Was für die Kodierung gilt, steht nicht nur in ICD und OPS: Schlichtungsentscheidungen, Kodierrichtlinien, Kodierfragen des BfArM, Empfehlungen der Medizinischen Dienste und Urteile. Hier stehen sie zusammen, das jüngste zuerst — jede Zeile mit Datum, Geltung und Link zur Quelle.
430 Ereignisse
Kann bei einer Bandplastik am Außenknöchel, z. B. mit einem Transplantat aus der Plantarissehne, wegen chronischer lateraler Instabilität nach früherer Außenbandläsion neben dem OPS 5-806.
Wie ist ein metastasiertes, neuroendokrines Pankreaskarzinom als Hauptdiagnose zu verschlüsseln? Ist der ICD-Kode C75.9 Bösartige Neubildung sonstiger endokriner Drüsen und verwandter Strukturen, Endokrine Drüse, nicht näher bezeichnet anzugeben?
Aufnahme ca. vier Monate nach Operation eines Kardiakarzinoms wegen Anastomosenstenose des Ösophagus zur Bougierung. Eine Nachbehandlung des Karzinoms war nicht vorgesehen. Ein Rezidiv lag nicht vor (CT, Endosono), es erfolgte lediglich die Bougierung. Wie sind Haupt- und Nebendiagnose zu kodieren? K22.
Während eines stationären Aufenthaltes aus anderen Gründen erkrankte der hochbetagte Patient an einem fieberhaften Harnwegsinfekt, aus dem sich trotz antibiotischer Therapie nach zwei Tagen eine Sepsis entwickelte mit Nachweis von E. coli in den Blutkulturen sowie von mehr als zwei SIRS-Kriterien. Kann hier neben A41.
Eine Patientin wird erneut aufgenommen mit einer akuten Blutungsanämie (Hb 9,5 mg/dl) infolge einer Hypermenorrhoe bei bekanntem Uterus myomatosus mit ausgeprägten intramuralen Leiomyomen. Bei ihr war bereits zwei Wochen zuvor eine Abrasio wegen einer Hypermenorrhoe erfolgt.
Aufnahme zur Schmerztherapie bei Prostatakarzinom. Was ist Hauptdiagnose, wenn - eine vorbestehende Hormontherapie während des stationären Aufenthaltes fortgeführt wird? - eine Hormontherapie während des stationären Aufenthaltes neu eingeleitet wird?
Wie sind gastrointestinale Stromatumore (GIST) des Magens zu kodieren?
Nach Resektion eines Rektumpolypen zeigt sich histologisch eine intraepitheliale Neoplasie vom „High-Grade“-Typ, noch keine Invasion durch die Muscularis mucosae in die Submucosa. Wie ist zu kodieren?
Rektumkarzinom, welches offen chirurgisch in Form einer tiefen anterioren Resektion en bloc mit TME (Total mesorectal Excision) einschließlich regionaler Lymphknoten operiert wird. Handelt es sich bei den regionalen Lymphknoten um Nachbarorgane? Welcher OPS-Kode ist korrekt? 5-484.
Ein Patient wird erneut wegen eines wiederholt auftretenden progredienten Aszites bei bekannter Peritonealkarzinose stationär aufgenommen. Eine Entlastungspunktion wird durchgeführt. Weitere therapeutische oder diagnostische Maßnahmen erfolgen nicht.
Notfallmäßige Aufnahme der Patientin wegen eines ausgeprägten malignen Pleuraergusses bei Pleurametastasen eines metastasierenden Ovarialkarzinoms. Am Aufnahmetag erfolgte die Pleurodese und therapeutische Drainage der Pleurahöhle. Was ist die Hauptdiagnose?
Die stationäre Aufnahme erfolgt mit Krampfanfall. Die Diagnostik ergibt eine bisher unbekannte Hirnmetastase bei bekanntem kleinzelligen Bronchial-Karzinom. Es erfolgen eine Behandlung mit Dexamethason und eine Bestrahlung der Hirnmetastase. Was ist als Hauptdiagnose zu kodieren?
Die stationäre Aufnahme erfolgt zur Korrektur des Port-Katheters bei Thrombose. Bekannt ist ein metastasierendes Rektum-Karzinom. Was ist die Hauptdiagnose? Ist der Tumor als Nebendiagnose zu kodieren?
Patientin mit Mammakarzinom. Zustand nach brusterhaltender Therapie, Chemotherapie und Radiatio. Aktuell stationäre Behandlung und Therapie einer Fettgewebsnekrose im Operationsgebiet. Weitere diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen in Bezug auf die Tumorerkrankung erfolgten nicht. Was ist die Hauptdiagnose?
