Abschnitt C II · Nr. 250 bis 298
Die Leistungen nach den Nummern 252 bis 258 und 261 sind nicht mehrfach berechnungsfähig, wenn anstelle einer Mischung mehrere Arzneimittel bei liegender Kanüle im zeitlichen Zusammenhang nacheinander verabreicht werden.
Die Leistungen nach den Nummern 270, 273 bis 281, 283, 286 sowie 287 können jeweils nur einmal je Behandlungstag berechnet werden. Die Leistungen nach Nummer 271 oder 272 sind je Gefäßzugang einmal, insgesamt jedoch nicht mehr als zweimal je Behandlungstag berechnungsfähig. Die zweimalige Berechnung der Leistungen nach den Nummern 271 oder 272 setzt gesonderte Punktionen verschiedener Blutgefäße voraus.
Gegebenenfalls erforderliche Gefäßpunktionen sind Bestandteil der Leistungen nach den Nummern 270 bis 287 und mit den Gebühren abgegolten.
Die Leistungen nach den Nummern 271 bis 276 sind nicht nebeneinander berechnungsfähig.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist das Legen eines i. v.-Zugangs keine eigene analog berechenbare Leistung (A 0253, Basis Nr. 253); erforderliche Gefäßpunktionen sind nach den allgemeinen Bestimmungen in den Leistungen der Nr. 270 bis 287 enthalten.
Injektionen (Nr. 252 bis 258) werden nach Zielgewebe unterschieden, Infiltrationen (Nr. 267, 268) betreffen die lokale Wirkung in einer oder mehreren Körperregionen. Nr. 267 für eine Region einseitig, Nr. 268 bei mehreren Regionen oder einer Region beidseitig (HWS plus BWS, LWS beidseits, zwei Extremitäten); beide nicht nebeneinander, bei mehr als zwei Regionen höherer Faktor bei Nr. 268. Bei Lokalanästhetika können statt Nr. 267/268 die Nr. 490 und 491 für dieselbe Infiltration angesetzt werden, nicht daneben.
Die intravenöse Injektion Nr. 253 enthält die Venenpunktion. Eine nur prophylaktisch gelegte Venenverweilkanüle ohne Injektion oder Infusion kann als Nr. 250 analog berechnet werden, geht aber bei folgender Injektion oder Infusion in Nr. 253 oder Nr. 271/272 auf. Folgeinjektionen über die liegende Kanüle sind Nr. 261, nur einmal bei mehreren Medikamenten im zeitlichen Zusammenhang statt Mischung; neben einer Anästhesie nicht für Anästhetika, Adjuvantien, Antidote.
Nach Auffassung des PKV-Verbands sind für Infusionen von Immunglobulinen die Nr. 271 bis 274 originär einschlägig; ein höherer Überwachungsaufwand ist über den Steigerungsfaktor abzubilden. Eine Regelungslücke für eine Analogberechnung (A 0280, Basis Nr. 280) besteht nicht.
Zytostatika-Dauertropfinfusionen unter 90 Minuten sind nicht analog Nr. 275, sondern je nach Dauer als Nr. 271 oder 272 abzurechnen, der besondere Aufwand über den Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2. Nr. 270, 273 bis 281 sind je Behandlungstag nur einmal, Nr. 271 bis 276 nicht nebeneinander berechenbar; erfolgt eine zweite Zytostatikagabe in einem getrennten Arzt-Patienten-Kontakt, ist sie bei über 90 Minuten nur als Nr. 272 (gegebenenfalls erhöhter Satz) berechenbar, ist die zweite über sechs Stunden, kann sie als Nr. 276 berechnet werden.
Nach dem Erlass ist nicht eigens berechenbar, was technisch zwingend zur Hauptleistung gehört: das Eröffnen und Verschließen von Körperhöhlen und die operationsbezogene Wundversorgung (die Nrn. 2000 bis 2005 nicht daneben) sowie der OP-Bericht, der kein Bericht nach Nr. 75 ist. Mit den Narkosegebühren (Nrn. 453, 460 bis 463, 469 bis 474) sind auch Infusionen zum Offenhalten des Zugangs, Monitor-EKG (Nr. 650), maschinelle Beatmung (Nrn. 427, 428, 500, 501) und die Routine-Gasanalyse (Nr. 617) abgegolten. Gesondert berechenbar bleiben Infusionen bei Komplikationen (Nrn. 271 bis 273; ab der zweiten mit Erläuterung), Arzneimittelgabe ins liegende System nach Nr. 261, EKG bei drohendem oder eingetretenem Zwischenfall und Nr. 617 bei medizinisch nötiger fortlaufender Messung mehrerer Gase.
