Abschnitt L V · Nr. 2250 bis 2297
Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.
Werden mehrere Eingriffe in der Brust- oder Bauchhöhle in zeitlichem Zusammenhang durchgeführt, die jeweils in der Leistung die Eröffnung dieser Körperhöhlen enthalten, so darf diese nur einmal berechnet werden; die Vergütungssätze der weiteren Eingriffe sind deshalb um den Vergütungssatz nach Nummer 2990 oder Nummer 3135 zu kürzen.
Nr. 2297 beschreibt die gelenkresezierende Hallux-valgus-Operation und schließt die Nrn. 2295 und 2296 ein. Neuere gelenkerhaltende Verfahren und Umstellungsosteotomien lassen sich unter die Legende der Nr. 2297 nicht fassen, weshalb die BÄK hierzu eigene Abrechnungsempfehlungen herausgibt; das LG Köln bestätigte dies.
Beschlüsse zu Septumoperationen (Nrn. 1447/1448): Muschel-Eingriffe nach Nr. 1438 oder analog 2382 und die Polypenabtragung nach Nr. 1441 sind daneben berechenbar, ebenso der plastische Nasenrücken-Wiederaufbau analog Nr. 2253. Nicht gesondert berechenbar sind dagegen Abtragung der Lamina perpendicularis, Knochenzerbrechung, Nasentamponade und Blutstillung. Für die Entfernung von Tamponaden gilt analog Nr. 1427, für Schienen/Splints analog Nr. 1430, jeweils einmal.
Nach dem Sachverständigengutachten deckte die Kombination der Nrn. 2193, 2195 und 2196 die arthroskopische Korrektur am Hüftgelenk nicht vollständig ab. Gesondert berechenbar waren Nr. 2103 und Nr. 2148 sowie analog Nrn. 2257, 2064, 2258 und 2254; statt Nr. 3300 war Nr. 2196, statt Nr. 2113 Nr. 2193, statt Nr. 2010 Nr. 2195 und statt Nr. 2020 analog Nr. 2219 analog anzusetzen, während Nr. 2182 analog und Nr. 2121 nicht berechenbar waren. Nach Minderung um 25 % (§ 6a) sprach das Gericht 1.447,87 EUR zu.
Gelenkerhaltende Hallux-valgus-Operationen lassen sich nach BÄK nicht mit Nr. 2297 abbilden: Der komplexe Weichteileingriff am Großzehengrundgelenk (inkl. Pseudexostosenabtragung) wird einmal nach Nr. 2135 berechnet, bei stärkerer Fehlstellung zusätzlich eine Umstellungsosteotomie am Metatarsale I nach Nr. 2260. Bursektomie, Synovektomie oder Akin-Osteotomie sind nur bei begründeter besonderer Indikation (z. B. Rheuma) gesondert berechenbar.
Neben der Hüft-TEP (Nr. 2151) sind bei medizinischer Indikation selbstständig berechenbar: Pfannendachplastik nach Nr. 2148 (bzw. analog), Spongiosaplastik nach Nr. 2254, Abmeißeln ausgedehnter Osteophyten analog Nr. 2258 und Synovektomie nach Nr. 2113.
Neben der Knie-TEP (Nr. 2153) sieht die BÄK als selbstständige Leistungen: Weichteilbalancing einmal analog Nr. 2103 (nicht für ein Patella-Release), Spongiosaplastik nach Nr. 2254 (mit Begründung bis dreimal je Behandlungsfall) oder Gelenkflächenaufbau mit Knochenkeil einmal nach Nr. 2255, Patellarückflächenersatz analog Nr. 2344 sowie, wenn kein Rückflächenersatz erfolgt, eine Denervation in derselben Sitzung nach Nr. 2580.
Nach einem Beschluss des Zentralen Konsultationsausschusses ist Nr. 2565 bzw. 2566 je Sitzung nur einmal berechenbar, auch bei beidseitigem Eingriff und bei bis zu drei benachbarten Segmenten; ab dem vierten Segment darf die Nummer ein zweites Mal angesetzt werden. (Hemi-)Laminektomie, Fensterung, Prolapsabtragung, Bandscheibenausräumung und Nervenwurzellösung sind darin enthalten und nicht zusätzlich berechenbar.
