Abschnitt C I · Nr. 200 bis 247
Wundverbände nach Nummer 200, die im Zusammenhang mit einer operativen Leistung (auch Ätzung, Fremdkörperentfernung), Punktion, Infusion, Transfusion oder Injektion durchgeführt werden, sind Bestandteil dieser Leistung.
Wundverbände nach Nr. 200 sind Bestandteil operativer Leistungen, Punktionen, Infusionen, Transfusionen oder Injektionen und daneben nicht berechenbar, auch bei typischen Wundversorgungen Nr. 2000 bis 2005. Aufwendigere Verbände (Kompressionsverband Nr. 204, redressierender Klebeverband Nr. 201) sind davon nicht betroffen. Nr. 200 ist je Körperbereich einmal, bei mehreren verletzten Regionen mehrfach ansetzbar; Sprühverbände, Augen- und Ohrenklappen, vorgefertigte Pflaster und transdermale Systeme sind nicht berechenbar, lokal wirkende Pflaster (zum Beispiel Salicylpflaster) schon.
Photodynamische Therapie von Hautläsionen: Bestrahlung analog Nr. 566 (bis zu zweimal im Behandlungsfall), Behandlungsplan analog Nr. 5800 (einmal), Zuschläge für weitere Felder analog Nrn. 5802 und 5803; bei topischer Anwendung daneben Nrn. 209, 200 und 530; Photosensibilisator als Auslage.
Ist im selben Behandlungsfall wegen der Regel zu Nrn. 1 und 5 neben Sonderleistungen ab dem zweiten Termin der Verband (z. B. Nr. 200 oder 204) nicht mehr berechenbar, bleiben die Auslagen für das Verbandmaterial nach Auffassung der BÄK berechnungsfähig. Ein Hinweis auf der Rechnung, für welche Verbände das Material angefallen ist, erleichtert die Erstattung; ein Ausweis der Verbände mit 0 Euro kann bei rein automatisierter PKV-Prüfung zu Kürzungen führen.
Anhand eines Fingerverletzungs-Beispiels: Nr. 1 und 5 sind innerhalb eines Behandlungsfalls (ein Monat nach erster Inanspruchnahme) neben Leistungen der Abschnitte C bis O nur einmal berechenbar. Beim Folgetermin kann der Arzt wählen, ob er Nr. 1 und 5 oder Verband (Nr. 200) und Schiene (Nr. 210) berechnet; Verbandsauslagen bleiben ansetzbar. Bei neuer Erkrankung (im Beispiel Hautausschlag) beginnt ein neuer Behandlungsfall, und Nr. 6, 7, 8 sind von der Beschränkung nicht betroffen.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der BÄK-Abrechnungsempfehlung von 2002 für die photodynamische Therapie zuzustimmen: Lichtbestrahlung analog Nr. 566, Behandlungsplan analog Nr. 5800, Zuschläge analog Nr. 5802 und 5803, daneben bei topischer Anwendung u. a. Nr. 209, 200 und 530. Eine zusätzliche Analogabrechnung nach Nr. 2885 kommt auch bei Power-PDT nicht in Betracht (A 2885, Basis Nr. 2885).
Bei einer Hüft-TEP (Nr. 2151) hielt das Gericht als methodisch notwendige Einzelschritte nur standardmäßige Teilschritte für erfasst, nicht jeden im Einzelfall zwingenden Vorschritt. Daneben berechenbar waren Nr. 2258 für die Abtragung eines Osteophyten, Nr. 2148 analog für das tonnenförmige Vertiefen der Sekundärpfanne, die Durchleuchtung nach Nr. 5295, der Abduktionsschienenverband nach Nr. 214 und Nr. 213 (elfmal). Nr. 5035 analog war für dasselbe Skelettteil in einer Sitzung nur einmal ansetzbar; die Klage hatte bis auf diesen Betrag Erfolg.
