Abschnitt L VII · Nr. 2380 bis 2454
Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.
Werden mehrere Eingriffe in der Brust- oder Bauchhöhle in zeitlichem Zusammenhang durchgeführt, die jeweils in der Leistung die Eröffnung dieser Körperhöhlen enthalten, so darf diese nur einmal berechnet werden; die Vergütungssätze der weiteren Eingriffe sind deshalb um den Vergütungssatz nach Nummer 2990 oder Nummer 3135 zu kürzen.
Entnahme und Präparation von körpereigenem Knorpel oder Knochen für Trommelfell- oder Gehörknöchelchenersatz werden analog Nr. 2253 einmal neben Nr. 1610, 1613, 1614 oder 1623 berechnet. Der Wiederverschluss des Trommelfells durch tympanomeatalen Lappen bei der Otoskleroseoperation (Nr. 1623) ist dagegen nicht selbstständig berechenbar.
Das Gericht hielt bei einer beidseitigen Mammareduktionsplastik die Entnahme, Aufbereitung und Wiederherstellung des Brustwarzenkomplexes (Nrn. 2385, 2392, 2394) neben Nr. 2414 für gesondert berechenbar: Nr. 2414 decke nur die einfache Gewebeentfernung ohne Verlagerung der Mamille ab, die zusätzlichen Schritte ergäben sich aus der Anatomie der Patientin und seien nach dem abstrakt-typisierenden Maßstab keine methodisch notwendigen Teile der Zielleistung. Die Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 2 (hier mit dem 6-fachen Satz für Nr. 2414) sah es trotz eines zusätzlichen erläuternden Hinweises als wirksam an und sprach die Restforderung voll zu.
Die Entfernung von Narbengewebe beim Wiedereröffnen einer alten Operationsnarbe ist in der Regel nicht gesondert berechenbar, auch nicht analog nach Nr. 2392a. Diese Nummer setzt eine große (etwa ab 3 cm), kontrakte und funktionsbehindernde Narbe voraus – alle drei Merkmale zugleich. Mehraufwand lässt sich nur über den Steigerungssatz (§ 5 Abs. 2) abbilden.
Eine Probeexzision bei einer auf die Haut beschränkten Erkrankung ist nach Nr. 2401 (133 Punkte) zu berechnen, auch wenn anhängendes Unterhautgewebe mitentnommen wird. Nr. 2402 (370 Punkte) bleibt Biopsien aus tiefliegendem Gewebe mit entsprechend aufwendigem Zugang und Verschluss vorbehalten; die vollständige Exzision einer kleinen Hautgeschwulst fällt unter Nr. 2403.
Wird die Brust mit Eigenfett (Lipofilling) aufgebaut, ist das laut PKV-Verband mit Nr. 2415 oder 2416 vergütet, auch wenn zusätzlich Implantate eingesetzt werden; ein Ansatz nach A 2385 entfällt.
Das Gericht hielt die Liposuktion bei Lipödem Stadium II zwar ausnahmsweise für beihilfefähig (konservative Therapie erfolglos ausgeschöpft), ließ aber die Positionen „A 2452“ und „A 2453“ außer Betracht: Die Liposuktion fällt wohl unmittelbar unter Nr. 2454 und ist nicht analog berechenbar, und die Rechnungen nannten entgegen § 12 Abs. 4 nicht die Bezeichnung der als gleichwertig herangezogenen Leistungen. Auch der 3,5-fache Satz bei Nr. 471 (und bei Nrn. 62, 462, 463, 491) war mangels nachvollziehbarer Begründung nach § 12 Abs. 3 nur bis zum 2,3-fachen fällig, weil ein bloßes „Bauchlage“ nicht genügte; zugesprochen wurden 2.888,39 € von rund 12.644 € beantragter Beihilfe.
Bei einer Knieoperation erkannte das Gericht neben dem Eingriff die Probeexzision aus der Synovialis zur histologischen Untersuchung (Nr. 2402) als eigenständige Leistung an, ebenso Nr. 2404 für die Entfernung von Narbengeschwülsten und den 3,5-fachen Satz bei Nr. 2404 und 2405 mit der Begründung Verwachsungen bzw. Verklebungen und Mehraufwand. Nicht erstattungsfähig waren Nr. 2154 für einen bloßen Inlaywechsel (Erstattung nur wie Nr. 2119), Nr. 2257 für die Osteophytenabtragung, Nr. 2121 für eine nur auf die Patella beschränkte Denervation, Nr. 2084 an der Patellarsehne und ein Wundverband nach Nr. 200 neben der Operation.
