(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.
(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muß neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, daß eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.
(3) Für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 unzulässig. Im übrigen ist bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig.
Ärztliche Gebühren sind in Baden-Württemberg angemessen, wenn sie im Gebührenrahmen der GOÄ liegen. Eine Gebühr über dem Schwellenwert wird nur anerkannt, wenn sie gebührenrechtlich zulässig und begründet ist und ohne eine abweichende Vereinbarung nach der GOÄ berechnet werden dürfte; was nur aufgrund einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ verlangt werden kann, gilt damit nicht als angemessen.
Ärztliche Aufwendungen sind in Berlin angemessen, solange sie im Gebührenrahmen der GOÄ bleiben. Beträge, die aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 GOÄ über die gesetzlichen Gebühren hinausgehen, erkennt die Beihilfe nicht an. Angemessen sind auch Preise aus kostensparenden Verträgen mit Krankenkassen, PKV-Unternehmen oder Beihilfeträgern.
Die Jugendarbeitsschutzuntersuchung wird nach Nr. 32 abgerechnet; weil ein öffentlicher Kostenträger (Land) zahlt, gilt nach § 11 nur der Einfachsatz, also 23,31 Euro für alle Leistungsbestandteile. Bei vorgelegtem Untersuchungsberechtigungsschein besteht bundesrechtlich keine Pflicht zur Untersuchung; als Selbstzahlerleistung ist Nr. 32 im Rahmen des § 5 oder per Honorarvereinbarung nach § 2 möglich, mit Aufklärung nach § 630c Abs. 3 BGB.
Maßstab bleibt die GOÄ auch dann, wenn ein Krankenhaus oder eine andere juristische Person ambulante ärztliche Leistungen abrechnet. Ein vereinbartes Pauschalhonorar ist nach BGH III ZR 38/23 (Cyberknife) nichtig und kann der Beihilfe – anders als eine Analogabrechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ – nicht zugrunde gelegt werden, sofern keine besonderen Verträge bestehen. Abrechnungen nach DKG-NT werden anerkannt.
Eine Vereinbarung nach § 2 GOÄ darf nur die Vergütungshöhe ändern; die GOÄ insgesamt abzubedingen, eine andere Gebührenordnung anzuwenden oder ein Pauschalhonorar zu vereinbaren, ist unzulässig. Vereinbarte Gebühren erkennt die Beihilfe grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert an, darüber bis zum Höchstsatz nur mit tragfähiger Begründung; Ausnahmen kann das Finanzministerium zulassen.
Eine Vereinbarung nach § 2 GOÄ kann nur die Höhe der Vergütung ändern; die GOÄ ganz auszuschließen oder eine andere Gebührenordnung zu vereinbaren, ist unzulässig. Vereinbarte Gebühren erkennt die Bundesbeihilfe grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert an, darüber bis zum Höchstsatz nur bei tragfähiger Begründung (Nrn. 6.5.4, 6.5.5). In außergewöhnlichen medizinischen Einzelfällen kann die Fachaufsicht im Einvernehmen mit dem BMI Ausnahmen zulassen.
Die Einkommensverhältnisse des Patienten sind seit 1983 kein Bemessungskriterium nach § 5 Abs. 2 mehr; ein niedrigerer Faktor für Kassenpatienten ist nur über eine abweichende Honorarvereinbarung nach § 2 möglich, die für die Abschnitte A, E, M und O nicht zulässig ist. Die Berufsordnung verlangt Rücksicht auf die Vermögensverhältnisse, nicht alle Kammern haben das übernommen.
Die GOÄ ist auch auf eine ambulante Operation in einer Privatkrankenanstalt anzuwenden; ein vereinbartes Pauschalhonorar ist unwirksam, geschuldet ist die Vergütung nach GOÄ. Die Liposuktion bei Lipödem wird nach Nr. 2454 berechnet, die der Wortlaut ("überstehendes Fettgewebe an einer Extremität") unmittelbar erfasst.
