Bei jeder MD-Prüfung zählt der ganze Fall: Neuer Satz in § 17c KHG seit 30. Juli
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Seit 30.07.2026 muss der MD abrechnungsrelevante Auffälligkeiten einbeziehen, auch wenn sie nicht Prüfanlass waren (§ 17c Abs. 1 KHG). Bis 30.06.2027 prüfen GKV-SV und DKG, wie das Vorverfahren stärker genutzt wird.
Bei jeder MD-Prüfung ist der ganze Fall im Blick: Seit dem 30. Juli 2026 hat der MD abrechnungsrelevante Auffälligkeiten einzubeziehen, auch wenn sie nicht der Anlass der Prüfung waren. Das steht in einem neuen Satz in § 17c Abs. 1 KHG, eingefügt durch das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BGBl. 2026 I Nr. 228).
Was der Satz sagt
Der Wortlaut: «Der Medizinische Dienst hat abrechnungsrelevante Auffälligkeiten, die er im Rahmen einer Prüfung feststellt, in seine Prüfung einzubeziehen, auch wenn die Auffälligkeiten nicht Anlass der Einschaltung des Medizinischen Dienstes sind.» Es ist eine Pflicht, keine Befugnis. Das Gesetz definiert «abrechnungsrelevant» nicht.
Die Begründung des Regierungsentwurfs (BT-Drs. 21/6130) sagt, die Änderung «verdeutliche», dass der MD solche Auffälligkeiten unabhängig vom beauftragten Prüfgegenstand zu berücksichtigen hat, gleich ob schriftlich oder vor Ort geprüft wird. Sie beruft sich auf die FinanzKommission Gesundheit, die in einer Erweiterung des Prüfauftrags «weiteres Einsparpotenzial» sieht. Wir lesen das als Erweiterung gegenüber dem Prüfauftrag der Kasse. Die Begründung selbst spricht von Verdeutlichung.
Ein Beispiel
Angenommen, die Kasse beauftragt den MD, die Verweildauer eines internistischen Falls zu prüfen. Beim Durchsehen der Akte fällt auf, dass die Nebendiagnose N17.93 (akutes Nierenversagen, Stadium 3) kodiert ist, ohne dass Laborverlauf oder Behandlung sie stützen. N17.93 trägt einen CCL bis 4 und kann damit die Gruppierung beeinflussen. Der MD muss das nach dem neuen Satz als Teil derselben Prüfung behandeln. Maßstab sind die Kodierregeln, hier etwa die Schlichtung zu KDE 268 zum akuten Nierenversagen.
Das hat eine zweite Seite. Nach § 17c Abs. 2a Satz 2 KHG finden nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V keine weiteren Prüfungen der Abrechnung durch Kasse oder MD statt, soweit die Vereinbarung nichts anderes vorsieht. Wir halten für naheliegend, dass in dieser einen Prüfung alles geklärt werden muss, was der MD sieht, und dass es danach in der Regel keine zweite Runde gibt. Das ist unsere Folgerung, nicht Wortlaut.
Mehr Falldialog bis 30. Juni 2027
Der zweite Teil der Änderung betrifft das Vorverfahren: das Verfahren zwischen Kasse und Krankenhaus bei Zweifeln an der Abrechnung, bevor der MD beauftragt wird (§ 17c Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 KHG). GKV-Spitzenverband und DKG müssen bis zum 30. Juni 2027 prüfen, wie davon «noch umfassender Gebrauch gemacht werden kann». Die Begründung nennt es Falldialog und gibt die Einschätzung der FinanzKommission wieder: Die Einigungsquote lag 2022 laut GKV-Spitzenverband bei 85 %, und mehr Falldialog könne den Prüfaufwand auf beiden Seiten deutlich verringern. Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) von GKV-SV und DKG ist bisher unverändert; ob sie den neuen Satz aufgreift, ist offen.
Der MD Bund erhält künftig Gelegenheit zur Stellungnahme, wenn die PrüfvV zu Beauftragungszeitpunkt, Prüfungsdauer oder Prüfungsort geändert wird; an der bestehenden Fassung muss er nicht nachträglich beteiligt werden (BT-Drs. 21/7016).
Was ab 2027 hinzukommt
Ab 1. Januar 2027 gelten neue Prüfquoten (5, 20 und 40 % statt 5, 10 und 15 %), ein Aufschlag von 500 € bei weniger als 80 % unbeanstandeten Abrechnungen und eine Aufwandspauschale von 500 € (erklärt hier). Wir halten für naheliegend: Wer wegen einer Nebenauffälligkeit beanstandet wird, rutscht eher in eine niedrigere Klasse und damit in eine höhere Prüfquote.
Quellen: BGBl. 2026 I Nr. 228, Art. 4 Nr. 3 · BT-Drs. 21/6130, Begründung zu § 17c · BT-Drs. 21/7016
