Was für die Kodierung gilt, steht nicht nur in ICD und OPS: Schlichtungsentscheidungen, Kodierrichtlinien, Kodierfragen des BfArM, Empfehlungen der Medizinischen Dienste und Urteile. Hier stehen sie zusammen, das jüngste zuerst — jede Zeile mit Datum, Geltung und Link zur Quelle.
290 Ereignisse
Fallkonstellation 1: Bei einem Patienten wird wegen Larynxkarzinom eine Laryngektomie durchgeführt. Wegen anhaltender Schluckstörungen wird zur Ernährung eine PEG-Sonde angelegt.
Aufnahme wegen Verschlechterung des Allgemeinzustandes und zu-nehmender Parese der unteren Extremitäten sowie des linken Armes. Aus der Anamnese bekannt ist ein B-Zell Non-Hodgkin-Lymphom, Stadium IV B mit ausgedehnten abdominellen und inguinalen Lymphomen, Mammabefall und Hautmanifestationen.
Aufnahme eines Patienten zur Behandlung multipler Tumorsymptome bei metastasiertem Bronchialkarzinom. Übelkeit, Gewichtsverlust, Schwindel, Schmerzen, Luftnot. Therapie: Antiemetika, parenterale Ernährung, Schmerzmedikation, O2-Gabe. Keine spezifische Therapie des Grundleidens, Patient verstirbt am Tumorleiden.
Ein Patient kommt zur Aufnahme wegen Thrombozytopenie. Bei ihm ist ein Myelodysplastisches Syndrom (MDS) bekannt. Diesbezüglich erfolgen während des Aufenthaltes keine weitere Therapie und Diagnostik. Es werden Thrombozytenkonzentrate transfundiert. Was ist die Hauptdiagnose?
Ein Patient wird wegen einer Armvenenthrombose aufgenommen. Bekannt ist ein hepatisch metastasiertes Rektumkarzinom. Die Armvenenthrombose wird von der Klinik als paraneoplastisches Syndrom bewertet und spezifisch behandelt. Wie ist bezüglich Haupt- und Nebendiagnosen zu kodieren?
Aktuelle Anamnese: Patient mit Magenkarzinom, bei dem nach abgeschlossener Behandlung eine stationäre Kontrolluntersuchung nach zwei Jahren durchgeführt wird. Dabei ergibt sich kein Hinweis auf ein Rezidiv oder auf Metastasen. Was ist die Hauptdiagnose?
78-jähriger Patient mit Ikterus und Gallengangskarzinom mit Zustand nach Stenteinlage. Die Aufnahme erfolgt zur ERCP und palliativen Stentrevision bei Stenose des Ductus choledochus. Progression des Tumorleidens wird nachgewiesen und der Stent gewechselt. Histologisch bekanntes Adenokarzinom (Gallengangskarzinom).
Die Aufnahme einer 75-jährigen Patientin erfolgt wegen pathologischer Femurfraktur infolge einer Knochenmetastase. Bekannt ist ein Kolonkarzinom (Colon transversum) mit Lungen- und Lebermetastasen. Die Fraktur wird stabilisiert und es erfolgt eine palliative Schmerztherapie.
Stationäre Aufnahme zur Hüft-TEP. Es liegt eine bekannte APC-Resistenz (Resistenz gegen aktiviertes Protein C) vor. Deshalb ist nach Angaben des Krankenhauses die Thromboseprophylaxe mit Heparin bereits präoperativ begonnen worden. Kann die Nebendiagnose D68.4 Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren kodiert werden?
Eine Patientin mit hepatisch metastasiertem Sigmakarzinom wird in deutlich reduziertem Allgemeinzustand mit seit drei Monaten rezidivierendem Fieber und gelegentlichem Reizhusten stationär aufgenommen. Aktuell kein Fieber oder Reizhusten. Die umfangreiche Diagnostik ergibt eine Progression der Tumorerkrankung.