Ein Heparinperfusor ist laut PKV-Verband eine Infusion nach Nr. 271 bis 274 und keine Lyse im Sinne der Nr. 5351 (A 5351).
Die dreimalige intraartikuläre Injektion von plättchenreichem Plasma mit Hyaluronsäure (Verlangensleistung) ist über Nr. 284 (Eigenbluteinspritzung einschließlich Blutentnahme) abgebildet; der Zentrifugationsaufwand kann mit dem 3,5-fachen Satz (18,36 Euro) ausgeglichen, die intraartikuläre Injektion zusätzlich als Nr. 255 berechnet werden. Eine analoge Nr. 792 für das Zentrifugieren ist nach § 6 Abs. 2 nicht zulässig, da die Leistung bereits im Gebührenverzeichnis steht.
Während einer Zytostatika-Dauertropfinfusion (Nr. 275, 276) ist die Einbringung von Arzneimitteln in den Katheter als Nr. 261 gesondert berechenbar, aber nur für Injektionen; eine Antiemetika-Infusion daneben ist nach den Allgemeinen Bestimmungen C II ausgeschlossen. Die Verweilgebühr Nr. 56 ist für die Infusionszeit nicht ansetzbar, wohl aber für ein anschließendes erforderliches Verweilen von mindestens einer halben Stunde ohne weitere Leistung; im Wahlarztbereich nur bei persönlicher Erbringung durch den Wahlarzt oder Vertreter (§ 4 Abs. 2).
Eine Infusion von Bisphosphonaten ist als Nr. 272 abzurechnen, nicht analog Nr. 275 (Zytostatika-Dauertropfinfusion), da durch Nr. 272 keine Regelungslücke besteht und der Betreuungsaufwand nicht dem von Zytostatika entspricht; langer Infusionsdauer begegnet man mit erhöhtem Steigerungssatz. Denosumab (subkutane Fertigspritze) wird als Nr. 252 berechnet.
Neben einer Anästhesie sind Infusionen (Nr. 271, 272, 273) nicht berechenbar, wenn sie der Einbringung von Anästhetika, Anästhesieadjuvantien oder -antidoten dienen. Infusionen zur Behandlung von Komplikationen, Begleiterkrankungen oder zum Flüssigkeitsausgleich (Nüchternheit, Blutverlust, Fieber) sind gesondert berechenbar, mit Nennung der Infusion in der Rechnung. Nr. 271 und 272 sind je Behandlungstag nur zweimal ansetzbar, bei verschiedenen Gefäßzugängen und zeitlich getrennt.
Nrn. 297 und 298 gelten nach BÄK jeweils für die Entnahme aus einer Körperregion; bei Abstrichen aus verschiedenen Regionen sind sie auch mehrfach ansetzbar. Werden aus derselben Region getrennt ein zytologischer und ein mikrobiologischer Abstrich gewonnen, sind beide Nummern nebeneinander berechenbar; die Einordnung als unselbstständige Teilleistung lehnt der Ausschuss ab.
Akupunktur zur Schmerzbehandlung in Nadelstichtechnik: Nr. 269, bei Mindestdauer 20 Minuten (Anlegen bis Entfernen der Nadeln) Nr. 269a statt Nr. 269, nicht nebeneinander; Mindestzeit ist in der Rechnung anzugeben. Andere Indikationen (zum Beispiel Allergie, Raucherentwöhnung) oder Laserakupunktur sind als Nr. 269 beziehungsweise 269a analog zu berechnen; das 'a' ist keine Analogkennzeichnung, sondern eine Ordnungsnummer, und Analogpositionen müssen nach § 12 Abs. 4 mit Nummer und Originallegende ausgewiesen werden.