Probeexzisionen sind in vielen Leistungslegenden enthalten und dann nicht gesondert berechenbar. Als eigenständige Leistung gilt Nr. 2401 für oberflächliches Gewebe (Haut, Schleimhaut, Lippe), Nr. 2402 für tiefliegendes Gewebe oder Organe ohne Körperhöhleneröffnung (zum Beispiel Zunge), Nr. 1103 für Gebärmutterhals/Muttermund/Vaginalwand und Nr. 1534 für den Kehlkopf. Gewebeentnahmen per Kanüle oder Stanze sind keine Probeexzisionen, sondern Punktionen (Nr. 300 ff.); die Prostatastanzbiopsie ist Nr. 319.
Nr. 2381 (einfache Hautlappenplastik) gilt für einfache Lappenbildungen; Z-Plastik und Spalthauttransplantation gehören in der Regel zu Nr. 2382. Je Wunde kann nur eine der beiden Nummern und nur einmal je Sitzung berechnet werden; das bloße Unterminieren der Wundränder nach Tumorexzision ist keine Hautlappenplastik.
Laut Beitrag lassen sich die typischen Teilschritte einer arthroskopischen Schultersanierung (Rotatorenmanschette, Acromion, AC-Anteile, Labrum, Synovia, Schleimbeutelbereich) unter Nr. 2137 (Arthroplastik) zusammenfassen; den zusätzlichen Ansatz einer Bursektomie nach Nr. 2405 sieht der Beitrag kritisch. Knorpeltransplantation kann analog nach Nr. 2384, AC-Gelenkstabilisierung analog nach Nr. 2130 berechnet werden, bei massiver Synovialitis empfiehlt die BÄK Nr. 2193 analog. Die Nrn. 2195 und 2196 sowie 2064 und 2182 sind daneben nicht ansetzbar.
Im Erstattungsstreit mit dem privaten Krankenversicherer sah das Gericht die Fettabsaugung als von Nr. 2454 (Extremität) bzw. Nr. 2452 (Fettschürze) erfasst an, unabhängig von der Technik; das zusätzlich berechnete Lösen des Fettgewebes nach Nr. 2076 (auch analog) war nicht erbracht und als Teil dieser Zielleistung nicht berechenbar. Nr. 2454 erkannte es je Bein höchstens zweimal an, weil zwei Eingriffe in Bauch- und Rückenlage nötig waren, Nr. 2452 ebenfalls höchstens zweimal; nach der Minderung um 15 % gemäß § 6a war die Erstattung bereits vollständig geleistet, die Klage wurde abgewiesen.
Das Gericht ordnete die Liposuktion bei Lipödem unmittelbar der Nr. 2454 zu, weil diese die Entfernung von Fettgewebe an einer Extremität unabhängig von der Technik erfasst, und ließ sie nur einmal je behandeltem Bein zu, nicht für jeden Einzelschritt. Nr. 2404 war weder unmittelbar noch analog berechenbar; dass Nr. 2454 den Aufwand zu niedrig bewertet, begründet keine Regelungslücke für eine Analogberechnung, und mangels Kennzeichnung als «entsprechend» nach § 12 Abs. 4 wäre eine solche Forderung ohnehin nicht fällig gewesen. Im PKV-Erstattungsprozess blieb die Klage der Patientin daher erfolglos.
Das Gericht sah die Liposuktion bei Lipödem zwar ausnahmsweise als notwendig an, hielt aber die Abrechnung von 38 Saugkanälen als Nr. 2404 analog für unzulässig: Ein Lipödem ist keine Geschwulst, und es fehlt an einer Regelungslücke, weil die Fettabsaugung unmittelbar unter Nr. 2454 fällt. Nr. 2454 ist je operierter Extremität nur einmal berechenbar, die einzelnen Absaugungen sind unselbständige Einzelschritte; weitere Beihilfe gab es nicht, auch keine Hinweispflicht der Beihilfestelle aus der Vorab-Anerkennung dem Grunde nach.
