Abschnitt L III · Nr. 2100 bis 2196
Werden Leistungen nach den Nummern 2102, 2104, 2112, 2113, 2117, 2119, 2136, 2189, 2190, 2191 und/oder 2193 an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht, so sind diese Leistungen nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig.
Neben den Leistungen nach den Nummern 2189 bis 2196 sind die Leistungen nach den Nummern 300 bis 302 sowie 3300 nicht berechnungsfähig.
Die Leistungen nach den Nummern 2192, 2195 und/oder 2196 sind für operative Eingriffe an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung jeweils nur einmal berechnungsfähig.
Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.
Werden mehrere Eingriffe in der Brust- oder Bauchhöhle in zeitlichem Zusammenhang durchgeführt, die jeweils in der Leistung die Eröffnung dieser Körperhöhlen enthalten, so darf diese nur einmal berechnet werden; die Vergütungssätze der weiteren Eingriffe sind deshalb um den Vergütungssatz nach Nummer 2990 oder Nummer 3135 zu kürzen.
Nach der ersten Allgemeinen Bestimmung zu Abschnitt L III sind die Nrn. 2102, 2104, 2112, 2113, 2117, 2119, 2136, 2189 bis 2191 und 2193 am selben Gelenk in derselben Sitzung nur einmal und nicht nebeneinander berechenbar; Kapselnaht, Synovektomie, Meniskusoperation, Gelenkkörperentfernung oder Arthroplastik kommen also nicht neben den Nrn. 2189 bis 2191 oder 2193 in Betracht, auch nicht über einen Analogansatz. Weitere Eingriffe am selben Gelenk werden stattdessen mit dem Zuschlag Nr. 2195 abgebildet, der auch bei mehreren Zusatzeingriffen nur einmal anfällt; für ein weiteres Band neben Nr. 2191 gilt der Zuschlag Nr. 2192.
Neben den Nrn. 2189 bis 2196 sind Punktion (Nrn. 300 bis 302) und Arthroskopie (Nr. 3300) ausgeschlossen; die diagnostische Arthroskopie im Zusammenhang mit arthroskopischen Knieoperationen wird mit Nr. 2196 berechnet. Die Nrn. 2192, 2195 und 2196 sind je Gelenk und Sitzung nur einmal ansetzbar; ein autologer Kreuzbandersatz kann zusätzlich als freie Sehnentransplantation nach Nr. 2083 berechnet werden. Wer die Allgemeinen Bestimmungen missachtet, riskiert nach § 12 die Beanstandung der Rechnung.
Nach dem Sachverständigengutachten deckte die Kombination der Nrn. 2193, 2195 und 2196 die arthroskopische Korrektur am Hüftgelenk nicht vollständig ab. Gesondert berechenbar waren Nr. 2103 und Nr. 2148 sowie analog Nrn. 2257, 2064, 2258 und 2254; statt Nr. 3300 war Nr. 2196, statt Nr. 2113 Nr. 2193, statt Nr. 2010 Nr. 2195 und statt Nr. 2020 analog Nr. 2219 analog anzusetzen, während Nr. 2182 analog und Nr. 2121 nicht berechenbar waren. Nach Minderung um 25 % (§ 6a) sprach das Gericht 1.447,87 EUR zu.
Das Gericht verwarf den Gutachtervorschlag, die Einzelpositionen einer arthroskopischen Schulteroperation mit mehreren eigenständigen Befunden durch Nr. 2137 und 2130 zu ersetzen: Nr. 2137 erfasst nur Eingriffe an den Gelenkflächen und ist keine Komplexgebühr. Berechenbar blieben u. a. Nr. 2405 dreimal, Nr. 2064 sechsmal und einmal analog für das Kapselrelease, Nr. 2112, 2091, 2257 zweimal (Akromio- und Tuberkuloplastik) sowie 2121 analog. Nicht berechenbar waren Nr. 2117 analog für die Labrumresektion neben Nr. 2112 am selben Gelenk und Nr. 2182 für die Narkosemobilisation während der Operation; Nr. 2104 analog war wegen synthetischen Materials durch Nr. 2105 zu ersetzen.
