltern nur das Attest.
Wegen der veralteten GOÄ häufen sich Rückfragen von Patienten, PKV und Beihilfe; die BÄK rät, Formalien einzuhalten (schriftliche Vereinbarung bei IGeL, bei gekürzten Legenden Angaben wie Mindestzeit oder Einzel-/Gruppenbehandlung auf der Rechnung) und Reklamationen freundlich zu beantworten. Das bloße Besprechen einer Reklamation mit Arzt oder Praxispersonal ist weder nach Nr. 1 noch nach Nr. 2 berechnungsfähig. Bei umstrittenen Positionen kann die Ärztekammer vorab um gebührenrechtliche Einschätzung gebeten werden.
Bei IGeL gilt die GOÄ voll: Faktor frei zwischen 1,0 und Schwellenwert, analoge Bewertung nach § 6 Abs. 2 nur nach den dortigen Kriterien; Vorkasse ist nicht vorgesehen, bezahlt wird nach Leistung und Rechnung. Bei einem Termin mit GKV-Leistung und IGeL sollte die Aufklärung und der Vertrag vorher erfolgen.
IGeL sind nach GOÄ mit einem Faktor zwischen 1,0 und dem Schwellenwert (2,3 bei ärztlichen Leistungen) zu berechnen, Pauschalen und regelhafte Berechnung unter dem Einfachsatz sind nicht zulässig. Wer einen runden Betrag erreichen will, wählt einen entsprechend krummen Faktor (Beispiel Nr. 415: 300 Punkte = 17,49 Euro, Faktor 2,28705 ergibt 40,00 Euro). Analogleistungen übernehmen die Einschränkungen der Ausgangsnummer.
Auf dieser BÄK-Seite steht nur die Zitierzeile des Beitrags zur künstlichen Gebührennummer; der Inhalt (selbst erfundene Nummern sind auf Rechnungen unzulässig, § 12 Abs. 4) findet sich im gleichnamigen Beitrag in Rubrik § 6.
Auf der Rechnung darf keine selbst erfundene Gebührennummer (etwa mit Buchstabenkürzel) stehen; nach § 12 Abs. 4 müssen die analoge Leistung beschrieben, die herangezogene GOÄ-Nummer samt Legende genannt und der Hinweis "entsprechend" aufgeführt werden. Interne Kürzel im Praxisprogramm sind erlaubt, wenn sie auf der Rechnung unterdrückt werden, sonst gefährdet das die Fälligkeit.
Formale Fehler einer Arztrechnung (z. B. fehlende Diagnose, nicht gekennzeichnete Analogabrechnung nach § 6 Abs. 2 und § 12) bleiben für den Beihilfeanspruch folgenlos, wenn im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die Notwendigkeit und Angemessenheit der erbrachten Leistung festgestellt wird.
Analogbewertungen der BÄK gelten nur für das jeweils beschriebene Verfahren und lassen sich nicht auf ähnliche Methoden übertragen: etwa nur für die stereotaktische Radiochirurgie am Linearbeschleuniger (künstliche Positionen A 5860 und A 5861), nicht für das Gamma-Knife, und nur für die Low-Dose-Rate-Brachytherapie, nicht für die High-Dose-Rate-Therapie nach Nr. 5846.
Das Gericht ordnete die Liposuktion bei Lipödem unmittelbar der Nr. 2454 zu, weil diese die Entfernung von Fettgewebe an einer Extremität unabhängig von der Technik erfasst, und ließ sie nur einmal je behandeltem Bein zu, nicht für jeden Einzelschritt. Nr. 2404 war weder unmittelbar noch analog berechenbar; dass Nr. 2454 den Aufwand zu niedrig bewertet, begründet keine Regelungslücke für eine Analogberechnung, und mangels Kennzeichnung als «entsprechend» nach § 12 Abs. 4 wäre eine solche Forderung ohnehin nicht fällig gewesen. Im PKV-Erstattungsprozess blieb die Klage der Patientin daher erfolglos.