Welche Kriterien/Angaben sind für die Diagnosestellung einer diastolischen Herzinsuffizienz erforderlich?
Notfallmäßige Aufnahme einer 90-jährigen Patientin mit Fieber von 39°C und Schüttelfrost in deutlich reduziertem AZ. Bei der körperlichen Untersuchung keine Dyspnoe. Über den Lungen bds. feinblasige Rasselgeräusche (RG), rechts mehr als links. Deutlich erhöhtes C-reaktives Protein (CRP), Leukozyten 14.
Ein 50-jähriger Patient mit bekannter chronischer seropositiver Polyarthritis mit Befall multipler Gelenke wird elektiv zur Synovektomie bei persistierender Monarthritis im Bereich des Handgelenks aufgenommen.
Eine 25-jährige Patientin wird wegen anhaltender therapieresistenter Enteritis, verbunden mit Schwäche und Exsikkose stationär aufgenommen. Bei der Patientin ist eine langjährige chronische seropositive Polyarthritis mit asymmetrischem Befall der Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Kniegelenke bekannt, eine Therapie mit …
Ein Patient erleidet während eines stationären Aufenthaltes wegen anderer Erkrankung einen Grand mal mit Einnässen bei bekannter Epilepsie. Ist die Nebendiagnose N39.48 Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz oder R32 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz oder F98.0- Nichtorganische Enuresis zutreffend?
Wie wird eine Harnwegsinfektion bei 1. liegendem Blasenverweilkatheter, 2. liegendem suprapubischem Katheter, 3. liegendem perkutanem Nephrostomiekatheter, 4. liegender Ureterschiene korrekt verschlüsselt?
Wie ist ein metastasiertes, neuroendokrines Pankreaskarzinom als Hauptdiagnose zu verschlüsseln? Ist der ICD-Kode C75.9 Bösartige Neubildung sonstiger endokriner Drüsen und verwandter Strukturen, Endokrine Drüse, nicht näher bezeichnet anzugeben?
Aufnahme ca. vier Monate nach Operation eines Kardiakarzinoms wegen Anastomosenstenose des Ösophagus zur Bougierung. Eine Nachbehandlung des Karzinoms war nicht vorgesehen. Ein Rezidiv lag nicht vor (CT, Endosono), es erfolgte lediglich die Bougierung. Wie sind Haupt- und Nebendiagnose zu kodieren? K22.
Während eines stationären Aufenthaltes aus anderen Gründen erkrankte der hochbetagte Patient an einem fieberhaften Harnwegsinfekt, aus dem sich trotz antibiotischer Therapie nach zwei Tagen eine Sepsis entwickelte mit Nachweis von E. coli in den Blutkulturen sowie von mehr als zwei SIRS-Kriterien. Kann hier neben A41.
Wie sind gastrointestinale Stromatumore (GIST) des Magens zu kodieren?
Nach Resektion eines Rektumpolypen zeigt sich histologisch eine intraepitheliale Neoplasie vom „High-Grade“-Typ, noch keine Invasion durch die Muscularis mucosae in die Submucosa. Wie ist zu kodieren?
Ein Patient wird erneut wegen eines wiederholt auftretenden progredienten Aszites bei bekannter Peritonealkarzinose stationär aufgenommen. Eine Entlastungspunktion wird durchgeführt. Weitere therapeutische oder diagnostische Maßnahmen erfolgen nicht.
Notfallmäßige Aufnahme der Patientin wegen eines ausgeprägten malignen Pleuraergusses bei Pleurametastasen eines metastasierenden Ovarialkarzinoms. Am Aufnahmetag erfolgte die Pleurodese und therapeutische Drainage der Pleurahöhle. Was ist die Hauptdiagnose?
Die stationäre Aufnahme erfolgt zur Korrektur des Port-Katheters bei Thrombose. Bekannt ist ein metastasierendes Rektum-Karzinom. Was ist die Hauptdiagnose? Ist der Tumor als Nebendiagnose zu kodieren?