Die GOÄ gilt nicht nur, wenn ein Arzt Vertragspartner des Patienten ist, sondern auch, wenn ein Krankenhausträger oder eine andere juristische Person ambulante Leistungen anbietet, die angestellte oder beamtete Ärzte erbringen. Die für die Cyberknife-Behandlung vereinbarte Pauschalvergütung war mit § 2 unvereinbar und nichtig; das Honorar konnte zurückverlangt werden.
Das Gericht wandte die GOÄ auch auf eine Privatklinik-GmbH an, deren angestellte Ärzte ambulant Liposuktionen bei Lipödem durchführten, und hielt das Pauschalhonorar von 15.900 € nach § 2 i. V. m. § 125 BGB für unwirksam; Rechtsgrund war nur die hilfsweise GOÄ-Abrechnung von 8.914,48 €, sodass 6.985,52 € zurückzuzahlen waren. Die Liposuktion fällt nach Auffassung des Senats nicht unmittelbar unter Nr. 2454 (auch nicht unter Nr. 2452 oder 2453), sondern ist nach § 6 Abs. 2 analog Nr. 2454 je gezielt behandeltem Areal zu berechnen, also bis zu 12-mal je Bein; Nr. 491 war unstreitig 16- bzw. 12-mal je Eingriff ansetzbar. Lymphdrainage durch externe Physiotherapeuten durfte außerhalb der GOÄ weiterberechnet werden, eine pauschal berechnete apparative Lymphdrainage scheiterte dagegen an § 10.
Eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ muss vor der Leistung geschlossen werden und eine konkrete GOÄ-Nummer mit Bezeichnung nennen; eine nachträgliche Erweiterung für bereits erbrachte Leistungen geht nicht. Im laufenden Behandlungsverlauf können Vereinbarungen für künftige Termine geschlossen werden, mit wirtschaftlicher Aufklärung über mögliche Erstattungslücken.
Das Gericht wandte die GOÄ auch auf ambulante Leistungen an, die ein Universitätsklinikum als juristische Person durch angestellte Ärzte erbringt (hier eine Cyberknife-Bestrahlung für einen gesetzlich Versicherten). Die vom Patienten unterschriebene Kostenübernahmeerklärung über einen Pauschalpreis von 10.633 € hielt es wegen Verstoßes gegen § 2 Abs. 2 für formnichtig (§ 125 BGB); der gezahlte Betrag war vollständig zurückzuzahlen, weil die Klinik keine GOÄ-Rechnung, etwa mit Analogberechnung, vorgelegt hatte. Auf Treu und Glauben konnte sich die Klinik nicht berufen; die Revision wurde zugelassen.
Die kosmetisch-ästhetische Faltenunterspritzung mit Botulinumtoxin oder Hyaluronsäure gilt als Infiltrationsbehandlung: Nr. 267 für eine Körperregion einseitig, Nr. 268 bei mehreren Regionen oder einer Region beidseitig (zum Beispiel Stirn, Kinn, beide Wangen), je Sitzung nur eine der beiden. Daneben kommen Nr. 1, 5 und 530 (Kühlung) in Frage. Wegen unsicherer Erstattung gilt die wirtschaftliche Aufklärungspflicht; Honorarvereinbarung nach § 2 möglich, bei rein ästhetischer Behandlung ist Umsatzsteuer auszuweisen.
Faltenunterspritzung mit Botulinumtoxin oder Hyaluronsäure gilt gebührenrechtlich als Infiltrationsbehandlung: Nr. 267 bei einer Körperregion (z. B. eine Wange), Nr. 268 bei beidseitiger Behandlung oder mehreren Regionen, je Sitzung nur eine von beiden. Daneben kommen Beratung (Nr. 1), Untersuchung (Nr. 5) und Kühlung (Nr. 530) in Betracht; Honorarvereinbarung nach § 2 möglich, auf der Rechnung ist wegen fehlenden Heilzwecks die Umsatzsteuer zu beachten.