Nr. 200 ist nach BÄK neben den Wundversorgungen Nrn. 2000 bis 2005 nicht berechenbar: Nrn. 2001, 2002, 2004 und 2005 sind wegen Naht bzw. Umschneidung operative Leistungen, und bei Nrn. 2000 und 2003 ist der Verband wesentlicher Teil der Erstversorgung. Neben Nr. 2006 bleibt Nr. 200 dagegen ansetzbar.
Außerhalb der Coronavirus-Testverordnung empfiehlt die BÄK für den SARS-CoV-2-Antigen-Schnelltest den Analogansatz Nr. 4648 (1,15-fach = 16,76 Euro), der das Test-Kit einschließt. Zusätzlich möglich sind Nr. 298 für den Abstrich, Nr. 1 für Beratung, Nr. 5 (oder 6, 7, 8) für Untersuchung und Nr. 70 für eine kurze Bescheinigung; bis 31.3.2021 zudem Nr. 245 analog (1,0-fach) für erhöhten Hygieneaufwand bei direktem Arzt-Patienten-Kontakt.
Bei den Bindewörtern „und“, „sowie“, „mit“ und „einschließlich“ müssen die verknüpften Bestandteile erbracht sein bzw. sind in der Nummer enthalten; „gegebenenfalls einschließlich“ kennzeichnet dagegen einen fakultativen Teil (z. B. Nr. 681). Bei „oder“ kommt es auf den Zusammenhang an: Nennt die Legende alternative Ausführungsarten oder Zwecke mit demselben Ziel, ist die Nummer nur einmal berechenbar (z. B. Nr. 250, Nr. 670); bei Nr. 2193 (Knie- oder Hüftgelenk) kann sie zweimal angesetzt werden, wenn beide Leistungen erbracht wurden.
Für aufwendige Hygienemaßnahmen in der Corona-Pandemie galt eine Analogempfehlung je Sitzung: ab 09.04.2020 analog Nr. 245 mit dem 2,3fachen Satz (14,75 Euro), ab 01.10.2020 analog Nr. 245 mit dem 1,0fachen Satz (6,41 Euro), ab 01.01.2022 analog Nr. 383 mit dem 2,3fachen Satz (4,02 Euro). Sie endete am 31.03.2022 und wurde nicht verlängert.
Nur selbständige Leistungen (Haupt- bzw. Zielleistungen) sind gesondert berechenbar; Bestandteile oder besondere Ausführungen einer anderen Leistung nicht. Beispiele: Neurolyse nach Nr. 2583 nur als selbständige Leistung, nicht neben Nr. 2565 oder 2566; Nr. 1128 schließt die Nrn. 1125 bis 1127 ein; Wundverbände nach Nr. 200 im Zusammenhang mit einer Operation, Punktion, Infusion oder Injektion sind grundsätzlich Teil dieser Leistung; bei mehreren Narkoseverfahren ist nur das höchstbewertete berechenbar (Nr. 490 nicht neben Nr. 462); Verbände bei Einrenkungen sind in Abschnitt L IV enthalten.
Spezialverbände wie Mepitel-, Epigard- oder Hydrokolloidauflagen dürfen laut PKV-Verband nicht analog Nr. 2380 berechnet werden; für den Wundverband gilt originär Nr. 200, wobei die Ausschlüsse der Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt C I zu beachten sind (A 2380).
Bei einer Knieoperation erkannte das Gericht neben dem Eingriff die Probeexzision aus der Synovialis zur histologischen Untersuchung (Nr. 2402) als eigenständige Leistung an, ebenso Nr. 2404 für die Entfernung von Narbengeschwülsten und den 3,5-fachen Satz bei Nr. 2404 und 2405 mit der Begründung Verwachsungen bzw. Verklebungen und Mehraufwand. Nicht erstattungsfähig waren Nr. 2154 für einen bloßen Inlaywechsel (Erstattung nur wie Nr. 2119), Nr. 2257 für die Osteophytenabtragung, Nr. 2121 für eine nur auf die Patella beschränkte Denervation, Nr. 2084 an der Patellarsehne und ein Wundverband nach Nr. 200 neben der Operation.