Abschnitt C VI · Nr. 401 bis 424
1.Die Zuschläge nach den Nummern 401 sowie 404 bis 406 sind nur mit dem einfachen Gebührensatz berechnungsfähig.
2.Die Zuschläge bzw. Leistungen nach den Nummern 401 bis 418 sowie 422 bis 424 sind je Sitzung jeweils nur einmal berechnungsfähig.
3.Die Zuschläge bzw. Leistungen nach den Nummern 410 bis 418 sind nicht nebeneinander berechnungsfähig.
4.Die Leistungen nach den Nummern 422 bis 424 sind nicht nebeneinander berechnungsfähig.
5.Mit den Gebühren für die Zuschläge bzw. Leistungen nach den Nummern 401 bis 424 ist die erforderliche Bilddokumentation abgegolten.
6.Als Organe im Sinne der Leistungen nach den Nummern 410 und 420 gelten neben den anatomisch definierten Organen auch der Darm, Gelenke als Funktionseinheiten sowie Muskelgruppen, Lymphknoten und/oder Gefäße einer Körperregion. Als Organ gilt die jeweils untersuchte Körperregion unabhängig davon, ob nur Gefäße oder nur Lymphknoten oder Gefäße und Lymphknoten bzw. Weichteile untersucht werden. Die Darstellung des Darms gilt als eine Organuntersuchung unabhängig davon, ob der gesamte Darm, mehrere Darmabschnitte oder nur ein einziger Darmabschnitt untersucht werden.
7.Die sonographische Untersuchung eines Organs erfordert die Differenzierung der Organstrukturen in mindestens zwei Ebenen und schließt gegebenenfalls die Untersuchung unterschiedlicher Funktionszustände und die mit der gezielten Organuntersuchung verbundene Darstellung von Nachbarorganen mit ein.
«Je Sitzung» meint den gesamten Arzt-Patienten-Kontakt vom Betreten bis zum Verlassen der Praxis; Wartezeiten, Raumwechsel oder ein Spaziergang zwischen den Untersuchungen teilen ihn nicht. Im Beispiel (Bauchorgane und Schilddrüse, später Doppler der Extremitätengefäße sowie Doppler und Duplex der hirnversorgenden Gefäße am selben Tag) sind nur Nr. 417, Nr. 420 dreimal, Nr. 644 zweimal (Arterien und Venen) und Nr. 645 berechenbar, weil Nrn. 401 bis 418 und 422 bis 424 je Sitzung nur einmal und Nrn. 410 bis 418 nicht nebeneinander ansetzbar sind.
Nach Auffassung des PKV-Verbands fehlt eine Regelungslücke für eine Analogberechnung zu Nr. 424 (A 0424); einschlägig sind die Nr. 410 bis 420. Zudem ist ein Zusatznutzen gegenüber der zweidimensionalen Sonographie nicht erkennbar, die medizinische Notwendigkeit ist fraglich.
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht keine Regelungslücke; einschlägig sind die Nr. 410 bis 420 gegebenenfalls mit Zuschlägen (A 5378, Basis Nr. 5378).
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht keine Regelungslücke; einschlägig sind die Nr. 410 bis 420 gegebenenfalls mit Zuschlägen (A 5721, Basis Nr. 5721).
3D-Rekonstruktionen beim Histoscanning sind laut PKV-Verband nur weitere Rechenschritte aus Ultraschallbildern; da Sonographien nach Nr. 410 bis 420 ohnehin in mindestens zwei Ebenen erfolgen (Allgemeine Bestimmungen C VI Nr. 7), fällt keine weitere Gebühr an (A 5733).
Nach Auffassung des PKV-Verbands besteht keine Regelungslücke; einschlägig sind die Nr. 410 bis 420 gegebenenfalls mit Zuschlägen (A 5733, Basis Nr. 5733).
Nach Auffassung des PKV-Verbands sind für die Abrechnung die Nr. 410 bis 420 gegebenenfalls mit Zuschlägen einschlägig (A 5841, Basis Nr. 5841).