Nach Auffassung der BÄK muss bei Hallux-valgus-Operationen nicht zwingend Nr. 2297 angesetzt werden, weil die dort beschriebene gelenkresezierende Methode kaum noch angewandt wird und es heute rund 50 Verfahren gibt. Der BGH (III ZR 217/05 vom 16.3.2006) bestätigte die BÄK-Abrechnungsempfehlungen von 2002: Die Osteotomie eines kleinen Röhrenknochens nach Nr. 2260 ist kein methodisch notwendiger Einzelschritt der Nr. 2297.
Eine TLIF (transforaminale lumbale interkorporelle Fusion) fällt nach Auffassung der BÄK bereits unter die Legende der Nr. 2286 und kann daher nicht analog nach Nr. 2286 abgerechnet werden. Bei Operation einer Wirbelsäulenverkrümmung ist Nr. 2286 zudem Teilleistung der Nr. 2287 und neben ihr nicht berechenbar. Höherer Aufwand ist über den Steigerungssatz zu berücksichtigen (im Fall 2287 mit 3,5-fach).
Das Gericht legte bei § 4 Abs. 2a einen abstrakt-typisierenden Maßstab an: Nur Schritte, die bei jeder Operation dieser Art standardmäßig nötig sind, gehen in der Zielleistung auf. Danach waren bei der Kreuzbandersatzoperation die Notchplastik (Nr. 2257) und die Knochenverpflanzung in die Bohrkanäle an Femur und Tibia (zweimal Nr. 2255) neben Nr. 2191 und Nr. 2083 gesondert berechenbar, auch wenn sie ohne die Hauptoperation nicht erbracht worden wären. Den 3,5-fachen Satz für beide Leistungen hielt es wegen der in der Rechnung genannten, vom Patienten nicht konkret bestrittenen Erschwernisse für zulässig und sprach die volle Restforderung zu.
Die Vergütung wird fällig, sobald die Rechnung die formellen Anforderungen des § 12 Abs. 2 bis 4 erfüllt; ob sie materiell richtig ist, spielt dafür keine Rolle, und im Prozess kann das Gericht den Betrag auch nach einer nicht berechneten, aber erörterten Nummer zusprechen (Verzug tritt insoweit erst später ein). Die Durchleuchtung nach Nr. 5295 hielt der BGH neben einer Operation an der Halswirbelsäule für gesondert berechenbar, wenn sie eine diagnostische Frage klären soll; Nr. 2574 mit Nrn. 2282 und 2284 war neben Nr. 2565 berechenbar, weil ein anderes Zielgebiet betroffen war.
Eine gelenkerhaltende Hallux-valgus-Korrektur (Korrekturosteotomien nach Scarf und Akin mit Osteosynthese) ist nach Auffassung des BGH nicht die in Nr. 2297 beschriebene, gelenkopfernde Zielleistung. Die drei Osteotomien nach Nr. 2260 sowie die Leistungen nach Nr. 2064 und Nr. 2134 waren daher gesondert berechenbar; ob die Blutleere nach Nr. 2029 eine selbständige Leistung ist, ließ der BGH offen.
Die Kammer legte bei § 4 Abs. 2a einen abstrakt-typisierenden Maßstab an und hielt neben der Hüft-Totalendoprothese (Nr. 2151) die Muskelentspannungsoperation (Nr. 2103), die Synovektomie (Nr. 2113), die Schleimbeutelentfernung (Nr. 2405) und das Abtragen einer Knochenapposition mit eigenständigem Krankheitswert (Nr. 2258) für gesondert berechenbar, weil sie nicht routinemäßig zur Operation gehören. Das Auffüllen von Knochenzysten (Nr. 2255 bzw. 2254) diente dagegen nur dem Einbringen der Prothese und war nicht gesondert berechenbar. Das Auflegen von Eisbeuteln erkannte sie als Kältepackung nach Nr. 530 an, auch wenn es unter Aufsicht des entsprechend qualifizierten Wahlarztes von anderen ausgeführt wurde.
Das Einsetzen einer Bandscheibenprothese (meist an Hals- oder Lendenwirbelsäule) rechnet die BÄK mit Nr. 2287 zusätzlich zur eigentlichen Operation ab, etwa Nr. 2577.
