Abschnitt C VII · Nr. 427 bis 437
Die Beatmung beim Transport nach einer Intubationsnarkose, etwa auf die Intensivstation oder zur weiteren Bildgebung, ist nicht Teil der Narkose, da die Narkosedauer nur von zehn Minuten vor Operationsbeginn bis zehn Minuten nach Operationsende läuft. Sie kann als Nr. 427 (bis 12 Stunden bei vitaler Indikation) berechnet werden, ab mehr als 12 Stunden je Tag als Nr. 428. Eine Ateminsuffizienz allein begründet die vitale Indikation.
Nach dem BGH-Urteil III ZR 291/06 unterliegt auch ein externer Laborarzt, der für einen Intensivpatienten (Nr. 435) tätig wird, dem Ausschluss von Laborleistungen neben der Pauschale Nr. 437; berechenbar bleiben nur die dort ausgenommenen Bereiche (u. a. M III 13 und M IV). Externe Ärzte müssen bei Wahlleistungspatienten zudem die Minderung nach § 6a vornehmen. Was beim Patienten nicht berechnet werden darf, kann der Laborarzt dem Krankenhaus in Rechnung stellen.
Nach dem Erlass ist nicht eigens berechenbar, was technisch zwingend zur Hauptleistung gehört: das Eröffnen und Verschließen von Körperhöhlen und die operationsbezogene Wundversorgung (die Nrn. 2000 bis 2005 nicht daneben) sowie der OP-Bericht, der kein Bericht nach Nr. 75 ist. Mit den Narkosegebühren (Nrn. 453, 460 bis 463, 469 bis 474) sind auch Infusionen zum Offenhalten des Zugangs, Monitor-EKG (Nr. 650), maschinelle Beatmung (Nrn. 427, 428, 500, 501) und die Routine-Gasanalyse (Nr. 617) abgegolten. Gesondert berechenbar bleiben Infusionen bei Komplikationen (Nrn. 271 bis 273; ab der zweiten mit Erläuterung), Arzneimittelgabe ins liegende System nach Nr. 261, EKG bei drohendem oder eingetretenem Zwischenfall und Nr. 617 bei medizinisch nötiger fortlaufender Messung mehrerer Gase.
Die Pauschalen nach den Nrn. 435 und 437 setzen intensivmedizinische Überwachung oder Behandlung auf der Intensivstation (oder chirurgischen Wachstation) eines Krankenhauses voraus, beides zugleich. Aufwachräume und die bloße Nutzung der Intensivstation sowie intensivmedizinische Behandlung auf der Normalstation genügen nicht. Liegen die Voraussetzungen vor, besteht kein Wahlrecht zugunsten der Einzelabrechnung; die Pauschalen stehen je angefangene 24 Stunden Aufenthalt einmal zu, unabhängig vom Kalendertag.
Sammlung von rund 30 Auslegungsbeschlüssen zur Privatliquidation herzchirurgischer Leistungen (Stand 1999): u. a. Eröffnungsleistung Nr. 2990 ist ab der zweiten Leistung nach Nrn. 3065 bis 3091 abzuziehen; Nr. 3055 nur intraoperativ; postoperative Kontrolle von Herzunterstützungssystemen analog Nr. 792; Freilegung der A. mammaria analog Nr. 2807; Nr. 2808 für eine Vene nur einmal; viele Teilmaßnahmen (Drainagen, Sternumverdrahtung, Anulusentkalkung, routinemäßiges Lösen von Verwachsungen) sind nicht gesondert berechenbar. Erhöhte Steigerungsfaktoren sind nur bei Kernleistungen schlüssig.
Die Anpassung von nCPAP- oder BiPAP-Beatmungsmasken wird analog Nr. 427 berechnet.
Die kardiorespiratorische Polygraphie („kleines Schlaflabor“) setzt sich aus EKG (analog Nr. 653), Sauerstoffsättigung (Nr. 602), Atemfluss (Nr. 605) und Körperlage (analog Nr. 714) über jeweils mindestens sechs Stunden zusammen, fakultativ Videokontrolle (analog Nr. 5295) und Beatmungskontrolle (analog Nr. 427).
Die Polysomnographie („großes Schlaflabor“) umfasst EEG (Nr. 827), EOG (Nr. 1237), EKG (analog 653), Sauerstoffsättigung (602), Atemfluss (605), EMG (analog 839), Körperlage (analog 714) und Videokontrolle (analog 5295), jeweils über mindestens sechs Stunden; fakultativ Beatmungskontrolle (analog 427) und Maskentraining (analog 518).
Grundsätzlich ist nur die vollständig erbrachte Leistung berechnungsfähig; ein Versuch zählt nur, wenn er nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgte und das Scheitern nicht vom Arzt zu vertreten ist (Patient verwackelt das Röntgenbild: ja; Gerät falsch bedient: nein). Einige Legenden schließen den Versuch ausdrücklich ein (Nrn. 429, 1815, 3282); sonst weicht man auf eine kleinere Leistung aus (z. B. Nr. 688 oder 689 statt 687) oder setzt, wenn es keine gibt, die Ausgangsleistung analog nach § 6 Abs. 2 an (Beispiel Besuch Nr. 50) und wählt den Faktor nach dem tatsächlichen Aufwand.
