Abschnitt L II · Nr. 2029 bis 2093
Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.
Werden mehrere Eingriffe in der Brust- oder Bauchhöhle in zeitlichem Zusammenhang durchgeführt, die jeweils in der Leistung die Eröffnung dieser Körperhöhlen enthalten, so darf diese nur einmal berechnet werden; die Vergütungssätze der weiteren Eingriffe sind deshalb um den Vergütungssatz nach Nummer 2990 oder Nummer 3135 zu kürzen.
Eine Teilresektion der Palmaraponeurose mit Strangresektionen lässt sich nach Auffassung der BÄK weder originär noch analog über Nr. 2089 abrechnen, da Nr. 2089 die vollständige Entfernung der Palmaraponeurose voraussetzt. Empfohlen wird Nr. 2087 für die Teilresektion und je betroffenem Finger Nr. 2041 analog (700 Punkte) für die Strangresektion. Bei einem Finger liegt die Vergütung damit unter, bei zwei Fingern über der Nr. 2089; bei drei und mehr Fingern hält die BÄK diese Kombination für leistungsgerechter als den pauschalen Ansatz der Nr. 2089.
Das Gericht hielt die Honorarvereinbarung für unwirksam, weil sie weder Nummer und Bezeichnung der Leistungen noch den Gebührenbetrag enthielt (§ 2 Abs. 2). Die Dupuytren-Operation mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose, aber mit Strangresektionen und Z-Plastiken bewertete es nach Nr. 2089 statt nach Nr. 2087 zuzüglich gesondert berechneter Z-Plastiken, wegen des schweren Befunds zum 3,5-fachen Satz; daneben waren Nr. 2064 (Sehnenverlängerung, 3,5-fach), dreimal Nr. 2382 (nur 2,3-fach, da die Schwierigkeit schon in der Legende steckt) und Nr. 5 neben den Visiten Nrn. 45/46 zu einem anderen Zeitpunkt berechenbar. Nicht berechenbar waren die Neurolysen (Nrn. 2583/2584), die Arteriolysen sowie Nrn. 2072, 2381 und 2801 als methodisch notwendige Teilschritte und Nr. 34, weil nur die Gesprächsdauer, nicht aber der Zusammenhang mit Feststellung oder Verschlimmerung der Erkrankung dargelegt war.
Die beihilferechtlichen Grundsätze zur Auslegung der ärztlichen Gebührenordnung gelten auch im Dienstunfallfürsorgerecht. Ein Gebührenansatz ist angemessen, wenn er einer vertretbaren Auslegung der GOÄ entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig seine abweichende Auslegung mitgeteilt hat, solange weder ein zivilgerichtliches Urteil im Einzelfall noch eine eindeutige höchstrichterliche Rechtsprechung vorliegt. Im Fall betraf der Streit die Nummern 2083, 2064 und 2257 neben 2191 bzw. 2195 bei einer Kreuzband-Operation; der Beamte erhielt die Erstattung in vollem Umfang.
Nach der bayerischen Verwaltungsvorschrift deckt Nr. 2191 die Gewinnung des Sehnentransplantats (Semitendinosus- und Gracilissehne) mit ab; die Nrn. 2083 oder 2064 für deren Präparation erkennt die Beihilfe daneben nicht an. Ist neben Nr. 2191 bereits Nr. 2195 angesetzt, wird Nr. 2257 nicht zusätzlich anerkannt. Mehraufwand im Einzelfall lässt sich nur über einen begründeten höheren Steigerungssatz abbilden.
Laut RLP-Rundschreiben gehört die Entnahme von Semitendinosus- und Gracilissehne zur Kreuzbandoperation nach Nr. 2191; die Nrn. 2083 und 2064 für die Sehnenpräparation sind daneben nicht beihilfefähig. Wurde neben Nr. 2191 auch Nr. 2195 berechnet, ist Nr. 2257 zusätzlich nicht beihilfefähig. Erhöhter Aufwand im Einzelfall kann nur über einen begründeten Steigerungssatz berücksichtigt werden.
