Abschnitt L VIII · Nr. 2500 bis 2604
Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.
Werden mehrere Eingriffe in der Brust- oder Bauchhöhle in zeitlichem Zusammenhang durchgeführt, die jeweils in der Leistung die Eröffnung dieser Körperhöhlen enthalten, so darf diese nur einmal berechnet werden; die Vergütungssätze der weiteren Eingriffe sind deshalb um den Vergütungssatz nach Nummer 2990 oder Nummer 3135 zu kürzen.
Beschlüsse zur Abrechnung von Bandscheibenoperationen und anderen neurochirurgischen Wirbelsäuleneingriffen (Stand 2004): Nrn. 2565/2566 sind auch bei beidseitiger Operation und bis zu drei Segmenten nur einmal ansetzbar (ab dem vierten Segment ein weiteres Mal); Nr. 2574 neben Nrn. 2565/2566 nur bei zusätzlichem eigenständigem Zielgebiet im Wirbelkanal; Nr. 2584 ist hier nicht berechenbar; Gefäßunterbindungen zur Blutstillung sind keine eigenen Leistungen (Nrn. 2802/2803).
Nach den Beschlüssen des Zentralen Konsultationsausschusses von 2004 kann Nr. 2574 (oder 2575) neben den Nrn. 2565/2566 nur berechnet werden, wenn über den Zugang zum Wurzelkanal hinaus zusätzliche Operationsgebiete im Wirbelkanal präpariert werden müssen, die in der Bildgebung klar außerhalb der operierten Wurzelkanäle liegen; bei Spinalkanalstenose ist Nr. 2574 je Segment ansetzbar, sofern von beiden Seiten operiert wurde. Der BGH (III ZR 117/06 vom 21.12.2006) übernahm diese Auffassung zum Zielleistungsprinzip und zur Nebeneinanderberechnung.
Die neurochirurgischen Zugangsleistungen nach den Nrn. 2516 bis 2518 sind neben der Operation am Schädelinhalt gesondert berechenbar, bei zwei Eingriffen über denselben Zugang einmal, bei getrennten Zugängen je Zugang. Ein später erforderlicher plastischer Verschluss eines Knochendefekts am Hirnschädel wird als selbstständige Leistung nach Nr. 2554 berechnet.
Nur selbständige Leistungen (Haupt- bzw. Zielleistungen) sind gesondert berechenbar; Bestandteile oder besondere Ausführungen einer anderen Leistung nicht. Beispiele: Neurolyse nach Nr. 2583 nur als selbständige Leistung, nicht neben Nr. 2565 oder 2566; Nr. 1128 schließt die Nrn. 1125 bis 1127 ein; Wundverbände nach Nr. 200 im Zusammenhang mit einer Operation, Punktion, Infusion oder Injektion sind grundsätzlich Teil dieser Leistung; bei mehreren Narkoseverfahren ist nur das höchstbewertete berechenbar (Nr. 490 nicht neben Nr. 462); Verbände bei Einrenkungen sind in Abschnitt L IV enthalten.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Nr. 2562 nur in Verbindung mit Nr. 2560 und 2561 abrechenbar und nicht analogiefähig; die Navigation hat keine eigenständige Indikation und ist unselbständiger Teil der Operation. Dies stützt sich auf BGH-Rechtsprechung und gilt nach dieser Auffassung fachgebietsübergreifend (A 2562, Basis Nr. 2562).
Bei der tiefen Hirnstimulation sind Stereotaxierahmen und Planungs-CT nach Nr. 5378 und 5377, die Bildfusion nach Nr. 2562, Trepanation mit Elektrodenimplantation nach Nr. 2561 berechenbar; bei beidseitigem Eingriff mit zwei Zugängen 2561 und 2562 je Seite. Die elektrophysiologische Ableitung analog Nr. 828 und die Stimulation analog Nr. 839 sind je Elektrode und Sitzung ansetzbar, ferner Durchleuchtung (5295), Kontroll-CT (5370), Aggregatimplantation analog 3095 und Aggregatwechsel analog 3096.
