Abschnitt L XI 1
Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.
Werden mehrere Eingriffe in der Brust- oder Bauchhöhle in zeitlichem Zusammenhang durchgeführt, die jeweils in der Leistung die Eröffnung dieser Körperhöhlen enthalten, so darf diese nur einmal berechnet werden; die Vergütungssätze der weiteren Eingriffe sind deshalb um den Vergütungssatz nach Nummer 2990 oder Nummer 3135 zu kürzen.
Sammlung von rund 30 Auslegungsbeschlüssen zur Privatliquidation herzchirurgischer Leistungen (Stand 1999): u. a. Eröffnungsleistung Nr. 2990 ist ab der zweiten Leistung nach Nrn. 3065 bis 3091 abzuziehen; Nr. 3055 nur intraoperativ; postoperative Kontrolle von Herzunterstützungssystemen analog Nr. 792; Freilegung der A. mammaria analog Nr. 2807; Nr. 2808 für eine Vene nur einmal; viele Teilmaßnahmen (Drainagen, Sternumverdrahtung, Anulusentkalkung, routinemäßiges Lösen von Verwachsungen) sind nicht gesondert berechenbar. Erhöhte Steigerungsfaktoren sind nur bei Kernleistungen schlüssig.
Bei der isolierten Extremitätenperfusion mit Herz-Lungen-Maschine sind der Anschluss nach Nr. 3054 und die Überwachung nach Nr. 3055 (je angefangene Stunde) berechnungsfähig. Die Gefäßfreilegung (Nrn. 2801, 2802) und Flussmessung (Nr. 2805) sind unselbstständige Teilleistungen; die über die Maschine erzeugte milde Hyperthermie ist keine Tiefen-Hyperthermie nach Nr. 5854 und im Faktor der Nr. 3054 zu berücksichtigen.
Beschlüsse zur Abrechnung von Bandscheibenoperationen und anderen neurochirurgischen Wirbelsäuleneingriffen (Stand 2004): Nrn. 2565/2566 sind auch bei beidseitiger Operation und bis zu drei Segmenten nur einmal ansetzbar (ab dem vierten Segment ein weiteres Mal); Nr. 2574 neben Nrn. 2565/2566 nur bei zusätzlichem eigenständigem Zielgebiet im Wirbelkanal; Nr. 2584 ist hier nicht berechenbar; Gefäßunterbindungen zur Blutstillung sind keine eigenen Leistungen (Nrn. 2802/2803).
Bei doppelseitiger Strumaresektion ist Nr. 2755 zweimal berechenbar; dann ist als Eröffnungsleistung Nr. 2803 abzuziehen.
Bei der radikalen Nephrektomie (Nr. 1843) ist Lymphknotenentfernung über das regionäre Gebiet hinaus einmalig analog Nr. 1783, Nebennierenentfernung Nr. 1858 und Cava-Thrombusentfernung Nr. 2802 zusätzlich berechenbar; ab der zweiten Leistung über denselben Zugang ist die Eröffnungsleistung abzuziehen (Nr. 3135, 2990 oder 1830). Die organerhaltende Tumorentfernung an der Niere läuft analog Nr. 1842 (A 1880) bzw. mit regionärer Lymphknotenentfernung analog Nr. 1843 (A 1881); die Fluoreszenzendoskopie analog Nr. 1789 (A 1890), bei ambulanter Durchführung zuzüglich Farbstoff als Auslage nach § 10.
Wird für einen weiteren Eingriff in Brust- oder Bauchhöhle derselbe, bereits geschaffene Zugang genutzt, ist die Eröffnungsleistung (Nr. 2990 oder 3135, 1 110 Punkte) nur einmal zu vergüten. Nach Auffassung der BÄK zieht man dafür beim zweiten Eingriff zunächst 1 110 Punkte von dessen Punktzahl ab und wendet erst auf die restlichen Punkte den Steigerungsfaktor an. Für Eingriffe außerhalb dieser Körperhöhlen, z. B. an den Karotiden (Nrn. 2820, 2821), gilt der Abzug nicht; die Empfehlung zur doppelseitigen Strumaresektion (Nr. 2755 zweimal, abzüglich Nr. 2803) ist eine Sonderregel.
Bei radikaler Nephrektomie (Nr. 1843) kann eine ausgedehnte extraregionäre Lymphknotenentfernung analog Nr. 1783, bei klarer Indikation die Nebennierenentfernung (Nr. 1858) und die Entfernung von Tumorthromben der Vena cava entsprechend Nr. 2802 daneben berechnet werden. Bei weiterem Eingriff über denselben Zugang ist die Eröffnungsleistung (Nr. 3135 bzw. 2990) abzuziehen.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist der Verschluss der Punktionsstelle keine selbständige Leistung; das gilt für alle derartigen Verschlusstechniken (A 2801, Basis Nr. 2801).