Für Doppler- und Duplex-Untersuchungen gibt es nur die Nr. 643, 644, 645, 649, 1754 (Doppler), Nr. 405 (Zuschlag cw-Doppler zu 415 oder 424) und Nr. 424 sowie als Duplex-Zuschlag Nr. 401 zu Nr. 410 bis 418. Der Zuschlag Nr. 401 ist neben Nr. 406, 422 bis 424, 644, 645, 649 und 1754 ausgeschlossen. Analogbildungen sind unzulässig, weil die Positionen vorhanden sind; auch BÄK-Empfehlungen können die Ausschlüsse nicht aufheben.
Analogbewertung ist nur für selbstständige Leistungen zulässig, die im Verzeichnis fehlen; Ultraschalluntersuchungen sind nach Nr. 410 und Nr. 420 (höchstens dreimal) plus Zuschlägen Nr. 404 bis 406 zu berechnen, nicht über Analogkonstruktionen mit Nr. 642 oder Nr. 289. Analogleistungen unterliegen dem Gebührenrahmen der Ausgangsnummer und deren Zuschlagsregeln (Nr. 440 bis 449).
Zuschlag Nr. 404 (Frequenzspektrumanalyse) ist neben Echokardiografie Nr. 424 berechenbar, auch wenn in derselben Sitzung eine Duplexsonografie der hirnversorgenden Gefäße mit Nr. 410, 420 (dreimal) und 645 abgerechnet wird; der Ausschluss gegenüber Nr. 645 gilt nur bezogen auf dieselbe anatomische Zielregion. Das Wort 'neben' wird nach Körperregion und Leistung ausgelegt, nicht allein nach Sitzung.
Eine Duplexsonografie der extrakraniellen Karotiden darf nicht analog Nr. 424 berechnet werden, weil sie sich mit vorhandenen Positionen abbilden lässt. Nach der BÄK-Empfehlung von 1996 gibt es zwei Wege: Nrn. 401, 404, 410 und 420 (höchstens dreimal je Sitzung) oder Nrn. 410, 420 (höchstens dreimal) und 645; der zweite bringt etwas mehr, setzt aber voraus, dass auch die Periorbitalarterien untersucht werden.
Zuschlag Nr. 405 (cw-Doppler) ist neben Nr. 415 in der Mutterschaftsvorsorge (11,66 Euro, einfacher Satz) zwar möglich, günstiger sind aber die Analogpositionen A 1007 (fetale Farbdoppler-Echokardiografie, analog Nr. 424, 404, 406: 120,07 Euro bei 2,3-fach) und A 1008 (fetomaternales Gefäßsystem, analog Nr. 689: 93,86 Euro bei 2,3-fach) nach Beschluss des Zentralen Konsultationsausschusses von 2005. Voraussetzung sind Indikationen aus Anlage 1d der Mutterschafts-Richtlinien und die fetale Ultraschallqualifikation.
Doppler der Extremitätengefäße: Nr. 643 (unidirektional, bei Arterien und Venen zweimal) oder Nr. 644 (direktional, 180 Punkte, bei Arterien und Venen zweimal), beide nebeneinander nur bei Druckmessung plus Strömungsmessung. Für Duplex gibt es keine eigene Nummer; Nr. 401 ist neben Nr. 644 ausgeschlossen, daher bietet sich Nr. 410 und bis zu dreimal Nr. 420 mit Zuschlag Nr. 401 (Gefäße in der Rechnung nennen) an; Frequenzspektrumanalyse als Nr. 404 neben Nr. 410/420, nicht neben Nr. 644. Eine rein technische Begründung für einen höheren Faktor ist nicht zulässig.
Doppler- und Duplex-Untersuchungen der Brust- und Bauchgefäße werden mit Nr. 410 und bis zu dreimal Nr. 420 berechnet, bei Duplex zusätzlich Zuschlag Nr. 401, bei Frequenzspektrumanalyse Nr. 404; Gefäße in der Rechnung nennen. Eine weitere Unterteilung der Aorta oder die Zusammenfassung aller Gefäße einer Körperhöhle zu einem Organ ist nicht sachgerecht, eine Analogbewertung für die üblichen Duplex-Sonografien unzulässig.