Bei der tiefen Hirnstimulation sind Bohrlochtrepanation (Nr. 2515) und Navigation (Nr. 2562) berechenbar, der Impulsgeber analog Nr. 3095, die Elektrodenpositionierung analog Nr. 828 und die Stimulation analog Nr. 839 je Elektrode. Aggregatwechsel und ersatzlose Entfernung laufen analog Nr. 3096, Elektrodenwechsel analog Nr. 3097 (nur einmal).
Nach einem Beschluss des Zentralen Konsultationsausschusses ist Nr. 2565 bzw. 2566 je Sitzung nur einmal berechenbar, auch bei beidseitigem Eingriff und bei bis zu drei benachbarten Segmenten; ab dem vierten Segment darf die Nummer ein zweites Mal angesetzt werden. (Hemi-)Laminektomie, Fensterung, Prolapsabtragung, Bandscheibenausräumung und Nervenwurzellösung sind darin enthalten und nicht zusätzlich berechenbar.
Die Parotisexstirpation wird nach Nr. 1522 berechnet; darin ist die Präparation des Nervus facialis enthalten. Eine Neurolyse nach Nr. 2583 oder 2584 ist nur bei Ummauerung des Nervs mit eigenständiger Indikation und Dokumentation zusätzlich berechenbar. Eine Neck Dissection bei bösartigem Prozess wird zusätzlich nach Nr. 2716 berechnet, intraoperative Schnellschnitte nach Nr. 2402.
Der aufwendigere Netzhaut-Glaskörper-Eingriff (mit netzhautablösenden Membranen, therapierefraktärem Glaukom oder submakulärer Chirurgie, mit Buckelchirurgie usw.) wird als A 1387.1 abgebildet: analog Nr. 2551 plus Nr. 2531. Weitere Eingriffe an Netzhaut oder Glaskörper sind daneben nicht gesondert berechenbar.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Leistung analog Nr. 2551 plus analog Nr. 2531 (A 1387.1) als Beschluss des Konsultationsausschusses berechenbar; Linseneingriffe bleiben daneben berechenbar, weitere Netzhaut-/Glaskörpereingriffe nur in den Ausnahmefällen Augapfelruptur, uveale Tumoren oder Macula-Rotation.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Dekompression des Nervus facialis originär mit Nr. 1625 abgebildet; für andere Hirnnerven ist die Nr. 1625 analog berechenbar, für die Eröffnung der hinteren Schädelgrube die Nr. 2518 (A 2529, Basis Nr. 2529).
Das Gericht hielt die Honorarvereinbarung für unwirksam, weil sie weder Nummer und Bezeichnung der Leistungen noch den Gebührenbetrag enthielt (§ 2 Abs. 2). Die Dupuytren-Operation mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose, aber mit Strangresektionen und Z-Plastiken bewertete es nach Nr. 2089 statt nach Nr. 2087 zuzüglich gesondert berechneter Z-Plastiken, wegen des schweren Befunds zum 3,5-fachen Satz; daneben waren Nr. 2064 (Sehnenverlängerung, 3,5-fach), dreimal Nr. 2382 (nur 2,3-fach, da die Schwierigkeit schon in der Legende steckt) und Nr. 5 neben den Visiten Nrn. 45/46 zu einem anderen Zeitpunkt berechenbar. Nicht berechenbar waren die Neurolysen (Nrn. 2583/2584), die Arteriolysen sowie Nrn. 2072, 2381 und 2801 als methodisch notwendige Teilschritte und Nr. 34, weil nur die Gesprächsdauer, nicht aber der Zusammenhang mit Feststellung oder Verschlimmerung der Erkrankung dargelegt war.
Das Gericht wies die Honorarklage ab und folgte dabei dem abstrakt-typisierenden Maßstab des LG Düsseldorf (22 S 69/07). Die Kopffixierung mit Mayfield-Klemme, analog Nr. 2183 berechnet, sah es als methodisch notwendigen Teil der Hirnoperation an, sodass auch eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 ausschied. Die am Vortag vorbereitete Neuronavigation (Nr. 2562 analog) hielt es unter Berufung auf den BGH (III ZR 147/09) für eine unselbständige besondere Ausführung der Zielleistung, hier Nr. 2528.