Stationäre Aufnahme eines 67-jährigen Patienten zur Kontrolle seiner Heimbeatmung (nicht invasive Beatmung), die wegen schwerer COPD (chronic obstructive pulmonary disease; FEV 35 % des Sollwertes) mit chronischer respiratorischer Insuffizienz erforderlich ist.
Ein Patient mit diabetischem Fußsyndrom und Zustand nach Unterschenkelamputation kommt erneut in die Klinik wegen eines Infektes des Amputationsstumpfes. Eine Fallzusammenführung ist nicht möglich, weil Wiederaufnahme oberhalb der OGVD. Was ist die Hauptdiagnose? T87.4 Infektion des Amputationsstumpfes oder E11.
Stationäre Aufnahme eines 68-jährigen Patienten mit diabetischem Fußsyndrom (u. a. Ulzerationen Wagner Stadium 3, Weichteilschwellung, Rötung). Zunächst konservative Therapie, u. a. Antibiose. Der Lokalbefund erfordert im Verlauf die operative Sanierung (Minor-Amputation).
Wann kann N30.0 Akute Zystitis in Abgrenzung zu N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet kodiert werden?
Welche Kriterien/Angaben sind für die Diagnosestellung einer Krankheit aus E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung bzw. E44.- Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades erforderlich?
Ein Patient mit höhergradiger Aortenklappenstenose und akuter kardialer Dekompensation wird in ein Herzzentrum verlegt. Keine Angabe einer Niereninsuffizienz. Nach zweitägiger Vorbereitung Notfall-Aortenklappenersatz, intraoperativ IABP (intraaortale Ballonpumpe), intraoperativer Flüssigkeitsentzug über die HLM (Herz-L …
Stationäre Aufnahme bei Thrombophlebitis im Bereich der Vena saphena magna mit Stamm- und Seitenastvaricosis. Es erfolgt eine antibiotische Therapie und Stripping der Vena saphena magna sowie von Seitenästen. Was ist die Haupt- und Nebendiagnose?
Harnwegsinfekt mit Nachweis von Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika und mit High-Level-Aminoglykosid-Resistenz. Kann hier sowohl B95.2! - Streptokokken, Gruppe D und Enterokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind – als auch U80.20!
Ein Patient, Alter 58 Jahre, ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil, wird stationär aufgenommen zur elektiven Herzkatheteruntersuchung vor geplanter Nierentransplantation bei dialysepflichtiger terminaler Niereninsuffizienz. Bisher kein Ischämienachweis, weder im Ruhe-EKG noch in der Ergometrie.
Präoperativ wird bei einem antikoagulierten Patienten das Phenprocoumon abgesetzt und auf Grund des erniedrigten Quickwertes (INR) Vitamin K gegeben. Was wird als Nebendiagnose kodiert?
1. Stationäre Aufnahme einer Patientin mit stärksten akuten Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte und der rechten unteren Extremität lateral. Eine organische Ursache kann nicht gefunden werden. Unter Analgesie deutliche Rückbildung der Schmerzen und Entlassung der Patientin in die ambulante Behandlung.
Eine Schwangere wird mit entgleistem Diabetes mellitus Typ I stationär aufgenommen. Es besteht eine Ketoazidose mit der Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Überwachung und Behandlung. Darf O24.0 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft, vorher bestehender Diabetes mellitus, Typ 1 zusammen mit E10.
Eine 63-jährige Patientin wird nach einem Sturz auf die rechte Hüfte mit Fraktur des medialen Schenkelhalses rechts stationär aufgenommen. Hämoglobinwert (Hb) präoperativ 13,3 g/dl, Implantation einer Hüft-TEP am Aufnahmetag. Hb am 2.
Bei fortgeschrittenem Plasmozytom mit multiplen Osteolyseherden erfolgt die stationäre Aufnahme speziell zur Bestrahlung dieser Herde. Wie ist in diesem Fall die Hauptdiagnose zu kodieren? M89.50 Sonstige Knochenkrankheiten, Osteolyse, mehrere Lokalisationen oder C79.