Das erste Organ wird als Nr. 410 (oder Nr. 417 Schilddrüse, Nr. 418 Brustdrüse) berechnet, je Sitzung nur eine dieser Positionen; weitere Organe nur als Nr. 420, je Organ, höchstens dreimal. Beispiel: Leber, Milz, beide Nieren, Harnblase, Pankreas, Gallenblase ergibt einmal Nr. 410 und dreimal Nr. 420, bei mehr Organen kann der Mehraufwand über einen höheren Faktor begründet werden. Als Organ gelten anatomische Organe, Gelenke als Funktionseinheit, Muskelgruppen, Lymphknoten und Gefäße einer Region; der Darm zählt als ein Organ.
Die abgestimmten Analognummern A 1006 bis A 1008 ergänzen die Mutterschaftssonografie (Nr. 415). A 1006 ist analog Nr. 5373 (kleiner Gebührenrahmen), A 1007 setzt sich aus Nr. 424 und den Zuschlägen 404 und 406 zusammen, wobei nur Nr. 424 bis 3,5-fach, die Zuschläge nur einfach berechenbar sind. Voraussetzung ist eine besondere sonografische Qualifikation.
Für die weiterführende sonographische Fetaldiagnostik gelten drei Analogpositionen: A 1006 (gezielte weiterführende Untersuchung) analog Nr. 5373, A 1007 (farbkodierte Doppler-Echokardiographie des Fetus) analog Nr. 424 plus Nr. 404 plus Nr. 406 und A 1008 (Duplex-Untersuchung des fetomaternalen Gefäßsystems) analog Nr. 689. Voraussetzungen sind u. a. die Indikationen nach den Mutterschafts-Richtlinien, ein Gerät mit bestimmter Mindestausstattung und die Qualifikation für fetale Ultraschalldiagnostik; bei Mehrlingen mehrfach ansetzbar.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist für einen Analogansatz zu Nr. 424 (A 0424) kein Raum; einschlägig sind Nr. 410, gegebenenfalls zusätzlich Nr. 420, sowie der Zuschlag nach Nr. 401.
Das bei der Echokardiografie eingeblendete EKG ist in Nr. 422 bis 424 enthalten und nicht gesondert berechenbar. Eine eigenständige EKG-Untersuchung (Nr. 650 ff.) neben Nr. 424 ist nur bei medizinischer Notwendigkeit, etwa Stufendiagnostik, und mit vollständiger Ableitung, Dokumentation und Auswertung berechenbar; Nr. 650 bis 653 sind nicht nebeneinander ansetzbar. Zu beachten ist der reduzierte Rahmen der Nr. 650 ff. (Schwellenwert 1,8, Höchstwert 2,5) gegenüber Nr. 424 (2,3 und 3,5).
Nach den Allgemeinen Bestimmungen C VI sind Nr. 401 bis 418 je Sitzung nur einmal berechenbar, Nr. 410 bis 418 nicht nebeneinander, Nr. 420 höchstens dreimal. Bei Sonografie von weiblichen Geschlechtsorganen und beiden Brustdrüsen am selben Tag ist also Nr. 418 einmal und Nr. 420 dreimal ansetzbar. Bei mehr als vier Organen kann der Mehraufwand über den 3,5-fachen Satz der Nr. 420 abgebildet werden (fünf bis sechs Organe: erste Nr. 420, sieben bis acht: erste und zweite, mehr als acht: alle drei). Eine Verlegung der zweiten Untersuchung auf einen anderen Tag zur Umgehung ist unzulässig.