Die Vergütung wird fällig, sobald die Rechnung die formellen Anforderungen des § 12 Abs. 2 bis 4 erfüllt; ob sie materiell richtig ist, spielt dafür keine Rolle, und im Prozess kann das Gericht den Betrag auch nach einer nicht berechneten, aber erörterten Nummer zusprechen (Verzug tritt insoweit erst später ein). Die Durchleuchtung nach Nr. 5295 hielt der BGH neben einer Operation an der Halswirbelsäule für gesondert berechenbar, wenn sie eine diagnostische Frage klären soll; Nr. 2574 mit Nrn. 2282 und 2284 war neben Nr. 2565 berechenbar, weil ein anderes Zielgebiet betroffen war.
Das Gericht hielt die gesonderte Berechnung der Neuronavigation analog Nr. 2562 neben der Tumorentfernung an Mittellinie oder Schädelbasis nach Nr. 2528 für unzulässig: Die Navigation sei keine selbständige Leistung, sondern eine besondere Ausführungsart der Zielleistung im Sinne von § 4 Abs. 2a, auch wenn sie bei der Bewertung der Nr. 2528 noch nicht bekannt war. Mehraufwand lasse sich nur innerhalb des Gebührenrahmens nach § 5 berücksichtigen; die Kammer folgte dabei der BGH-Entscheidung zur Knie-Navigation (III ZR 147/09) und zog bei den übrigen Positionen die Minderung nach § 6a von 25 % ab.
Neben der Exstirpation eines Großhirntumors (Nr. 2526) hielt das Gericht das Einspannen des Schädels in die Mayfield-Halterung für eine selbständige, nicht in der Zielleistung enthaltene Leistung, berechenbar aber nur analog nach Nr. 2184; die Entfernung der Dorne war ebenso nur analog nach Nr. 2063 ansetzbar. Auch die osteoklastische Trepanation nach Nr. 2517 durfte als neurochirurgische Eröffnungsleistung neben Nr. 2526 berechnet werden. Die am Operationstag abgerechnete Untersuchung nach Nr. 7 war dagegen Bestandteil der Operation; die Klägerin erhielt 101,84 EUR weitere Kassenleistungen.
Das Einsetzen einer Bandscheibenprothese (meist an Hals- oder Lendenwirbelsäule) rechnet die BÄK mit Nr. 2287 zusätzlich zur eigentlichen Operation ab, etwa Nr. 2577.
Neben der Knie-TEP (Nr. 2153) sieht die BÄK als selbstständige Leistungen: Weichteilbalancing einmal analog Nr. 2103 (nicht für ein Patella-Release), Spongiosaplastik nach Nr. 2254 (mit Begründung bis dreimal je Behandlungsfall) oder Gelenkflächenaufbau mit Knochenkeil einmal nach Nr. 2255, Patellarückflächenersatz analog Nr. 2344 sowie, wenn kein Rückflächenersatz erfolgt, eine Denervation in derselben Sitzung nach Nr. 2580.
Bei Resektion eines die Dura infiltrierenden Schädelkalottentumors mit plastischer Deckung (u. a. Titan-Mesh) hielt eine Landesärztekammer im Schlichtungsverfahren neben Nr. 2265 auch Nr. 2554 für die Defektdeckung und die Duraresektion analog Nr. 2392a für berechnungsfähig, da beides nicht von der Legende der Nr. 2265 umfasst ist. Die PKV hatte beides zunächst als Teilleistung abgelehnt und erstattete nach der Schlichtung.
Der BGH (Urteil vom 21.01.2010, III ZR 147/09) lehnte es ab, die computergestützte Navigation bei der Knie-TEP (Nr. 2153) zusätzlich analog Nr. 2562 zu berechnen: Sie sei trotz Mehraufwand keine selbstständige Leistung, sondern eine besondere Ausführung der Operation. Die BÄK hält das Ergebnis für unbefriedigend und verweist darauf, dass Instanzgerichte die indizierte Synovektomie neben einer Endoprothese als selbstständig anerkannt haben.