Bei Resektion eines die Dura infiltrierenden Schädelkalottentumors mit plastischer Deckung (u. a. Titan-Mesh) hielt eine Landesärztekammer im Schlichtungsverfahren neben Nr. 2265 auch Nr. 2554 für die Defektdeckung und die Duraresektion analog Nr. 2392a für berechnungsfähig, da beides nicht von der Legende der Nr. 2265 umfasst ist. Die PKV hatte beides zunächst als Teilleistung abgelehnt und erstattete nach der Schlichtung.
Nach Darstellung der BÄK folgen mehrere Gerichte der Linie des LG Karlsruhe, dass im Einzelfall medizinisch erforderliche Zusatzleistungen nicht mit methodisch notwendigen Einzelschritten gleichzusetzen sind. Das LG Stade (2 S 81/03) sah Nr. 2103 und Nr. 2113 nicht als Teil der Hüft-TEP nach Nr. 2151; das LG Köln (25 S 2/02) trennte bei der Hallux-valgus-Operation die mit Nr. 2297 abgegoltenen Teilschritte von Weichteileingriffen einer gelenkerhaltenden Technik, die sich mit einer Gelenkresektion nicht vereinbaren lassen.
Entnahme und Präparation von körpereigenem Knorpel oder Knochen für Trommelfell- oder Gehörknöchelchenersatz werden analog Nr. 2253 einmal neben Nr. 1610, 1613, 1614 oder 1623 berechnet. Der Wiederverschluss des Trommelfells durch tympanomeatalen Lappen bei der Otoskleroseoperation (Nr. 1623) ist dagegen nicht selbstständig berechenbar.
Eine schleimhautschonende Muschelplastik (z. B. Turbinoplastik, Legler) wird analog Nr. 2382 berechnet, damit sind alle Maßnahmen an der Muschel abgegolten. Die konventionelle Abtragung (Teilresektion, Kappung) bleibt Nr. 1438; eine zusätzliche Osteotomie nach Nr. 2250 ist daneben nicht berechenbar.
Neben der Septumplastik (Nr. 1447/1448) ist die Entfernung von Nasenpolypen aus Nebenhöhlen nach Nr. 1441 je operierter Seite einmal berechenbar, Septumpolypen sind in 1447/1448 enthalten. Der plastische Wiederaufbau des Nasenrückens mit Knochen oder Knorpel (Revision, Dysplasie, Septumaustausch) läuft analog Nr. 2253; routinemäßige Reimplantation von Resektionsmaterial und Abtragung der Lamina perpendicularis sind abgegolten, Blutstillung (1429/1435) nicht gesondert.
Neben Nr. 1447/1448 sind Knochenzerbrechung (analog Nr. 2267) und Nasentamponade (Nr. 1425/1426) nicht berechenbar. Die Tamponadenentfernung kann analog Nr. 1427 und die Entfernung von Schienen/Splints analog Nr. 1430 jeweils nur einmal berechnet werden, auch bei beidseitiger Entfernung.
Die Einbringung einer Bandscheibenprothese wird analog nach Nr. 2287 neben der Hauptleistung (z. B. Nr. 2577) abgerechnet; bei mehreren Prothesen ist die Nr. 2287 mehrfach ansetzbar. Die BÄK verweist auf ihre Empfehlung von 2012 und auf mehrere Amts- und Landgerichtsurteile, die diese Bewertung bestätigen.
Das OLG Stuttgart hielt für die Racz-Kathetermethode folgende Ansätze für zutreffend: Nr. 474 für das Legen des Katheters, Nr. 256 je Injektion über den Katheter, A 2281 (analog Nr. 2281, 3,5-fach) für die Methode selbst sowie A 5280 und Nr. 5295 für das Platzieren und Vorschieben der Sonde. Nr. 800 wurde nur zu Beginn und am Ende der Behandlung zugestanden, nicht täglich.
Nach der bayerischen Verwaltungsvorschrift deckt Nr. 2191 die Gewinnung des Sehnentransplantats (Semitendinosus- und Gracilissehne) mit ab; die Nrn. 2083 oder 2064 für deren Präparation erkennt die Beihilfe daneben nicht an. Ist neben Nr. 2191 bereits Nr. 2195 angesetzt, wird Nr. 2257 nicht zusätzlich anerkannt. Mehraufwand im Einzelfall lässt sich nur über einen begründeten höheren Steigerungssatz abbilden.