Die Duplex-Sonografie von Hoden und Nebenhoden wird nicht analog, sondern mit vorhandenen Nummern abgerechnet: Hoden rechts Nr. 410, die weiteren Organe (Nebenhoden rechts, Hoden und Nebenhoden links) je Nr. 420 (höchstens dreimal), dazu der Zuschlag Nr. 401 nur mit dem 1,0-fachen Satz; Mehraufwand über erhöhten Faktor der Duplex-Leistungen nach § 5 Abs. 2. Die Doppler-Untersuchung der Hoden- oder Penisgefäße ist Nr. 1754.
Nr. 645 (hirnversorgende Arterien) setzt die vollständige Untersuchung aller genannten Gebiete inklusive Periorbitalarterien voraus; Nr. 649 ist die transkranielle Doppler-Untersuchung. Für Duplex der extra- und intrakraniellen Gefäße gibt es keine eigene Nummer: möglich sind Nr. 410, 420 (bis zu dreimal) mit Zuschlag Nr. 401, oder besser bewertet Nr. 410, 420 mit Nr. 645 beziehungsweise 649 (BÄK-Empfehlung 1996); Nr. 401 ist neben Nr. 645 ausgeschlossen, Gefäße sind in der Rechnung zu nennen.
Für die Sonografie im kleinen Becken der Frau ist nicht nur Nr. 410 für einen 'gynäkologischen Raum' ansetzbar; nach der Organdefinition der Allgemeinen Bestimmungen C VI zählt jedes anatomisch eigenständige Organ (Uterus, Blase, Eierstöcke, Eileiter, Enddarm), sodass Nr. 410 einmal und Nr. 420 bis zu dreimal berechnet werden können; bei transvaginaler Sonografie kommt Nr. 403 hinzu. Die Gegenposition eines Kommentars (Lang/Schäfer/Stiel) wird als nicht haltbar bezeichnet.
Die überarbeiteten Analogbewertungen: A 1006 analog Nr. 5373, A 1007 analog Nr. 424 plus 404 und 406 jeweils zum Einfachsatz, A 1008 analog Nr. 689. A 1007 und A 1008 sind nun nebeneinander berechenbar; auf der Rechnung genügen Legende und Analogiehinweis, Qualifikations- und Geräteanforderungen bleiben bestehen.
Die OCT des Auges (ggf. beidseits) wird analog Nr. 424 berechnet (700 Punkte, bei 2,3-fach 93,84 EUR); die frühere Analogempfehlung A 7011 analog Nr. 423 gilt für die OCT als zu niedrig. Werden mehrere Augenabschnitte dargestellt, geht der Mehraufwand über den Steigerungsfaktor; die OCT-Angiografie kann mit einem Zuschlag analog Nr. 406 (einfacher Satz 11,66 EUR) berechnet werden, die bloße Farbdarstellung dagegen nicht.
Für die optische Kohärenztomographie (OCT) erkennt Sachsen zwei Analogbewertungen an: A 7011 analog Nr. 423 oder A 7017 analog Nr. 424 plus Nr. 406. Die intravitreale Injektion mit Lucentis bei Makuladegeneration ist analog Nr. 1384 (ggf. mit Nrn. 440 und 444) oder analog Nr. 1383 beihilfefähig.
Nach Auffassung des PKV-Verbands handelt es sich bei A 1007 um einen Beschluss des Zentralen Konsultationsausschusses (Basis Nr. 424 plus 404 plus 406); die Indikationen folgen den Mutterschafts-Richtlinien, die Leistung ist gegebenenfalls neben A 1006 und A 1008 berechenbar, bei Mehrlingen mehrfach, und setzt eine fetale Ultraschall-Qualifikation voraus.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist dies eine Ultraschalluntersuchung mit besonderem Schallkopf und Bildverarbeitung; berechenbar ist die originäre Nr. 410, gegebenenfalls mit Zuschlägen nach Nr. 401 und 403; der besondere Aufwand ist nur über den Steigerungsfaktor berücksichtigbar (A 5720, Basis Nr. 5720).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist dies technische Zusatzausstattung des Ultraschallgeräts; es besteht keine Regelungslücke, einschlägig sind Nr. 422 bis 424 gegebenenfalls mit Zuschlägen (A 5731, Basis Nr. 5731).