Ein Patient erhält während eines stationären Aufenthaltes bei bekannter akuter myeloischer Leukämie (AML) eine Konsolidierungsbehandlung mit hochdosiertem Cytarabin (Ara-C) intravenös. Mit welchem OPS-Kode ist die erbrachte Leistung zu verschlüsseln?
Fall 1: Stationäre Behandlung eines Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie durch Penicillin-resistenten Streptococcus pneumoniae.
In der Vorgeschichte Kolon-Karzinomerkrankung, Behandlung vor drei Jahren abgeschlossen. Regelmäßige Nachsorge bisher erfolgt. Aktuell stationäre Aufnahme aus anderen Gründen. Im Rahmen der Diagnostik zusätzlich Bestimmung des Tumormarkers CEA.
Bei einem Patienten mit Sarkoidose der Lunge wurde eine thorakoskopische Keilresektion wegen Lungenrundherden und mediastinaler Lymphknoten vorgenommen und im Resektat histologisch eine granulomatöse Entzündung im Sinne einer Sarkoidose mit hyaliner Fibrose nachgewiesen.
Eine Patientin im schlechten Allgemeinzustand wurde auf Grund einer subtrochantären Femurfraktur rechts nach Sturz aufgenommen. Es erfolgte eine geschlossene Reposition und Osteosynthese. Bei der Patientin bestand eine alkoholtoxische Leberzirrhose und in der Vorgeschichte wurde ein Mammakarzinom erwähnt.
1. Bei einer Patientin mit Ovarialkarzinom werden 3 l intraabdominelle Flüssigkeit intraoperativ abgesaugt und ein Teil davon zytologisch untersucht. Es finden sich maligne Zellen darin. 2. Eine junge Frau mit akuten Unterbauchschmerzen wird notfallmäßig laparoskopiert.
Aufnahme des Versicherten zur Linksherzkatheteruntersuchung im Rahmen des Transplantationsprotokolls bei Z. n. Herztransplantation wegen schwerer therapieresistenter kongestiver Kardiomyopathie. Hierbei Ausschluss einer Transplantatvaskulopathie.
Patient mit entgleistem Diabetes mellitus Typ II wird stationär aufgenommen. Bisherige Therapie mit Metformin und Diabetesdiät. Jetzt Umstellung auf Insulintherapie erforderlich. Bei der körperlichen Untersuchung V. a. Lebervergrößerung. Alkoholanamnese negativ.
Ein 81-jähriger Patient wird zur Abklärung rezidivierenden Erbrechens und unklarer Gewichtsabnahme stationär aufgenommen. Nach einem auffälligen Röntgenbild der Lunge zeigen sich im daraufhin veranlassten Thorax-CT nach bildmorphologischen Kriterien ein Bronchialkarzinom im rechten Oberlappen mit mediastinalen Lymphkno …
Am Ende eines kardiochirurgischen Eingriffes mit HLM wird intraoperativ die Indikation zur Extrakorporalen Membranoxygenation (ECMO-Therapie) gestellt. Kann in diesem Fall ein OPS aus 5-376.2 Extrakorporale Pumpe (z. B.
Aufnahme zur stationären Behandlung einer schweren Harnwegsinfektion. Bekannte Lebermetastasen nach einem vor fünf Jahren vollständig entfernten Sigmakarzinom. Nach erfolgreicher Therapie der Harnwegsinfektion Entschluss zur Durchführung der für diesen Zeitraum vorgesehenen Chemotherapie der Lebermetastasen.
Stationäre Aufnahme zur Lungenoberlappenteilresektion wegen eines Lungenrundherdes. In der Vorgeschichte war nach Implantation einer Hüftendoprothese eine Thrombose der Vena tibialis posterior aufgetreten, die medikamentös behandelt worden war. Aktuell keine therapeutischen Maßnahmen bezüglich der Thrombose.