Dermatologische Laserbehandlung (Besenreiser, Teleangiektasien, Warzen u. a., keine melanozytären Naevi) wird nach Fläche analog Nr. 2440 (bis 7 cm²), 2885 (7 bis 21 cm²) oder 2886 (über 21 cm²) berechnet, bis zu dreimal im Behandlungsfall; bei Besenreisern gilt eine Mindest-Impulszahl je Sitzung.
Mehrere Gewebsproben aus der Prostata bei der Karzinomerkennung sind mehrfach nach Nr. 319 ansetzbar, nicht nach Nr. 2402; die Zahl richtet sich nach den Leitlinien (derzeit mindestens zehn Biopsien).
Bei Resektion eines die Dura infiltrierenden Schädelkalottentumors mit plastischer Deckung (u. a. Titan-Mesh) hielt eine Landesärztekammer im Schlichtungsverfahren neben Nr. 2265 auch Nr. 2554 für die Defektdeckung und die Duraresektion analog Nr. 2392a für berechnungsfähig, da beides nicht von der Legende der Nr. 2265 umfasst ist. Die PKV hatte beides zunächst als Teilleistung abgelehnt und erstattete nach der Schlichtung.
Das OLG Naumburg (1 U 9/08) hielt für die Implantat-Ohr-Akupunktur eine Berechnung analog Nr. 269a zum 3,5fachen Satz für angemessen, nicht analog Nr. 2421; der höhere Zeitaufwand ließe sich über eine Honorarvereinbarung nach § 2 abbilden. Die beim Patienten verbleibenden Titannadeln sind als Auslagen zum Selbstkostenpreis berechenbar. Den Behandlungsvertrag selbst sah das Gericht als nichtig an, weil der Arzt die Nadeln zugleich gewerblich vertrieb.
Bei einer Analogbewertung entscheiden Art, Kosten und Zeitaufwand, nicht das Behandlungsziel; für den Septumverschluss per Katheter passt eher Abschnitt O I als die offene Herzchirurgie. Die Analogleistung übernimmt alle Rahmenbedingungen der Ausgangsnummer, auch die ambulanten Zuschläge. Neben der dermatologischen Lasertherapie analog Nr. 2440 hält die BÄK den Laserzuschlag Nr. 441 nicht für berechnungsfähig, weil der Laser schon in der Leistungsbeschreibung der Empfehlung steckt.
Ambulante Operationen erhalten nur dann einen Zuschlag (Nr. 442 bis 445), wenn sie im abschließenden Katalog C VIII stehen. Die Höhe richtet sich nach der Punktzahl der Operation: 250 bis 499 Nr. 442, 500 bis 799 Nr. 443, 800 bis 1199 Nr. 444, ab 1200 Nr. 445. Unter 250 Punkten (zum Beispiel Nr. 2403 mit 133) gibt es keinen Zuschlag, auch nicht analog oder durch erhöhten Faktor wegen 'ambulanter Operation'. Bei mehreren Operationen einer Sitzung gilt nur die höchstbewertete, die Zuschläge sind nicht nebeneinander und nur mit dem einfachen Satz berechenbar.
Nach Auffassung der BÄK darf auch eine reine Laser-Epilation ohne weitere Laserbehandlung analog Nr. 2440, 2885 oder 2886 abgerechnet werden, gestaffelt nach der Größe der behandelten Fläche (kleine, mittlere, große Fläche). Von den Zuschlägen kommen nur Nr. 441 und 444 und nur neben der analog angesetzten Nr. 2440 in Frage, da allein diese im Zuschlagskatalog zu Abschnitt C VIII steht; Nr. 441 scheidet dabei aus, weil der Laser schon zur analogen Leistung gehört.
Die Laserbehandlung aktinischer Präkanzerosen ist entgegen einer früheren Darstellung abrechenbar: analog Nr. 2440 bis 7 cm2, Nr. 2885 bei 7 bis 21 cm2 und Nr. 2886 über 21 cm2, jeweils bis dreimal im Behandlungsfall. Melanozytäre Naevi sind ausgenommen; bei gepulstem Farbstofflaser sind die Farbstoffkosten als Auslage ansetzbar.