Laut RLP-Rundschreiben gehört die Entnahme von Semitendinosus- und Gracilissehne zur Kreuzbandoperation nach Nr. 2191; die Nrn. 2083 und 2064 für die Sehnenpräparation sind daneben nicht beihilfefähig. Wurde neben Nr. 2191 auch Nr. 2195 berechnet, ist Nr. 2257 zusätzlich nicht beihilfefähig. Erhöhter Aufwand im Einzelfall kann nur über einen begründeten Steigerungssatz berücksichtigt werden.
Plastische, schleimhautschonende Eingriffe an der Nasenmuschel (z. B. Turbinoplastik) werden analog Nr. 2382 berechnet und decken alle Maßnahmen an dieser Muschel ab. Die konventionelle Abtragung (Teil- oder Vollresektion) fällt unter Nr. 1438; eine knöcherne Turbinektomie ist daneben nicht als Osteotomie nach Nr. 2250 berechenbar.
Zur Tympanoplastik (Nrn. 1610/1613/1614) beschloss der Ausschuss: Gewinnung und Zurichtung von körpereigenem Knorpel oder Knochen als Trommelfell- oder Kettenersatz einmal analog Nr. 2253, bei fortgeschrittenem Befund eine Neurolyse von Chorda tympani oder N. facialis nach Nr. 2583 zusätzlich, eine Ätzung der Paukenhöhle (Nr. 1579) in derselben Sitzung dagegen nicht. Bei der Otosklerose-Operation (Nr. 1623) ist der Wiederverschluss des Trommelfells keine eigene Leistung; eine intraoperativ aus eigenem Knorpel gefertigte Stapesprothese rechtfertigt einmal Nr. 2253 analog.
Beschlüsse zur Abrechnung von Bandscheibenoperationen und anderen neurochirurgischen Wirbelsäuleneingriffen (Stand 2004): Nrn. 2565/2566 sind auch bei beidseitiger Operation und bis zu drei Segmenten nur einmal ansetzbar (ab dem vierten Segment ein weiteres Mal); Nr. 2574 neben Nrn. 2565/2566 nur bei zusätzlichem eigenständigem Zielgebiet im Wirbelkanal; Nr. 2584 ist hier nicht berechenbar; Gefäßunterbindungen zur Blutstillung sind keine eigenen Leistungen (Nrn. 2802/2803).
Der PKV-Verband sieht keine Lücke: Das Osseofix-System bei Wirbelkörperfraktur ist nur ein Ausschnitt der stabilisierenden Maßnahmen, die Nr. 2332 bereits abschließend vergütet (A 2287, Basis Nr. 2287).
Die beihilferechtlichen Grundsätze zur Auslegung der ärztlichen Gebührenordnung gelten auch im Dienstunfallfürsorgerecht. Ein Gebührenansatz ist angemessen, wenn er einer vertretbaren Auslegung der GOÄ entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig seine abweichende Auslegung mitgeteilt hat, solange weder ein zivilgerichtliches Urteil im Einzelfall noch eine eindeutige höchstrichterliche Rechtsprechung vorliegt. Im Fall betraf der Streit die Nummern 2083, 2064 und 2257 neben 2191 bzw. 2195 bei einer Kreuzband-Operation; der Beamte erhielt die Erstattung in vollem Umfang.
Die Kammer hielt neben der Hüft-Totalendoprothese (Nr. 2151) weder die Kopf-Hals-Resektion (Nr. 2125) noch die Synovektomie der entzündeten Gelenkinnenhaut (Nr. 2113), das Abtragen von Knochenanbauten (Nr. 2258) oder die Weichteil-Kontrakturbehandlung (Nr. 2103) für gesondert berechenbar, weil sie im konkreten Fall nur der Zielleistung dienten. Maßgeblich sei der konkrete Erbringungsfall, nicht ob der Schritt bei jeder TEP anfällt; Mehraufwand durch Besonderheiten des Einzelfalls sei über den Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 zu berücksichtigen.