Stationäre Aufnahme eines 67-jährigen Patienten zur Kontrolle seiner Heimbeatmung (nicht invasive Beatmung), die wegen schwerer COPD (chronic obstructive pulmonary disease; FEV 35 % des Sollwertes) mit chronischer respiratorischer Insuffizienz erforderlich ist.
Siehe Kodierempfehlung 466, Fallkonstellation 5.
Mit welchem OPS-Kode ist die Unterspritzung eines Ulcus duodeni zu verschlüsseln? 5-449.e3 Andere Operationen am Magen, Injektion, Endoskopisch oder 5-469.e3 Andere Operationen am Darm, Injektion, Endoskopisch
Für die Prophylaxe des Respiratory Distress-Syndrom (RDS) des Neugeborenen wird der Mutter Betamethason verabreicht. Ist dies mit dem OPS-Kode 5-754.2 Intrauterine Therapie des Fetus, Medikamentös kodierbar?
Welcher OPS-Kode ist für eine primäre Wundversorgung einer Gelegenheitswunde (z. B. Quetschwunde, Platzwunde) mit Wundausschneidung und primärem Wundverschluss anzugeben?
Aufnahme wegen akuter Refluxpyelonephritis mit Fieber bei liegendem Doppel-J-Ureterkatheter, der im Anschluss an eine drei Wochen zuvor erfolgte ureterorenoskopische Steinentfernung eingelegt worden war. Dieser wird am zweiten Tag des stationären Aufenthaltes gewechselt. Was ist die Hauptdiagnose?
Darf eine Sepsis ohne einen Kode aus R65.-! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] verschlüsselt werden, wenn die Kriterien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und der Deutschen Sepsis Gesellschaft (DSG) für SIRS ohne Organkomplikation, z. B.
Eine Schwangere am Termin wird im Notarztwagen auf der Fahrt in das Krankenhaus entbunden. Die Plazenta folgt spontan und vollständig nach Aufnahme im Krankenhaus. Mutter und Neugeborenes werden für drei Tage stationär betreut. Was ist die Hauptdiagnose?
Bei einem stationären Aufenthalt werden zwei Photopherese-Behandlungen an zwei aufeinander folgenden Tagen im Rahmen eines Photopherese-Zyklus durchgeführt. Ist der OPS 8-824 Photopherese einmal während des stationären Aufenthalts oder für jede einzelne Photopherese-Behandlung zu kodieren?
Wie ist eine intraoperative Femurschaftfraktur (z. B. beim Einschlagen der Prothese) als Nebendiagnose zu kodieren? S72.3 Fraktur des Femurschaftes oder M96.6 Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte
Ein Patient mit diabetischem Fußsyndrom und Zustand nach Unterschenkelamputation kommt erneut in die Klinik wegen eines Infektes des Amputationsstumpfes. Eine Fallzusammenführung ist nicht möglich, weil Wiederaufnahme oberhalb der OGVD. Was ist die Hauptdiagnose? T87.4 Infektion des Amputationsstumpfes oder E11.
1. Welche Voraussetzungen müssen zur Kodierung einer Osteosynthese durch „Materialkombination“ bei der Versorgung von Frakturen (5-790 ff) vorliegen? 2. Wann sind verschiedene Osteosyntheseverfahren einzeln zu kodieren?
Stationäre Aufnahme eines 68-jährigen Patienten mit diabetischem Fußsyndrom (u. a. Ulzerationen Wagner Stadium 3, Weichteilschwellung, Rötung). Zunächst konservative Therapie, u. a. Antibiose. Der Lokalbefund erfordert im Verlauf die operative Sanierung (Minor-Amputation).
Im OPS 5-894 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ist definiert, dass eine lokale Exzision einer Fläche von bis zu 4 cm² oder einem Raum bis zu 1 cm³ entspricht. Beim Kode 5-895 Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut fehlt eine solche Definition.
Stationäre Aufnahme wegen eines parapneumonischen Thoraxempyems. Es werden eine Thoraxdrainage und Thorakoskopie mit Empyemausräumung und Dekortikation durchgeführt. Postoperativ Lungenembolie mit intensivmedizinischer Behandlung. Im weiteren Verlauf Thorakotomie mit offen chirurgischer Dekortikation. Darf 5-340.
Ein Patient kommt zur chemischen Synoviorthese bei aktivierter primärer Gonarthrose mit ausgeprägter Synovitis. Was ist die Hauptdiagnose? M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose oder M65.86 Sonstige Synovitis und Tenosynovitis, Unterschenkel
Bei histologisch gesichertem und bereits fortgeschrittenem Zervixkarzinom wird in der 33. SSW die Entbindung durch primäre Sectio vor Wehenbeginn durchgeführt. Es wird ein gesundes Frühgeborenes entwickelt.