Der BGH sah keinen Ermessensfehler darin, dass ein Augenarzt persönlich-ärztliche Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem 2,3-fachen und medizinisch-technische mit dem 1,8-fachen Satz berechnete; einen «Mittelwert» der Regelspanne (etwa 1,65 bzw. 1,4) oder die vom Landgericht angesetzten Faktoren 1,8 bzw. 1,6 sehe die GOÄ nicht vor. Eine schriftliche Begründung verlangt § 12 Abs. 3 nach Ansicht des Gerichts erst beim Überschreiten des Schwellenwerts; innerhalb der Regelspanne muss der Arzt sein Ermessen im Prozess nur darlegen, wenn der Patient konkrete Einwände erhebt. Der Arzt erhielt die volle Restforderung von 2.083,29 €.
Private Krankenversicherungen dürfen Behandlungsunterlagen nicht ohne aktuelle, fallbezogene Schweigepflichtentbindung des Patienten anfordern; die allgemeine Klausel im Versicherungsvertrag reicht nicht. Der Patient hat Anspruch auf Rechnungserläuterung und Kopien der Unterlagen gegen Kostenerstattung.
Auf der Rechnung muss die Analogleistung verständlich beschrieben sein, mit "entsprechend" (zweckmäßig mit Hinweis auf § 6 Abs. 2) und der Nummer samt Originallegende der herangezogenen Leistung nach § 12 Abs. 4. Eigene Kürzel dürfen nicht auf der Rechnung stehen; zulässig sind nur das vorangestellte A bei analogen Laborleistungen und bei offiziellen BÄK-Analogbewertungen.
Erfahrungsbericht aus Patientensicht: Auf einer Kinderarztrechnung erschienen Ausschlussdiagnosen ohne den Zusatz „Ausschluss“, auf einer Klinikrechnung ein falscher Mehrwertsteuerhinweis. Der Beitrag zeigt, dass solche Fehler oft der Praxissoftware zugeschrieben werden und die Korrektur, besonders über Verrechnungsstelle oder Verwaltung, mehrere Anläufe brauchen kann.
Nach dem BGH-Urteil III ZR 117/06 (Ende 2006) hängt die Fälligkeit nur davon ab, ob die Rechnung die formalen Anforderungen des § 12 Abs. 2 bis 4 erfüllt, nicht davon, ob jede Position materiell berechtigt ist; Streit über eine Analogbewertung verhindert die Fälligkeit also nicht. Im laufenden Prozess kann der Zahlungspflichtige keine vorherige Rechnungskorrektur verlangen.
Die Vergütung wird fällig, sobald die Rechnung die formellen Anforderungen des § 12 Abs. 2 bis 4 erfüllt; ob sie materiell richtig ist, spielt dafür keine Rolle, und im Prozess kann das Gericht den Betrag auch nach einer nicht berechneten, aber erörterten Nummer zusprechen (Verzug tritt insoweit erst später ein). Die Durchleuchtung nach Nr. 5295 hielt der BGH neben einer Operation an der Halswirbelsäule für gesondert berechenbar, wenn sie eine diagnostische Frage klären soll; Nr. 2574 mit Nrn. 2282 und 2284 war neben Nr. 2565 berechenbar, weil ein anderes Zielgebiet betroffen war.
Beispiele aus der Praxis zeigen, dass Fadenmaterial oder Impfserum berechnet werden können, Desinfektionsmittel, Kleber, sterile Handschuhe und Schnellverband aber nicht. Auf der Rechnung genügen zusammenfassende Bezeichnungen wie Verbandmaterial mit Betrag (§ 12 Abs. 5).
K1 (bis vollendetes 4. Lebensjahr) gilt zu den Untersuchungen Nr. 5, 6, 7, 8, K2 zu Nr. 45, 46, 48, 50, 51, 55 und 56, jeweils nur einfacher Satz und einmal je Inanspruchnahme; zu Nr. 1 und 3 gibt es keinen Kinderzuschlag. Besonderer Aufwand bei Beratung und Anamnese kann über einen erhöhten Faktor nach § 5 und § 12 Abs. 3 mit Begründung berücksichtigt werden, auch bei Kindern über vier Jahren und bei Untersuchungen wie Kinderaudiometrie nur für Mehraufwand über das Normalmaß hinaus.