Das Auffüllen eines implantierten subkutanen Medikamentenreservoirs (Pumpe mit Katheter, zum Beispiel intrathekal oder peridural) und die Spülung eines Ports sind als Nr. 265 berechenbar, nicht als Nr. 252; bei beiden in einer Sitzung kann Nr. 265 zweimal ansetzbar sein. Das Befüllen externer Pumpen (PCA, PCEA, PCRA) ist dagegen nicht Nr. 265.
Die kosmetisch-ästhetische Faltenunterspritzung mit Botulinumtoxin oder Hyaluronsäure gilt als Infiltrationsbehandlung: Nr. 267 für eine Körperregion einseitig, Nr. 268 bei mehreren Regionen oder einer Region beidseitig (zum Beispiel Stirn, Kinn, beide Wangen), je Sitzung nur eine der beiden. Daneben kommen Nr. 1, 5 und 530 (Kühlung) in Frage. Wegen unsicherer Erstattung gilt die wirtschaftliche Aufklärungspflicht; Honorarvereinbarung nach § 2 möglich, bei rein ästhetischer Behandlung ist Umsatzsteuer auszuweisen.
Faltenunterspritzung mit Botulinumtoxin oder Hyaluronsäure gilt gebührenrechtlich als Infiltrationsbehandlung: Nr. 267 bei einer Körperregion (z. B. eine Wange), Nr. 268 bei beidseitiger Behandlung oder mehreren Regionen, je Sitzung nur eine von beiden. Daneben kommen Beratung (Nr. 1), Untersuchung (Nr. 5) und Kühlung (Nr. 530) in Betracht; Honorarvereinbarung nach § 2 möglich, auf der Rechnung ist wegen fehlenden Heilzwecks die Umsatzsteuer zu beachten.
Prostavasin (Alprostadil) wird laut PKV-Verband intraarteriell infundiert und ist originär nach Nr. 277 und 278 abzurechnen; eine Lyse nach Nr. 5351 liegt nicht vor (A 5351).
HNO-Empfehlungen 2022: Tonsillotomie analog Nr. 1499 bzw. 1500; Wechsel/Einbringen/Entfernen einer Trachealkanüle analog Nr. 1529; Entfernen von Ohrtamponaden analog Nr. 1569; intratympanale Medikamenteneinbringung über Nr. 1575 plus Nr. 485 plus Nr. 256 analog.
Die Gabe narkoseunabhängiger Medikamente per Pumpe während einer Anästhesie ist nicht analog Nr. 784 berechenbar, sondern über Nr. 261; dabei ist das Medikament in der Rechnung anzugeben.
Nr. 4851 ist nicht mehrfach berechenbar, auch wenn z. B. bei der gynäkologischen Krebsvorsorge Portio- und Gebärmutterhöhlenmaterial untersucht wird; Nr. 4852 daneben für das Material nach Nr. 1105 ebenfalls nicht. Nr. 4850 neben 4851 ist möglich, aber ohne Nr. 297 neben 4850.
Für die IVF empfiehlt die BÄK: Follikelentnahme einmal je Ovar nach Nr. 315 (ohne Nr. 297 je Follikel), Douglaspunktion einmal im Behandlungsfall nach Nr. 316, Oozytenpräparation einmal analog Nr. 4751, das Anlegen der Eizell-Spermien-Kulturen und später der Prä-Embryonenkulturen jeweils einmal analog Nr. 4873. Analog Nr. 4852 sind je Follikel, je Eizelle (Pronukleus-Beurteilung) und je Prä-Embryo ansetzbar; der Embryotransfer wird einmal analog Nr. 1114 berechnet.
Das OLG Naumburg (1 U 9/08) hielt für die Implantat-Ohr-Akupunktur eine Berechnung analog Nr. 269a zum 3,5fachen Satz für angemessen, nicht analog Nr. 2421; der höhere Zeitaufwand ließe sich über eine Honorarvereinbarung nach § 2 abbilden. Die beim Patienten verbleibenden Titannadeln sind als Auslagen zum Selbstkostenpreis berechenbar. Den Behandlungsvertrag selbst sah das Gericht als nichtig an, weil der Arzt die Nadeln zugleich gewerblich vertrieb.