Eine gelenkerhaltende Hallux-valgus-Korrektur (Korrekturosteotomien nach Scarf und Akin mit Osteosynthese) ist nach Auffassung des BGH nicht die in Nr. 2297 beschriebene, gelenkopfernde Zielleistung. Die drei Osteotomien nach Nr. 2260 sowie die Leistungen nach Nr. 2064 und Nr. 2134 waren daher gesondert berechenbar; ob die Blutleere nach Nr. 2029 eine selbständige Leistung ist, ließ der BGH offen.
Das Gericht hielt die Entnahme von Semitendinosus- und Gracilissehne bei der arthroskopischen Kreuzbandplastik (Nr. 2191) für eine selbständige Leistung, die je Sehne nach Nr. 2064 neben Nr. 2191 berechenbar ist; Nr. 2083 (freie Sehnentransplantation) überschneidet sich dagegen mit dem plastischen Ersatz in Nr. 2191 und war nicht anzuerkennen. Weil Nr. 2064 als Teil der abgerechneten Nr. 2083 enthalten ist, wurde die Beihilfe für zweimal Nr. 2064 mit Faktor 3,5 zugesprochen (263,91 €), obwohl der Freistaat seine gegenteilige Auslegung rechtzeitig in der Verwaltungsvorschrift bekanntgemacht hatte. Die Berufung wurde zugelassen.
Neben den Nrn. 2189 bis 2196 sind Punktion (Nrn. 300 bis 302) und Arthroskopie (Nr. 3300) ausgeschlossen; die diagnostische Arthroskopie im Zusammenhang mit arthroskopischen Knieoperationen wird mit Nr. 2196 berechnet. Die Nrn. 2192, 2195 und 2196 sind je Gelenk und Sitzung nur einmal ansetzbar; ein autologer Kreuzbandersatz kann zusätzlich als freie Sehnentransplantation nach Nr. 2083 berechnet werden. Wer die Allgemeinen Bestimmungen missachtet, riskiert nach § 12 die Beanstandung der Rechnung.
Neben der Dupuytren-Operation nach Nr. 2089 kann die Nr. 2583 (Neurolyse als selbstständige Leistung) je operiertem Gefäß-Nerven-Bündel berechnet werden, wenn die Bündel von Kontrakturgewebe ummauert sind und aufwendig mikrochirurgisch freigelegt wurden. Im geschilderten Fall galt Nr. 2583 viermal mit dem 2,0-fachen Satz neben Nr. 2089 als angemessen; der Befund muss im Operationsbericht dokumentiert sein.
Weil die GOÄ das Einlegen von Drainagen nach Auffassung des PKV-Verbands vollständig regelt, sieht der Verband keinen Raum für eine Analogberechnung nach Nr. 2032 (A 2032).
Eine Clipmarkierung hat nach Auffassung des PKV-Verbands nur im Zusammenhang mit dem eigentlichen Eingriff einen Sinn und ist mit dessen Gebühr bezahlt; ein eigener Ansatz analog nach Nr. 2060 (A 2060) entfällt.
Für die vollständige Entfernung des Ligamentum falciforme sieht der PKV-Verband keine Indikation; das Durchtrennen des Bandes kommt nur als Teil anderer Operationen vor und ist mit deren Gebühren bezahlt. Ein Ansatz analog nach Nr. 2064 (A 2064) entfällt.
Der PKV-Verband sieht das Entfernen bzw. Bearbeiten der stark verdickten Kapsel nur als Weg zum eigentlichen Gelenkeingriff an; es wird daher nicht zusätzlich zur Gelenkoperation vergütet (A 2064, Basis Nr. 2064).
Laut PKV-Verband fehlt hier eine Lücke in der GOÄ: Das Tunnelieren für den Bypass bereitet nur die Gefäßprothese vor und ist über das Zielleistungsprinzip (§ 4 Abs. 2 GOÄ) mit den gefäßchirurgischen Gebühren bezahlt (A 2070, Basis Nr. 2070).
Die Raffung des perinealen Muskel- und Bindegewebes ordnet der PKV-Verband regelmäßig als unselbständigen Teil der Hauptoperation ein (etwa Nr. 1127); eine eigene Berechnung nach A 2075 lehnt er ab.