Bei der HIPEC (im Anschluss an eine Laparotomie; nur Einlegen und Fixieren der Schläuche) hält der PKV-Verband für den Chemotherapie-Anteil Nr. 3120 analog und für die Erwärmung Nr. 5854 analog für berechenbar; ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, lässt er offen (A 2802).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist dafür die Nr. 260 einschlägig und kein Analogabgriff möglich; bei Berechnung während Intensivbehandlung sind die Ausschlüsse der Nr. 435 zu beachten (A 2803, Basis Nr. 2803).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist eine der intraoperativen Gefäßschonung dienende Maßnahme keine eigenständige Leistung; verwiesen wird auf zwei BGH-Urteile (A 2803, Basis Nr. 2803).
Für die Hirndruckmessung lässt der PKV-Verband einmal Nr. 648 analog zu, gleich wie viele Messungen erfolgen; auf der Intensivstation ist sie wegen der Bestimmungen zu Nr. 435 nicht gesondert berechenbar (A 2804).
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist die Klappenentfernung bei der Venenvorbereitung für den Gefäßersatz keine selbständige Leistung, sondern mit Nr. 2808 abgegolten (A 2880, Basis Nr. 2880).
Das Gericht hielt die Honorarvereinbarung für unwirksam, weil sie weder Nummer und Bezeichnung der Leistungen noch den Gebührenbetrag enthielt (§ 2 Abs. 2). Die Dupuytren-Operation mit teilweiser Entfernung der Palmaraponeurose, aber mit Strangresektionen und Z-Plastiken bewertete es nach Nr. 2089 statt nach Nr. 2087 zuzüglich gesondert berechneter Z-Plastiken, wegen des schweren Befunds zum 3,5-fachen Satz; daneben waren Nr. 2064 (Sehnenverlängerung, 3,5-fach), dreimal Nr. 2382 (nur 2,3-fach, da die Schwierigkeit schon in der Legende steckt) und Nr. 5 neben den Visiten Nrn. 45/46 zu einem anderen Zeitpunkt berechenbar. Nicht berechenbar waren die Neurolysen (Nrn. 2583/2584), die Arteriolysen sowie Nrn. 2072, 2381 und 2801 als methodisch notwendige Teilschritte und Nr. 34, weil nur die Gesprächsdauer, nicht aber der Zusammenhang mit Feststellung oder Verschlimmerung der Erkrankung dargelegt war.
Ob eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer Zielleistung ist (§ 4 Abs. 2a), beurteilt der BGH abstrakt nach Inhalt, Zusammenhang und Bewertung der Gebührenpositionen und nicht danach, ob sie im konkreten Fall für die Operation nötig war; Grenze ist der Zweck, Doppelvergütungen zu vermeiden. Danach ist die Dekortikation der Lunge (Nr. 2975) neben der Lobektomie (Nr. 2997) berechenbar, nicht aber Nr. 3126 neben dem intrathorakalen Lymphgefäßeingriff (Nr. 3013) und auch nicht Neurolysen (Nr. 2583) und Gefäßfreilegungen (Nr. 2802), die nur der Schonung bzw. dem Zugang dienten. Ob für die nur einmal berechenbare Eröffnung der Brusthöhle ein Abschlag nach Nr. 2990 vorzunehmen ist, verwies der BGH zurück.
Neben der Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst nach Nr. 2757 hielt der BGH die Ausräumung des Lymphstromgebiets (Nr. 2760), die Neurolysen (Nr. 2583) und die Freilegung von Halsgefäßen (Nr. 2803) nicht für gesondert berechenbar, weil sie Bestandteil der Zielleistung waren (§ 4 Abs. 2a). Den in der Bewertung der Nr. 2757 nicht berücksichtigten Mehraufwand einer systematischen Kompartmentausräumung ließ er aber über eine zweite, analoge Berechnung der Nr. 2757 nach § 6 Abs. 2 ausgleichen; der Arzt muss sich dafür weder auf den Gebührenrahmen des § 5 Abs. 2 noch auf eine Honorarvereinbarung verweisen lassen.
Wird Nr. 2755 bei beidseitiger Schilddrüsenresektion zweimal mit dem 3,5-fachen Satz berechnet, ist die einmal erbrachte Eröffnung nach Nr. 2803 ebenfalls mit 3,5 und nicht nur mit 2,3 abzuziehen. Die bloße Darstellung und Schonung der Nebenschilddrüsen ist methodisch notwendiger Teil der Schilddrüsenoperation und nicht analog nach Nr. 2756 berechenbar; eine besondere Lage im Einzelfall kann nur einen höheren Faktor nach § 5 Abs. 2 rechtfertigen. Der VGH lehnte die Zulassung der Berufung gegen das klageabweisende Urteil des VG Stuttgart ab.