Die Rechnung muss für alle Positionen, auch Wegegeld, Reiseentschädigung und Auslagen, das Datum der Leistung enthalten; bei Gebühren zusätzlich Betrag und Steigerungssatz. Eine korrekt dargestellte Analogbewertung ist kein Grund, die Fälligkeit der Rechnung anzuzweifeln.
Reagenzien, Lösungen und Schnelltests sind im Labor mit der Gebühr abgegolten und nicht als Auslage berechenbar; Ausnahmen gelten für Arzneimittel bei Funktionstests (M II 7., M III 15.). Versand- und Portokosten sind nur berechenbar, wenn sie dem Arzt entstanden sind, und nicht innerhalb einer Laborgemeinschaft.
Eine Begründung für Überschreiten der Schwellenwerte (2,3 ärztlich, 1,8 technisch, 1,15 Labor) muss nach § 12 Abs. 3 auf die einzelne Leistung bezogen und für den Patienten verständlich sein; das bloße Wiederholen der Bemessungskriterien reicht nicht. Der Zahlungspflichtige kann die Begründung auf Verlangen näher erläutert bekommen.
Für eine Analogleistung (§ 6 Abs. 2) verlangt § 12 Abs. 4 eine für den Patienten verständliche Beschreibung, den Hinweis entsprechend sowie Nummer und Originallegende der Vergleichsleistung. Selbst gebildete Kennungen wie A 551 oder 2381a auf der Rechnung hält die BÄK für unzulässig; ein vorangestelltes A ist nur bei Laboranalogien vorgeschrieben und kennzeichnet sonst die konsentierten BÄK-Analogbewertungen.
Die Bemessungskriterien Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände der Ausführung gelten für alle drei Gebührenrahmen; nur beim ärztlichen Rahmen kann auch die Schwierigkeit des Krankheitsfalls herangezogen werden. Oberhalb des Schwellenwerts ist nach § 12 Abs. 3 eine leistungsbezogene, für den Patienten verständliche Begründung auf der Rechnung nötig; bloße Schlagworte genügen nicht.
Zwischen Arzt und privater Krankenversicherung besteht keine Rechtsbeziehung; der Arzt schuldet ihr grundsätzlich keine Auskunft und würde ohne aktuelle, fallbezogene Schweigepflichtentbindung des Patienten die Schweigepflicht verletzen (die allgemeine Klausel im Versicherungsvertrag reicht nach überwiegender Meinung nicht). Der Patient selbst hat Anspruch auf Erläuterung der Rechnung und auf Kopien der Unterlagen gegen Kostenerstattung und entscheidet, was er an die Versicherung weitergibt.
IGeL sind nach § 1 Abs. 2 GOÄ Leistungen auf Verlangen und nur dann berechnungsfähig; bei Kassenpatienten ist vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Erklärung zur Kostentragung nötig. Nicht im Verzeichnis enthaltene Leistungen werden nach § 6 Abs. 2 analog berechnet, die Rechnung nennt dann die Nummer samt Legende der herangezogenen Leistung (§ 12 Abs. 4).
Das OLG Düsseldorf (8 U 181/00) bestätigte die Analogabrechnung einer Lebertransplantation nach BÄK-Empfehlung statt Nr. 3184, weil auch bei vorhandener Gebührenposition eine ausfüllungsbedürftige Regelungslücke bestehen kann. Neue Methoden verlangen genaue Aufklärung und Dokumentation, die Rechnung muss nach § 12 Abs. 4 nachvollziehbar sein.
Auch bei Wunschleistungen gelten alle GOÄ-Regeln: Rechnung mit Gebührenposition, Faktor und Betrag; Pauschalen auch für fachübergreifende Komplexleistungen sind unzulässig. Auslagen (§ 10), Wegegeld (§ 8) und Reiseentschädigung (§ 9) werden gesondert ausgewiesen, Sachkosten und ärztliche Leistung nicht pauschal vermischt.