Laut Beitrag lassen sich die typischen Teilschritte einer arthroskopischen Schultersanierung (Rotatorenmanschette, Acromion, AC-Anteile, Labrum, Synovia, Schleimbeutelbereich) unter Nr. 2137 (Arthroplastik) zusammenfassen; den zusätzlichen Ansatz einer Bursektomie nach Nr. 2405 sieht der Beitrag kritisch. Knorpeltransplantation kann analog nach Nr. 2384, AC-Gelenkstabilisierung analog nach Nr. 2130 berechnet werden, bei massiver Synovialitis empfiehlt die BÄK Nr. 2193 analog. Die Nrn. 2195 und 2196 sowie 2064 und 2182 sind daneben nicht ansetzbar.
Die Kammer hielt neben der Hüft-Totalendoprothese (Nr. 2151) weder die Kopf-Hals-Resektion (Nr. 2125) noch die Synovektomie der entzündeten Gelenkinnenhaut (Nr. 2113), das Abtragen von Knochenanbauten (Nr. 2258) oder die Weichteil-Kontrakturbehandlung (Nr. 2103) für gesondert berechenbar, weil sie im konkreten Fall nur der Zielleistung dienten. Maßgeblich sei der konkrete Erbringungsfall, nicht ob der Schritt bei jeder TEP anfällt; Mehraufwand durch Besonderheiten des Einzelfalls sei über den Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 zu berücksichtigen.
Das Gericht hielt neben dem Kniegelenk-Totalersatz (Nr. 2153) die Nr. 2103 (für das Weichteilbalancing am Knie) und die Synovektomie nach Nr. 2112 für beihilfefähig, weil der OP-Bericht eine eigene Indikation belegte (Achsabweichung bzw. ausgeprägte Synovialitis; eine Histologie war dafür nicht nötig). Die Resektion des Kniegelenks nach Nr. 2124 wertete es dagegen als notwendigen Bestandteil der Prothesenimplantation (§ 4 Abs. 2a), die nicht gesondert berechenbar ist; zugesprochen wurden 234,37 € weitere Beihilfe.
Neben der Hüft-TEP (Nr. 2151) sind bei medizinischer Indikation selbstständig berechenbar: Pfannendachplastik nach Nr. 2148 (bzw. analog), Spongiosaplastik nach Nr. 2254, Abmeißeln ausgedehnter Osteophyten analog Nr. 2258 und Synovektomie nach Nr. 2113.
Nach Darstellung der BÄK folgen mehrere Gerichte der Linie des LG Karlsruhe, dass im Einzelfall medizinisch erforderliche Zusatzleistungen nicht mit methodisch notwendigen Einzelschritten gleichzusetzen sind. Das LG Stade (2 S 81/03) sah Nr. 2103 und Nr. 2113 nicht als Teil der Hüft-TEP nach Nr. 2151; das LG Köln (25 S 2/02) trennte bei der Hallux-valgus-Operation die mit Nr. 2297 abgegoltenen Teilschritte von Weichteileingriffen einer gelenkerhaltenden Technik, die sich mit einer Gelenkresektion nicht vereinbaren lassen.
Die Kammer legte bei § 4 Abs. 2a einen abstrakt-typisierenden Maßstab an und hielt neben der Hüft-Totalendoprothese (Nr. 2151) die Muskelentspannungsoperation (Nr. 2103), die Synovektomie (Nr. 2113), die Schleimbeutelentfernung (Nr. 2405) und das Abtragen einer Knochenapposition mit eigenständigem Krankheitswert (Nr. 2258) für gesondert berechenbar, weil sie nicht routinemäßig zur Operation gehören. Das Auffüllen von Knochenzysten (Nr. 2255 bzw. 2254) diente dagegen nur dem Einbringen der Prothese und war nicht gesondert berechenbar. Das Auflegen von Eisbeuteln erkannte sie als Kältepackung nach Nr. 530 an, auch wenn es unter Aufsicht des entsprechend qualifizierten Wahlarztes von anderen ausgeführt wurde.
Bei einer Knieoperation erkannte das Gericht neben dem Eingriff die Probeexzision aus der Synovialis zur histologischen Untersuchung (Nr. 2402) als eigenständige Leistung an, ebenso Nr. 2404 für die Entfernung von Narbengeschwülsten und den 3,5-fachen Satz bei Nr. 2404 und 2405 mit der Begründung Verwachsungen bzw. Verklebungen und Mehraufwand. Nicht erstattungsfähig waren Nr. 2154 für einen bloßen Inlaywechsel (Erstattung nur wie Nr. 2119), Nr. 2257 für die Osteophytenabtragung, Nr. 2121 für eine nur auf die Patella beschränkte Denervation, Nr. 2084 an der Patellarsehne und ein Wundverband nach Nr. 200 neben der Operation.
Beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks (Nr. 2144) ist die Entfernung freier Gelenk- oder Fremdkörper nach Nr. 2119 nach Ansicht des Senats methodisch notwendiger Teil der Zielleistung und nicht zusätzlich berechenbar. Außerdem schließen die Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L III Nr. 2119 neben der am selben Gelenk abgerechneten Synovektomie nach Nr. 2112 aus. Auf die Berufung der Kasse wurde die Klage vollständig abgewiesen.
Bei schweren Dysplasie-Coxarthrosen oder hochgradigen Fehlstellungen ist das Weichteilbalancing neben Nr. 2151 nach Nr. 2103 berechenbar.
Neben der Knie-TEP (Nr. 2153) sieht die BÄK als selbstständige Leistungen: Weichteilbalancing einmal analog Nr. 2103 (nicht für ein Patella-Release), Spongiosaplastik nach Nr. 2254 (mit Begründung bis dreimal je Behandlungsfall) oder Gelenkflächenaufbau mit Knochenkeil einmal nach Nr. 2255, Patellarückflächenersatz analog Nr. 2344 sowie, wenn kein Rückflächenersatz erfolgt, eine Denervation in derselben Sitzung nach Nr. 2580.
Die Gelenkresektion bei endoprothetischem Totalersatz ist unselbstständiger Teil der Zielleistung und nicht gesondert nach Nr. 2125 neben Nr. 2151 berechenbar.
Die BÄK hält die Synovektomie nach Nr. 2113 neben der Hüft-TEP nach Nr. 2151 bei gegebener Indikation für berechnungsfähig und sieht sich durch das LG Karlsruhe (28.03.2003, 1 S 106/02) bestätigt, das zwischen medizinisch und methodisch notwendigen Schritten unterscheidet. Eine extensive Auslegung des Zielleistungsprinzips, wie sie PKV und Teile der Kommentarliteratur vertreten, lehnt sie ab.
Die Kopfeinspannung mit Mayfield-Klemme vor einem neurochirurgischen Eingriff ist gesondert berechenbar, und zwar analog nach Nr. 2184 (Halo-Extension). Nr. 2183 (Schädelextension bei HWS-Verletzung als Behandlung) passt nicht. Die BÄK verweist auf mehrere gerichtliche Bestätigungen.
Die Synovektomie nach Nr. 2113 ist neben dem Hüft-Totalersatz nach Nr. 2151 nur bei eigenständiger medizinischer Indikation berechenbar, etwa schwere chronische Synovialitis bei rheumatoider Arthritis oder Psoriasis-Arthritis. Die Indikation ist im Operationsbericht zu beschreiben und histopathologisch abzusichern; bei rein degenerativen Befunden (Koxarthrose) gilt die Teilresektion der Kapsel als in Nr. 2151 enthalten.
Nach der bayerischen Verwaltungsvorschrift deckt Nr. 2191 die Gewinnung des Sehnentransplantats (Semitendinosus- und Gracilissehne) mit ab; die Nrn. 2083 oder 2064 für deren Präparation erkennt die Beihilfe daneben nicht an. Ist neben Nr. 2191 bereits Nr. 2195 angesetzt, wird Nr. 2257 nicht zusätzlich anerkannt. Mehraufwand im Einzelfall lässt sich nur über einen begründeten höheren Steigerungssatz abbilden.
Laut RLP-Rundschreiben gehört die Entnahme von Semitendinosus- und Gracilissehne zur Kreuzbandoperation nach Nr. 2191; die Nrn. 2083 und 2064 für die Sehnenpräparation sind daneben nicht beihilfefähig. Wurde neben Nr. 2191 auch Nr. 2195 berechnet, ist Nr. 2257 zusätzlich nicht beihilfefähig. Erhöhter Aufwand im Einzelfall kann nur über einen begründeten Steigerungssatz berücksichtigt werden.
Nr. 2121 ist dem PKV-Verband als Analogbasis zu hoch, weil die originäre Leistung umfangreicher ist als die Denervation des Iliosakralgelenks; nach § 6 Abs. 2 GOÄ passe stattdessen Nr. 2120 analog (A 2121).
Für den Spacerwechsel am Kniegelenk sieht der PKV-Verband zwar eine Lücke in der GOÄ, hält aber nicht Nr. 2154, sondern Nr. 2136 analog für die passende Bewertung (A 2154).