Analogbewertung ist nur für selbstständige Leistungen zulässig, die im Verzeichnis fehlen; Ultraschalluntersuchungen sind nach Nr. 410 und Nr. 420 (höchstens dreimal) plus Zuschlägen Nr. 404 bis 406 zu berechnen, nicht über Analogkonstruktionen mit Nr. 642 oder Nr. 289. Analogleistungen unterliegen dem Gebührenrahmen der Ausgangsnummer und deren Zuschlagsregeln (Nr. 440 bis 449).
Nr. 52 vergütet den Besuch eines Patienten durch nichtärztliches Personal im Auftrag des Arztes und ist nur zum einfachen Satz (5,83 Euro) berechenbar, ohne Wegegeld nach § 8. Delegierte Leistungen wie venöse Blutentnahme (Nr. 250), Verbandwechsel oder Blasenkatheterspülung und -wechsel (Nr. 1733, 1732) können daneben berechnet werden. Nr. 50, 51 und 48 setzen den Besuch durch den Arzt selbst voraus.
Nr. 261 ist neben einer Anästhesie nicht für Anästhetika, Anästhesieadjuvantien und -antidota berechenbar, wohl aber für andere Arzneimittel (zum Beispiel Kreislaufmittel oder perioperative Antibiotika) mit Nennung des Medikaments in der Rechnung, mehrfach nur bei zeitlich getrennter Gabe. Die Gabe narkoseunabhängiger Medikamente per Pumpe ist nicht analog Nr. 784, sondern als Nr. 261 abzurechnen; höherer Aufwand wird über den Steigerungssatz berücksichtigt.
Nr. 255 (intraartikuläre oder perineurale Injektion) ist je Gelenk oder Injektionsort mehrfach berechenbar, mit Angabe des Ortes in der Rechnung. Bei perineuraler Gabe eines Lokalanästhetikums gilt Nr. 493. Wird vor der Injektion Gelenkflüssigkeit gewonnen oder gespült, sind Nr. 300 bis 302 anzusetzen und Nr. 255 nicht daneben; maßgeblich ist das Leistungsziel (nur Injektion = Nr. 255).
Nr. 261 ist während einer Anästhesie/Narkose mehrfach berechenbar, wenn es sich nicht um Anästhetika, Anästhesieadjuvantien oder -antidote handelt und die Gaben zeitlich getrennt erfolgen; die Legende sieht keine Begrenzung auf einmal je Sitzung vor. Nur das Nacheinander mehrerer Mittel statt einer Mischung bei liegender Kanüle in direkter zeitlicher Folge begrenzt nach den Allgemeinen Bestimmungen C II die Mehrfachberechnung. Das Medikament ist in der Rechnung anzugeben.
Anästhesieverfahren sind 'nebeneinander' nur ausgeschlossen, wenn sie sich auf denselben Zeitraum beziehen; ein vor der Operation gelegter Periduralkatheter zur postoperativen Schmerztherapie ist neben der Intubationsnarkose berechenbar. Das Erstanlegen einer PCA-Pumpe (auch epidural) wird als Nr. 784 abgerechnet. Auf der Normalstation ist die Schmerzvisite als Nr. 45, Auffüllen oder Umprogrammieren zusätzlich als Nr. 261 mit erhöhtem Faktor berechenbar, auf der Intensivstation sind sie in Nr. 435 enthalten; die epidurale Überwachung ab Tag zwei ist Nr. 475, auch neben Nr. 435.
Die flüssigkeitsbasierte Zytologie des Zervixscreenings wird analog Nr. 4815 berechnet, daneben nicht Nr. 4851 und 4852. Der Abstrich von Portio und Zervikalkanal ist Nr. 297 (nicht neben Nr. 27), Nr. 1105 gilt nur für Material aus der Gebärmutterhöhle; Materialkosten sind jeweils abgegolten und dürfen nicht als Auslagen berechnet werden.
Die photodynamische Therapie mit Verteporfin am Augenhintergrund wird als Kombination berechnet: computergestützte Bestrahlungsplanung analog Nr. 5800 plus Laserbestrahlung analog Nr. 1366. Die Verteporfin-Infusion (Nr. 271) ist daneben nicht berechenbar; der Vorschlag des Augenärzteverbands (analog Nr. 5358) wurde abgelehnt.