Das vorangestellte A bei Analogbewertungen ist eine übliche Abkürzung für die Praxis; auf der Rechnung muss bei zusammengesetzten Analogbewertungen jede einzelne herangezogene Gebührenposition ausgewiesen werden, damit Gebührenrahmen und Zuschlagsfähigkeit prüfbar sind. Die BÄK stellt außerdem klar, dass A 612 (Videodokumentation von Muttermalen) eine BÄK-Abrechnungsempfehlung und keine mit den Kostenträgern konsentierte Analogbewertung ist.
Das Gericht hielt die Honorarvereinbarung für unwirksam, weil sie weder Nummer und Bezeichnung der Leistungen noch den Gebührenbetrag enthielt (§ 2 Abs. 2). Die Dupuytren-Operation mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose, aber mit Strangresektionen und Z-Plastiken bewertete es nach Nr. 2089 statt nach Nr. 2087 zuzüglich gesondert berechneter Z-Plastiken, wegen des schweren Befunds zum 3,5-fachen Satz; daneben waren Nr. 2064 (Sehnenverlängerung, 3,5-fach), dreimal Nr. 2382 (nur 2,3-fach, da die Schwierigkeit schon in der Legende steckt) und Nr. 5 neben den Visiten Nrn. 45/46 zu einem anderen Zeitpunkt berechenbar. Nicht berechenbar waren die Neurolysen (Nrn. 2583/2584), die Arteriolysen sowie Nrn. 2072, 2381 und 2801 als methodisch notwendige Teilschritte und Nr. 34, weil nur die Gesprächsdauer, nicht aber der Zusammenhang mit Feststellung oder Verschlimmerung der Erkrankung dargelegt war.
Die GOÄ verlangt keine gestempelte und unterschriebene Rechnung; manche Beihilfevorschriften fordern das aber für die Erstattung. Die BÄK sieht es nicht als Aufgabe des Arztes, die Kostenträger vor Fälschungen zu schützen, empfiehlt aber Entgegenkommen, etwa vorgedruckte Bögen oder Stichprobenrückfragen der Beihilfe.
Enthält die Leistungsbeschreibung eine Mindestzeit (z. B. mindestens 20 Minuten), steht auf der Rechnung diese Mindestzeit und nicht die tatsächlich benötigte Dauer.
Gebühren über dem Schwellenwert (2,3 / 1,8 / 1,15) erkennt die Beihilfe in NRW nur an, wenn die Rechnung knapp, aber konkret erklärt, warum gerade diese Leistung deutlich vom Durchschnitt abwich (Schwierigkeit, Zeitaufwand oder andere Umstände, die nicht schon im Leistungstext stecken, wie etwa bei Nr. 2382). Tragfähig sind grundsätzlich nur Besonderheiten des Patienten, nicht die Qualifikation des Arztes oder teure Geräte, und sie wirken nur bei der Leistung, zu der sie gehören. Nacht- oder Feiertagseinsatz von Krankenhausärzten genügt allein nicht; bei wahlärztlichen Leistungen, die weder der Wahlarzt noch sein benannter Vertreter selbst erbracht hat, ist ein Überschreiten ausgeschlossen (§ 5 Abs. 5 GOÄ).
Die gebührenrechtliche Prüfung konzentriert sich auf selbständige Leistungen und Analogabrechnungen; unzutreffende Rechtsanwendung und offensichtliche Fehler wie fehlende Begründungen beim Überschreiten des Schwellenwerts sind aufzugreifen. Beanstandungen teilt die Festsetzungsstelle dem Beihilfeberechtigten schriftlich und so mit, dass er sie an den Arzt weitergeben kann.
Gebühren über dem Schwellenwert erkennt die Bremer Beihilfe nur an, wenn die schriftliche Rechnungsbegründung erheblich über das Übliche hinausgehende Umstände der einzelnen Leistung darlegt (besondere Schwierigkeit, außergewöhnlicher Zeitaufwand, andere besondere Umstände), die nicht schon im Leistungstext stecken, wie etwa bei Nr. 2382. Bei erheblichen Zweifeln soll der Arzt die Begründung erläutern; bleiben sie bestehen, holt die Festsetzungsstelle mit Einverständnis eine Stellungnahme der Ärztekammer oder eines Gutachters ein.