Kolon- und Rektumkarzinom: Ab 1. Januar keine Vergütung ohne gültige Prognose
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Ab 1. Januar 2027 gelten die Mindestmengen für Kolon- (20 Fälle je Standort) und Rektumkarzinomchirurgie (15); ohne Prognose, die die Kassen nicht widerlegt haben, gibt es keinen Vergütungsanspruch. Ob ein Fall zählt, entscheidet die Kombination aus OPS- und ICD-Kode.
Ab 1. Januar 2027 gelten erstmals Mindestmengen für die Chirurgie des Kolon- und des Rektumkarzinoms: 20 Fälle je Standort für das Kolon, 15 für das Rektum. 2025 und 2026 galt für beide übergangsweise keine. Fehlt für den Standort die Prognose oder haben die Kassen sie per Bescheid widerlegt, darf er diese Eingriffe nicht mehr erbringen und hat dafür keinen Vergütungsanspruch (§ 4 Abs. 5 Mm-R). Das gilt nicht im Notfall und nicht, wenn eine Verlegung in ein Krankenhaus, das die Mindestmenge erfüllt, medizinisch nicht vertretbar war; außerdem kann die Landesbehörde eine Ausnahme zulassen (unten).
Ob ein Fall darunter fällt, entscheidet allein die Kodierung: ein OPS-Kode der Liste in Verbindung mit einem ICD-Kode der Liste. Für 2028 steigt das Kolon auf 25, ab 2029 gilt die volle Mindestmenge von 30; das Rektum bleibt 2028 bei 15 und kommt danach auf 20.
Welche Kodes zählen
Die Kolonkarzinomchirurgie (Nr. 13 der Anlage) umfasst 247 OPS-Kodes: alle Teilresektionen 5-455.*, alle Kolektomien und Proktokolektomien 5-456.* und ab 2027 auch die anteriore Rektumresektion 5-484.3*. Die Diagnosen sind C18.0 bis C18.9 und C19.
Die Rektumkarzinomchirurgie (Nr. 14) umfasst 171 OPS-Kodes. Aus 5-455 gehören nur die Resektionen dazu, bei denen das Sigma mit entfernt wird – Sigmaresektion 5-455.7*, Colon descendens mit Sigma 5-455.b*, Hemikolektomie links mit Transversum- und Sigmaresektion 5-455.d* –, dazu 5-455.x* und 5-455.y; die Hemikolektomie links ohne Sigma (5-455.6*, 5-455.a*) nicht. Hinzu kommen alle 5-456.*, alle Rektumresektionen 5-484.* und 5-485.* sowie die peranalen Vollwandexzisionen 5-482.8*, 5-482.9* und 5-482.a. Die Diagnosen sind C19 und C20. Auch eine lokale Vollwandexzision eines Rektumkarzinoms, etwa endoskopisch-mikrochirurgisch (5-482.82) mit C20, ist damit eine Mindestmengenleistung; die endoskopische submukosale Dissektion (5-482.g) und die Vollwandexzision mit Stapler (5-482.b*) dagegen nicht.
Der OPS 2027 ändert daran nichts: Alle 309 Kodes beider Listen bestehen unverändert fort, und in 5-455, 5-456, 5-482, 5-484 und 5-485 kommt kein Kode hinzu. Auch C18.0 bis C18.9, C19 und C20 bleiben gleich.
Dem Jahr zugeordnet wird ein Fall über die erste Listenprozedur, nicht über die Aufnahme. Angenommen, eine Patientin wird am 29. Dezember 2026 aufgenommen: Bei einer Operation am 31. Dezember gehört der Fall zu 2026, in dem keine Mindestmenge gilt; bei einer Operation am 4. Januar 2027 gehört er zu 2027.
Der Tumorkode entscheidet über die Mindestmenge
Die beiden Listen überschneiden sich: 109 OPS-Kodes stehen in beiden, darunter Sigmaresektion und anteriore Rektumresektion, und C19 steht in beiden Diagnoselisten. Welche Mindestmenge ein Fall berührt, hängt deshalb am ICD-Kode:
| Tumor | mit anteriorer Rektumresektion, laparoskopisch (5-484.35) |
|---|---|
| Colon sigmoideum (C18.7) | nur Kolon |
| Rektosigmoid (C19) | Kolon und Rektum |
| Rektum (C20) | nur Rektum |
Ein C19-Fall mit einer der gemeinsamen Prozeduren zählt also in beiden Mindestmengen; mit einer Hemikolektomie rechts (5-455.4*) zählt er nur beim Kolon, mit 5-485.* nur beim Rektum. Für einen Standort, der nur für eine der beiden Mindestmengen berechtigt ist, ist der doppelte Fall nicht eigens geregelt. Wir lesen den Wortlaut so: Er ist Leistung beider Leistungsbereiche, der Standort braucht also beide Berechtigungen. Die Abgrenzung zwischen C18.7, C19 und C20 im Befund wird damit zur Abrechnungsfrage.
Haupt- oder Nebendiagnose
Wo es auf die Art der Diagnose ankommt, sagt die Mm-R es: Bei der Knie-TEP nimmt sie Fälle mit onkologischer Aufnahmediagnose nach § 301 ausdrücklich aus. Bei Kolon und Rektum heißt es nur, dass OPS- und ICD-Kode in Verbindung „zu verschlüsseln war“. Die Spezifikation des IQTIG für 2027 zählt einen Fall, wenn mindestens ein Kode der Diagnoseliste vorhanden ist. Wir lesen das so: Auch ein Fall mit anderer Hauptdiagnose, bei dem das Karzinom als Nebendiagnose kodiert ist, gehört dazu. Und maßgeblich ist, was zu verschlüsseln war – nicht nur, was auf der Rechnung steht.
Vom Bescheid zur Rechnung
Das Ergebnis der Prognoseprüfung haben die Krankenhäuser spätestens seit 7. Oktober; eine Widerlegung kommt als Bescheid, und eine Klage dagegen hat keine aufschiebende Wirkung. Bis 15. November melden die Kassen die Ergebnisse an den G-BA, der die Landesbehörden informiert. Die Landesbehörde kann auf Antrag des Krankenhauses für ein Jahr eine Ausnahme zulassen, wenn sonst die flächendeckende Versorgung gefährdet wäre (§ 136b Abs. 5a SGB V).
Für Kodierung und Medizincontrolling heißt das: Sie sollten wissen, für welche der beiden Mindestmengen Ihr Standort 2027 berechtigt ist. OPS, ICD und Standort stehen in jedem Datensatz nach § 301; ein Fall ohne Berechtigung ist in den Abrechnungsdaten erkennbar. Wer sich auf den Notfall oder eine nicht vertretbare Verlegung beruft, braucht das in der Akte: Aufnahmeanlass, Indikation zur Operation und warum nicht verlegt wurde.
Quellen: G-BA, Mindestmengenregelungen ab 1.1.2027 · G-BA, Tragende Gründe Kolonkarzinomchirurgie vom 21.05.2026 · G-BA, Beschluss Rektumkarzinomchirurgie vom 06.08.2026