Wenn eine vollständige Kostenübernahme durch die Versicherung unsicher ist, muss der Arzt den Patienten vorab in Textform über die voraussichtlichen Kosten informieren (§ 630c Abs. 3 BGB); das Landgericht Berlin (6 S 9/17) verurteilte einen Arzt wegen einer nicht etablierten Krampfadertherapie zur Rückzahlung des Honorars.
Die Einkommensverhältnisse des Patienten sind kein Bemessungskriterium für den Faktor nach § 5 Abs. 2; eine Berücksichtigung ist nur über eine abweichende Vereinbarung nach § 2 möglich, und auch das nur außerhalb der Abschnitte A, E, M und O. Die Berufsordnung verlangt bei Honorarvereinbarungen Rücksicht auf die finanzielle Lage des Patienten.
Eine Abdingung der gesamten GOÄ zugunsten einer anderen Gebührenordnung ist unzulässig. Gebühren aus einer Vereinbarung nach § 2 GOÄ erkennt die Beihilfe grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert an, darüber bis zum Höchstsatz nur bei tragfähiger Begründung; Ausnahmen in medizinisch besonderen Einzelfällen nur im Einvernehmen mit dem Finanzministerium, ggf. nach Einschaltung der Ärztekammer.
Für die Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser gibt es keine BÄK-Empfehlung; Gerichte (AG Reutlingen 2015, VG Düsseldorf 2015) hielten einen zusätzlichen Ansatz analog Nr. 5855 neben Nr. 1375 samt Sachkosten für zutreffend. Dabei gelten die Beschränkungen des Abschnitts O: Gebührenrahmen 1,0 bis 1,8-fach, mit Begründung bis 2,5-fach, keine Abdingung darüber.
Nr. 5475 (DXA-Osteodensitometrie) ist bei Messung an LWS und proximalem Femur nur einmal berechenbar. Der Mehraufwand bei Messung beider Hüften wird über einen Steigerungssatz über 1,8 berücksichtigt, höchstens 2,5-fach, weil für Nr. 5475 keine abweichende Honorarvereinbarung zulässig ist (§ 2 Abs. 3).
Eine Honorarvereinbarung darf nur die Gebührenhöhe regeln und ist ausgeschlossen für Leistungen der Abschnitte A, E, M und O, für voll-, teil-, vor- und nachstationäre wahlärztliche Leistungen, die nicht vom Chefarzt höchstpersönlich erbracht werden, sowie für akute Notfall- und Schmerzbehandlung; beim zulässigen Schwangerschaftsabbruch ist höchstens das 1,8fache berechenbar. Wer diese Ausschlüsse übersieht, riskiert die Nichtanerkennung der Liquidation.
Die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen richtet sich in Thüringen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ; ohne begründete besondere Umstände gilt nur eine Gebühr bis zum Schwellenwert als angemessen. Leistungen auf Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 GOÄ sind grundsätzlich ebenfalls nur bis zu dieser Grenze beihilfefähig. Heilpraktikerleistungen sind nach Maßgabe der Anlage 1 beihilfefähig.
Für Versicherte der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (Beitragsklassen I bis III) gilt über eine Vereinbarung ein begrenzter Gebührenrahmen: höchstens 2,2fach bei ärztlichen, 1,8fach bei technischen und 1,15fach bei Laborleistungen, bei Belegärzten zusätzlich 15 Prozent Abzug nach § 6a. Beitragsklasse IV wird nach normaler GOÄ abgerechnet.
Anfragen privater Versicherungen sind GOÄ-Leistungen (§ 1 Abs. 1) und setzen Schweigepflichtentbindung voraus. Reine Wiedergabe des Behandlungsverlaufs ist ein Krankheits- und Befundbericht (Nr. 75); Prognose oder Ursachenbeurteilung (zum Beispiel Unfall oder Vorerkrankung) ist eine gutachtliche Äußerung nach Nr. 80, bei mehr als 30 Minuten Aufwand Nr. 85 je angefangene Stunde, zuzüglich Schreibgebühr Nr. 95. Bei kurzer Bescheinigung kommt Nr. 70 in Betracht; höheres Honorar ist per Vereinbarung nach § 2 möglich.