Das Durchtrennen von Fettgewebssepten bei einer Fettabsaugung hat laut PKV-Verband keine eigene Indikation und wird deshalb nicht zusätzlich vergütet (A 2076, Basis Nr. 2076).
Nach dem Sachverständigengutachten deckte die Kombination der Nrn. 2193, 2195 und 2196 die arthroskopische Korrektur am Hüftgelenk nicht vollständig ab. Gesondert berechenbar waren Nr. 2103 und Nr. 2148 sowie analog Nrn. 2257, 2064, 2258 und 2254; statt Nr. 3300 war Nr. 2196, statt Nr. 2113 Nr. 2193, statt Nr. 2010 Nr. 2195 und statt Nr. 2020 analog Nr. 2219 analog anzusetzen, während Nr. 2182 analog und Nr. 2121 nicht berechenbar waren. Nach Minderung um 25 % (§ 6a) sprach das Gericht 1.447,87 EUR zu.
Das Gericht legte bei § 4 Abs. 2a einen abstrakt-typisierenden Maßstab an: Nur Schritte, die bei jeder Operation dieser Art standardmäßig nötig sind, gehen in der Zielleistung auf. Danach waren bei der Kreuzbandersatzoperation die Notchplastik (Nr. 2257) und die Knochenverpflanzung in die Bohrkanäle an Femur und Tibia (zweimal Nr. 2255) neben Nr. 2191 und Nr. 2083 gesondert berechenbar, auch wenn sie ohne die Hauptoperation nicht erbracht worden wären. Den 3,5-fachen Satz für beide Leistungen hielt es wegen der in der Rechnung genannten, vom Patienten nicht konkret bestrittenen Erschwernisse für zulässig und sprach die volle Restforderung zu.
Im Erstattungsstreit mit dem privaten Krankenversicherer sah das Gericht die Fettabsaugung als von Nr. 2454 (Extremität) bzw. Nr. 2452 (Fettschürze) erfasst an, unabhängig von der Technik; das zusätzlich berechnete Lösen des Fettgewebes nach Nr. 2076 (auch analog) war nicht erbracht und als Teil dieser Zielleistung nicht berechenbar. Nr. 2454 erkannte es je Bein höchstens zweimal an, weil zwei Eingriffe in Bauch- und Rückenlage nötig waren, Nr. 2452 ebenfalls höchstens zweimal; nach der Minderung um 15 % gemäß § 6a war die Erstattung bereits vollständig geleistet, die Klage wurde abgewiesen.
Das Gericht verwarf den Gutachtervorschlag, die Einzelpositionen einer arthroskopischen Schulteroperation mit mehreren eigenständigen Befunden durch Nr. 2137 und 2130 zu ersetzen: Nr. 2137 erfasst nur Eingriffe an den Gelenkflächen und ist keine Komplexgebühr. Berechenbar blieben u. a. Nr. 2405 dreimal, Nr. 2064 sechsmal und einmal analog für das Kapselrelease, Nr. 2112, 2091, 2257 zweimal (Akromio- und Tuberkuloplastik) sowie 2121 analog. Nicht berechenbar waren Nr. 2117 analog für die Labrumresektion neben Nr. 2112 am selben Gelenk und Nr. 2182 für die Narkosemobilisation während der Operation; Nr. 2104 analog war wegen synthetischen Materials durch Nr. 2105 zu ersetzen.
Neben der Exstirpation eines Großhirntumors (Nr. 2526) hielt das Gericht das Einspannen des Schädels in die Mayfield-Halterung für eine selbständige, nicht in der Zielleistung enthaltene Leistung, berechenbar aber nur analog nach Nr. 2184; die Entfernung der Dorne war ebenso nur analog nach Nr. 2063 ansetzbar. Auch die osteoklastische Trepanation nach Nr. 2517 durfte als neurochirurgische Eröffnungsleistung neben Nr. 2526 berechnet werden. Die am Operationstag abgerechnete Untersuchung nach Nr. 7 war dagegen Bestandteil der Operation; die Klägerin erhielt 101,84 EUR weitere Kassenleistungen.