Die GOÄ kennt drei Gebührenrahmen: ärztlich bis 3,5fach (Schwellenwert 2,3), technisch für Abschnitte A, E und O bis 2,5fach (Schwellenwert 1,8) und Labor für Abschnitt M samt Nr. 437 bis 1,3fach (Schwellenwert 1,15). Abrechnungsprogramme erlauben teils unzulässige Faktoren ohne Warnung, das ist selbst zu prüfen.
Die drei Gebührenrahmen: ärztlich bis 3,5fach (Schwellenwert 2,3), technisch für die Abschnitte A, E und O bis 2,5fach (Schwellenwert 1,8) und Labor für Abschnitt M samt Nr. 437 bis 1,3fach (Schwellenwert 1,15). Weitere Einschränkungen des Rahmens enthalten die §§ 5a, 5b und 11 GOÄ.
Im Basistarif der PKV dürfen Ärzte nach der damaligen Regelung (§ 75 Abs. 3a SGB V) nur bis zum 1,8fachen Satz abrechnen, bei Leistungen der Abschnitte A, E und O bis 1,38fach, bei Abschnitt M samt Nr. 437 bis 1,16fach. Eine abweichende Vereinbarung zwischen PKV-Verband und KBV kam 2008 nicht zustande.
Nr. 435 ist eine Komplexgebühr für 24 Stunden stationäre intensivmedizinische Überwachung und Behandlung auf einer Intensivstation und umfasst alle sachlich zusammenhängenden Leistungen, soweit sie nicht in der 1. ergänzenden Bestimmung als daneben berechenbar zugelassen sind; dort ausgeschlossen sind unter anderem Nr. 1 bis 56, 200 bis 211, 250 bis 268, 270 bis 286a, 401 bis 424, 650 bis 661, Abschnitte C III und M. Die Abgrenzung erfolgt also über die ausgeschlossenen Positionen, nicht über eine Aufzählung der abgegoltenen.
Neben der Komplexgebühr Nr. 435 für die intensivmedizinische Überwachung und Behandlung sind die in der 1. ergänzenden Bestimmung genannten Leistungen (unter anderem Nr. 1 bis 56, 200 bis 211, 250 bis 268, 270 bis 286a, 401 bis 424, 650 bis 661, 1529 bis 1532, 1728 bis 1733, 3055) nicht berechenbar, auch nicht als Analogansatz, da die Analogposition die Bedingungen der Ursprungsnummer erbt. Für ECMO auf der Intensivstation empfiehlt der Berufsverband der Anästhesisten Nr. 3053 analog einmal je Behandlungstag, nicht Nr. 3055.
Anästhesieverfahren sind 'nebeneinander' nur ausgeschlossen, wenn sie sich auf denselben Zeitraum beziehen; ein vor der Operation gelegter Periduralkatheter zur postoperativen Schmerztherapie ist neben der Intubationsnarkose berechenbar. Das Erstanlegen einer PCA-Pumpe (auch epidural) wird als Nr. 784 abgerechnet. Auf der Normalstation ist die Schmerzvisite als Nr. 45, Auffüllen oder Umprogrammieren zusätzlich als Nr. 261 mit erhöhtem Faktor berechenbar, auf der Intensivstation sind sie in Nr. 435 enthalten; die epidurale Überwachung ab Tag zwei ist Nr. 475, auch neben Nr. 435.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Überwachung der parenteralen Ernährung bei Kindern wie bei Erwachsenen mit Nr. 435 abgegolten; ein Analogansatz zu Nr. 475 (A 0475) ist ausgeschlossen.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Anlage der Katheter (Nr. 260) mit der Intensivpauschale Nr. 435 abgegolten; die Kreislaufzeitmessung entspricht Nr. 647, die neben Nr. 435 ebenfalls ausgeschlossen ist (A 0632, Basis Nr. 632).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist nach dem Beschluss des Zentralen Konsultationsausschusses die Nr. 792 analog einmal täglich neben Nr. 435 berechenbar, höchstens zwei Visiten täglich; für die Kontrolle einer IABP gilt das nicht (A 0792, Basis Nr. 792).
Der PKV-Verband hält die neurologische Überwachung eines Stroke-Unit-Patienten nicht für gesondert berechnungsfähig; bei intensivmedizinischer Betreuung deckt Nr. 435 dieses Monitoring mit ab (A 0827a, Basis Nr. 827a).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist dafür die Nr. 260 einschlägig und kein Analogabgriff möglich; bei Berechnung während Intensivbehandlung sind die Ausschlüsse der Nr. 435 zu beachten (A 2803, Basis Nr. 2803).
Für die Hirndruckmessung lässt der PKV-Verband einmal Nr. 648 analog zu, gleich wie viele Messungen erfolgen; auf der Intensivstation ist sie wegen der Bestimmungen zu Nr. 435 nicht gesondert berechenbar (A 2804).