Die Racz-Wirbelsäulenkathetertechnik ist nach Auffassung der BÄK nicht analog Nr. 2577 (neurochirurgische Operation) zu bewerten, sondern auf Basis der Nrn. 474 und 475 abzurechnen. Analogien allein nach gleichem Ziel oder gleichen Geräten hält sie für nicht GOÄ-konform; so sollte die orthopädische Stoßwellentherapie nicht analog der Komplexleistung Nr. 1860, sondern nach BÄK-Empfehlung analog Nr. 1800 berechnet werden.
Neben der Dupuytren-Operation nach Nr. 2089 kann die Nr. 2583 (Neurolyse als selbstständige Leistung) je operiertem Gefäß-Nerven-Bündel berechnet werden, wenn die Bündel von Kontrakturgewebe ummauert sind und aufwendig mikrochirurgisch freigelegt wurden. Im geschilderten Fall galt Nr. 2583 viermal mit dem 2,0-fachen Satz neben Nr. 2089 als angemessen; der Befund muss im Operationsbericht dokumentiert sein.
Der Ausschluss weiterer Netzhaut-/Glaskörper-Eingriffe neben A 1387 und A 1387.1 gilt nicht bei Ruptur des Augapfels (mit oder ohne Gewebeverlust), bei Resektion uvealer Tumoren und bei Macula-Rotation. In diesen Ausnahmefällen können die zusätzlichen Maßnahmen je nach Indikation gesondert berechnet werden, z. B. die Macula-Rotation als A 1387.2.
Netzhaut-Glaskörper-Eingriff ohne netzhautablösende Membranen (Pars-plana-Vitrektomie, Retinopexie, ggf. Tamponade und Membran-Peeling) wird als A 1387 analog Nr. 2551 berechnet. Daneben sind keine weiteren Eingriffe an Netzhaut oder Glaskörper ansetzbar.
Zur Tympanoplastik (Nrn. 1610/1613/1614) beschloss der Ausschuss: Gewinnung und Zurichtung von körpereigenem Knorpel oder Knochen als Trommelfell- oder Kettenersatz einmal analog Nr. 2253, bei fortgeschrittenem Befund eine Neurolyse von Chorda tympani oder N. facialis nach Nr. 2583 zusätzlich, eine Ätzung der Paukenhöhle (Nr. 1579) in derselben Sitzung dagegen nicht. Bei der Otosklerose-Operation (Nr. 1623) ist der Wiederverschluss des Trommelfells keine eigene Leistung; eine intraoperativ aus eigenem Knorpel gefertigte Stapesprothese rechtfertigt einmal Nr. 2253 analog.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist das Einstellen eines Liquor-Shuntventils (Nr. 2540) dem Verordnungsgeber bekannt gewesen, ohne dass er eine eigene Position geschaffen hat; eine Analogberechnung zu Nr. 661 (A 0661) kommt daher nicht in Betracht.
Die Endoskopie der Hirnkammern ist nach Auffassung des PKV-Verbands ein Teilschritt der Ventrikulozisternostomie nach Nr. 2541 und daneben nicht eigens abrechenbar, auch nicht analog nach Nr. 687 (A 0687).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Leistung originär in Nr. 2561 beschrieben und deshalb nicht analog zu Nr. 828 (A 0828) berechenbar; die Abrechnungsvorschläge des GOÄ-Ratgebers sind nicht mit § 6 Abs. 2 GOÄ vereinbar.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Leistung analog Nr. 2551 (A 1387) als BÄK-Konsultationsausschuss-Beschluss berechenbar; daneben bleiben Eingriffe an anderen Orten wie der Linse (Katarakt) berechenbar, während weitere Netzhaut-/Glaskörpereingriffe ausgeschlossen sind, außer bei Augapfelruptur, uvealen Tumoren oder Macula-Rotation.