Nr. 2154 analog lehnt der PKV-Verband ab, weil ein Spacer – anders als beim Prothesenwechsel – keine funktionsfähige Totalendoprothese ersetzt und weniger Aufwand macht; angemessen sei Nr. 2124 analog, deren Resektionsaufwand den Spacereinbau mit abdecke (A 2154).
Die beihilferechtlichen Grundsätze zur Auslegung der ärztlichen Gebührenordnung gelten auch im Dienstunfallfürsorgerecht. Ein Gebührenansatz ist angemessen, wenn er einer vertretbaren Auslegung der GOÄ entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig seine abweichende Auslegung mitgeteilt hat, solange weder ein zivilgerichtliches Urteil im Einzelfall noch eine eindeutige höchstrichterliche Rechtsprechung vorliegt. Im Fall betraf der Streit die Nummern 2083, 2064 und 2257 neben 2191 bzw. 2195 bei einer Kreuzband-Operation; der Beamte erhielt die Erstattung in vollem Umfang.
Neben dem endoprothetischen Hüftgelenkersatz nach Nr. 2151 sah das Gericht weder die Kopf-Hals-Resektion nach Nr. 2125 noch die Nr. 2253 (hier für die Präparation des Femurschafts angesetzt) als gesondert berechenbar an: Das alte Gelenk muss für den Einbau ohnehin entfernt und der Schaft für die Prothese vorbereitet werden, beides gehört methodisch zur Zielleistung. Die Klage auf weitere Kassenleistungen blieb ohne Erfolg; Nr. 5295 hatte die Kasse im Verfahren nachträglich anerkannt.
Bei einer Hüft-TEP (Nr. 2151) hielt das Gericht als methodisch notwendige Einzelschritte nur standardmäßige Teilschritte für erfasst, nicht jeden im Einzelfall zwingenden Vorschritt. Daneben berechenbar waren Nr. 2258 für die Abtragung eines Osteophyten, Nr. 2148 analog für das tonnenförmige Vertiefen der Sekundärpfanne, die Durchleuchtung nach Nr. 5295, der Abduktionsschienenverband nach Nr. 214 und Nr. 213 (elfmal). Nr. 5035 analog war für dasselbe Skelettteil in einer Sitzung nur einmal ansetzbar; die Klage hatte bis auf diesen Betrag Erfolg.
Die Synovektomie des Hüftgelenks (Nr. 2113) ist nach Ansicht des Senats kein methodisch notwendiger Teil des endoprothetischen Hüftersatzes (Nr. 2151) und daneben berechenbar, sofern eine eigene Indikation wie eine ausgeprägte Synovitis besteht. Für die Indikation genügte die vertretbare Einschätzung der Operateurin vor dem Eingriff; ein später milder histologischer Befund stand nicht entgegen. Der Kläger erhielt in der Berufung weitere 61,46 EUR Kassenleistungen.
Gelenkerhaltende Hallux-valgus-Operationen lassen sich nach BÄK nicht mit Nr. 2297 abbilden: Der komplexe Weichteileingriff am Großzehengrundgelenk (inkl. Pseudexostosenabtragung) wird einmal nach Nr. 2135 berechnet, bei stärkerer Fehlstellung zusätzlich eine Umstellungsosteotomie am Metatarsale I nach Nr. 2260. Bursektomie, Synovektomie oder Akin-Osteotomie sind nur bei begründeter besonderer Indikation (z. B. Rheuma) gesondert berechenbar.
Der BGH (Urteil vom 21.01.2010, III ZR 147/09) lehnte es ab, die computergestützte Navigation bei der Knie-TEP (Nr. 2153) zusätzlich analog Nr. 2562 zu berechnen: Sie sei trotz Mehraufwand keine selbstständige Leistung, sondern eine besondere Ausführung der Operation. Die BÄK hält das Ergebnis für unbefriedigend und verweist darauf, dass Instanzgerichte die indizierte Synovektomie neben einer Endoprothese als selbstständig anerkannt haben.
Leistungen, die nur als selbstständige Leistung berechnungsfähig sind, dürfen nebeneinander abgerechnet werden, wenn sie eine eigene Indikation haben und kein methodisch notwendiger Schritt der Zielleistung sind, etwa subtotale Synovektomie oder Pfannendachplastik neben Hüft-TEP (Nr. 2151). Die Markraumsperre bei der Hüftendoprothetik erkennt die BÄK nicht als selbstständige Leistung an.