Eine Vereinbarung über einen höheren Steigerungssatz nach § 2 muss vor der Behandlung schriftlich und möglichst je Gebührenposition getroffen werden (Nummer, Bezeichnung, Faktor, Betrag, Hinweis auf mögliche Erstattungslücke); eine Kopplung mit der Aufklärung nach § 18 BMV-Ä in einem Formular gefährdet nach Auffassung der BÄK ihre Wirksamkeit, und Notfall- sowie Leistungen der Abschnitte A, E, M und O sind ausgenommen. Über Fremdleistungen, die Dritte gesondert berechnen, ist nach § 4 Abs. 5 aufzuklären (mündlich genügt, Vermerk empfohlen); reine Privatpraxen sollten GKV-Versicherte auf die Kassenleistung beim Vertragsarzt hinweisen und deren Behandlungswunsch schriftlich festhalten.
Ein Behandlungsvertrag kann auch durch schlüssiges Verhalten zustande kommen; schriftlich nötig sind aber IGeL bei GKV-Patienten, die Einwilligung zur Weitergabe von Daten an eine Verrechnungsstelle und die abweichende Honorarvereinbarung nach § 2. Verlangensleistungen müssen auf der Rechnung gekennzeichnet werden.
Pauschalhonorar, anderer Punktwert oder andere Punktzahl sind unzulässig; vereinbart wird allein der Faktor, schriftlich, persönlich und vor der Leistung, mit Nummer, Leistungsbezeichnung, Faktor, Betrag und Hinweis auf mögliche unvollständige Erstattung. Eine Überschreitung des Gebührenrahmens braucht einen berechtigten Grund, akademische Qualifikation allein genügt nicht.
Das Gericht hielt bei einer beidseitigen Mammareduktionsplastik die Entnahme, Aufbereitung und Wiederherstellung des Brustwarzenkomplexes (Nrn. 2385, 2392, 2394) neben Nr. 2414 für gesondert berechenbar: Nr. 2414 decke nur die einfache Gewebeentfernung ohne Verlagerung der Mamille ab, die zusätzlichen Schritte ergäben sich aus der Anatomie der Patientin und seien nach dem abstrakt-typisierenden Maßstab keine methodisch notwendigen Teile der Zielleistung. Die Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 2 (hier mit dem 6-fachen Satz für Nr. 2414) sah es trotz eines zusätzlichen erläuternden Hinweises als wirksam an und sprach die Restforderung voll zu.
Das OLG Naumburg (1 U 9/08) hielt für die Implantat-Ohr-Akupunktur eine Berechnung analog Nr. 269a zum 3,5fachen Satz für angemessen, nicht analog Nr. 2421; der höhere Zeitaufwand ließe sich über eine Honorarvereinbarung nach § 2 abbilden. Die beim Patienten verbleibenden Titannadeln sind als Auslagen zum Selbstkostenpreis berechenbar. Den Behandlungsvertrag selbst sah das Gericht als nichtig an, weil der Arzt die Nadeln zugleich gewerblich vertrieb.
Nach der Bundesbeihilfeverordnung sind ärztliche (ebenso zahnärztliche und psychotherapeutische) Rechnungen wirtschaftlich angemessen, solange sie den Gebührenrahmen der jeweiligen Gebührenordnung einhalten. Was aufgrund einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ über die gesetzlichen Gebühren hinausgeht, erkennt die Beihilfe nicht an. Als angemessen gelten auch Leistungen aus kostensparenden Verträgen von Leistungserbringern mit Krankenkassen, PKV-Unternehmen oder Beihilfeträgern.