Die Laserentfernung kleiner (seniler) Hämangiome der Haut wird als dermatologische Lasertherapie analog Nr. 2440 berechnet (unter 7 cm2 Gesamtfläche), nicht nach den originären Nr. 2885/2886, die gefäßchirurgische Eingriffe abbilden. Daneben ist Zuschlag 444 möglich, Zuschlag 441 nicht.
Mehrere Probeexzisionen bei einer Endoskopie sind mit der Endoskopienummer (z. B. Nr. 687 Koloskopie) abgegolten und nicht zusätzlich nach Nr. 2401 berechenbar; höherer Zeitaufwand kann über den Steigerungsfaktor berücksichtigt werden. Polypenabtragung bzw. Schlingenbiopsie mit Hochfrequenzschlinge sind getrennt berechenbar: Nr. 695 neben 682 bis 685 und 687 bis 689, Nr. 696 neben Nr. 690.
Nach Auffassung der BÄK schließt ihr Beschluss zur dermatologischen Lasertherapie aktinische Keratosen nicht aus; die Laserbehandlung kann daher analog Nr. 2440 berechnet werden (im Anlassfall zusammen mit Zuschlag Nr. 444). Weil eine aktinische Keratose fließend in ein Plattenepithelkarzinom übergehen kann, ist in Zweifelsfällen zuvor eine histopathologische Klärung nötig.
Neben der Tonsillektomie (Nr. 1499/1500) ist die Exzision hyperplastischen Gewebes der Plica triangularis nicht gesondert berechenbar; Nr. 1501 ist nur für den Sekundäreingriff bei Nachblutung vorgesehen. Die Tumortonsillektomie läuft ebenfalls über 1499/1500 (nicht über Nr. 2404), bei Zungenteilentfernung kommt Nr. 1512 hinzu, die Neck Dissection nach Nr. 2716 (funktionell analog).
Eine schleimhautschonende Muschelplastik (z. B. Turbinoplastik, Legler) wird analog Nr. 2382 berechnet, damit sind alle Maßnahmen an der Muschel abgegolten. Die konventionelle Abtragung (Teilresektion, Kappung) bleibt Nr. 1438; eine zusätzliche Osteotomie nach Nr. 2250 ist daneben nicht berechenbar.
Zystoskopie mit Harnleitersondierung ist Nr. 1788, mit Einbringung von Medikamenten oder Kontrastmittel Nr. 1790; bei beidseitiger Sondierung nur einmal und vertretbar nach Nr. 1790. Ureterschiene oder -katheter werden nach Nr. 1812 (bei beidseitig zweimal), die spätere Entfernung nach Nr. 1802 berechnet; Zystoskopie mit Gewebeentnahme ist Nr. 1786 plus Nr. 2402.
Bei der Prostatastanzbiopsie ist Nr. 319 je Gewebeprobe mehrfach ansatzfähig (nicht Nr. 2402); eine Begrenzung auf sechs Ansätze besteht nicht mehr. Die medizinisch notwendige Zahl richtet sich nach Leitlinien, nach den damaligen Studien mindestens zehn Biopsien.
Die Liposuktion an einer Extremität wird nach Nr. 2454 (924 Punkte) berechnet, je operierter Extremität einmal; bei ambulanter Durchführung kommt der Zuschlag Nr. 444 hinzu. An anderen Körperregionen (Bauch, Rücken) wird je Region einmal Nr. 2454 analog angesetzt; erhöhter Aufwand geht über den Steigerungssatz (§ 5 Abs. 2).
Nach Auffassung der BÄK ist es vertretbar, Probeexzisionen während eines anderen Eingriffs, etwa einer Tumoroperation, zusätzlich nach Nr. 2402 abzurechnen, sofern die Hauptleistung die Probeentnahme nicht ausdrücklich in ihrer Legende enthält. Das gilt auch für Randschnitte aus dem Grenzbereich des Operationsgebiets (nicht aus dem Präparat selbst); jede Entnahme sollte dokumentiert werden.