Die GOÄ gilt auch für medizinisch nicht indizierte kosmetische Operationen (hier Brustverkleinerung oder -straffung in einer Privatklinik); die Bindung an dieses Preisrecht hielt der BGH mit Art. 12 GG für vereinbar. Ein unaufgeschlüsselter Pauschalpreis genügt § 2 nicht, weil dort nur eine abweichende Gebührenhöhe, insbesondere ein höherer Steigerungssatz, vereinbart werden kann; die Patientin konnte den über die GOÄ-Abrechnung hinaus gezahlten Betrag zurückverlangen.
Pauschalhonorare und abweichende Punktzahl oder Punktwert sind nicht vereinbar; nur der Steigerungsfaktor darf vorab vereinbart werden, und zwar nach persönlicher Absprache im Einzelfall in einem gesonderten Schriftstück ohne weitere Erklärungen, mit Hinweis auf mögliche Erstattungslücke. Eine im Vorzimmer unterschriebene Standardvereinbarung ist nicht wirksam.
Die abweichende Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ ist vor Beginn der Behandlung persönlich zu treffen und schriftlich festzuhalten; verhandelbar ist nur der Faktor, nicht in den Abschnitten A, E, M und O. Sie gilt nur für höchstpersönlich vom Wahlarzt erbrachte Leistungen, nicht für nachgeordnete Ärzte.
Die extrakorporale Stoßwellentherapie bei orthopädischen, chirurgischen oder schmerztherapeutischen Indikationen wird je Sitzung analog Nr. 1800 berechnet und ersetzt die ältere Empfehlung nach Nr. 1860; bei Pseudarthrose ist der 3,5fache Satz oder eine Honorarvereinbarung möglich.
Das Gericht hielt die Honorarvereinbarung für unwirksam, weil sie weder Nummer und Bezeichnung der Leistungen noch den Gebührenbetrag enthielt (§ 2 Abs. 2). Die Dupuytren-Operation mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose, aber mit Strangresektionen und Z-Plastiken bewertete es nach Nr. 2089 statt nach Nr. 2087 zuzüglich gesondert berechneter Z-Plastiken, wegen des schweren Befunds zum 3,5-fachen Satz; daneben waren Nr. 2064 (Sehnenverlängerung, 3,5-fach), dreimal Nr. 2382 (nur 2,3-fach, da die Schwierigkeit schon in der Legende steckt) und Nr. 5 neben den Visiten Nrn. 45/46 zu einem anderen Zeitpunkt berechenbar. Nicht berechenbar waren die Neurolysen (Nrn. 2583/2584), die Arteriolysen sowie Nrn. 2072, 2381 und 2801 als methodisch notwendige Teilschritte und Nr. 34, weil nur die Gesprächsdauer, nicht aber der Zusammenhang mit Feststellung oder Verschlimmerung der Erkrankung dargelegt war.
Nach dem NRW-Erlass kann eine abweichende Vergütungshöhe nach § 2 GOÄ für Notfall- und akute Schmerzbehandlungen sowie für Leistungen der Abschnitte A, E, M und O nicht vereinbart werden, und die GOÄ als Ganzes lässt sich nicht abbedingen. Selbst bei wirksamer Vereinbarung erkennt die Beihilfe Gebühren grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert an, darüber bis zum Höchstsatz nur mit tragfähiger Begründung. Bei stationären wahlärztlichen Leistungen ist eine Vereinbarung nur für Leistungen zulässig, die der Wahlarzt höchstpersönlich erbringt.
Eine Vereinbarung nach § 2 GOÄ darf nur die Höhe der Vergütung ändern; die GOÄ insgesamt abzubedingen oder eine andere Gebührenordnung anzuwenden, ist unzulässig. Vereinbarte Gebühren erkennt die Beihilfe grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert an, darüber bis zum Höchstsatz nur bei tragfähiger Begründung; Ausnahmen kann in medizinisch besonderen Einzelfällen der Senator für Finanzen zulassen.