Wie ist eine modifizierte Lapidus-Arthrodese bei Hallux valgus-Deformität zu kodieren? 5-808.a0 Arthrodese, Fußwurzel und Mittelfuß, ein oder zwei Gelenkfächer und/oder 5-781.9u Osteotomie und Korrekturosteotomie: Komplexe (mehr-dimensionale) Osteotomie mit Achsenkorrektur, Tarsale
Kann bei Durchführung einer kathetergestützten elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) des Herzens bei WPW-Syndrom neben dem OPS-Kode 1-265.5 zusätzlich der Kode 1-265.2 angegeben werden? 1-265.5 Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, kathetergestützt: Bei WPW-Syndrom 1-265.
Aufnahme wegen Harnstauungsniere mit Infektion bei verstopftem Ureterstent, der wegen einer Ureterstriktur infolge einer Strahlentherapie nach Operation eines Ovarialkarzinoms eingelegt wurde. Dieser wurde während des stationären Aufenthaltes gewechselt. Was ist die Hauptdiagnose? N13.6 Pyonephrose oder T83.
Die Patientin wird aufgenommen wegen einer Makrohämaturie. Aus der Anamnese ist eine Therapie mit Marcumar® (Phenprocoumon) bekannt. Die Einnahme erfolgt auf Grund einer früheren Herzoperation. Im Rahmen des stationären Aufenthaltes wird ein Harnwegsinfekt diagnostiziert, der antibiotisch behandelt wird.
Wann kann N30.0 Akute Zystitis in Abgrenzung zu N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet kodiert werden?
Eine distale Radiusfraktur wurde primär mit dorsaler Platte versorgt, Wiederaufnahme mit Frakturdislokation, jetzt Anlage einer volaren Platte. Welche Hauptdiagnose ist korrekt? S52.5- Distale Fraktur des Radius oder T79.8 Sonstige Frühkomplikationen eines Traumas
Bei einem Patienten mit einem metastasierenden Melanom wird eine Lymphknotenexstirpation in der Leiste durchgeführt. Histologisch zeigt sich eine Lymphadenopathie. Postoperativ bildet sich nach der Entlassung eine Lymphfistel aus. Stationäre Aufnahme zur Revision der Leistenregion.
Welche Kriterien/Angaben sind für die Diagnosestellung einer Krankheit aus E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung bzw. E44.- Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades erforderlich?
Ein Patient mit höhergradiger Aortenklappenstenose und akuter kardialer Dekompensation wird in ein Herzzentrum verlegt. Keine Angabe einer Niereninsuffizienz. Nach zweitägiger Vorbereitung Notfall-Aortenklappenersatz, intraoperativ IABP (intraaortale Ballonpumpe), intraoperativer Flüssigkeitsentzug über die HLM (Herz-L …
Was ist der spezifische ICD-Kode bei Operation eines Angiomyolipoms der Niere? D17.7 Gutartige Neubildung des Fettgewebes an sonstigen Lokalisationen oder D30.0 Gutartige Neubildung der Harnorgane, Niere
Stationäre Aufnahme bei Thrombophlebitis im Bereich der Vena saphena magna mit Stamm- und Seitenastvaricosis. Es erfolgt eine antibiotische Therapie und Stripping der Vena saphena magna sowie von Seitenästen. Was ist die Haupt- und Nebendiagnose?
Bei einem Patienten wird eine transurethrale Resektion (TUR) eines Blasenkarzinoms durchgeführt. Der intraoperative Verlauf ist komplikationslos. Am ersten postoperativen Tag kommt es zu einer Nachblutung ohne Blasentamponade, es erfolgt eine Spülbehandlung. Als Hauptdiagnose wird der Kode C67.
Welche Hauptdiagnose ist sachgerecht bei weiteren, medizinisch indizierten, geschlechtsadaptierenden operativen Eingriffen bei Transsexuellen, nachdem die primäre, geschlechtsumwandelnde Operation bereits erfolgt ist?
Eine junge Patientin kommt wegen einseitiger, kolikartiger Flankenschmerzen zur stationären Aufnahme. Bei der Patientin war vor einigen Jahren eine Nierentransplantation durchgeführt worden. Ursächlich für die Beschwerden ist ein Ureterstein mit Harnstauung.
Ein Patient wird wegen einer chronischen Tonsillitis ins Krankenhaus zur Tonsillektomie aufgenommen. Anamnestisch ist eine Endokarditis bei noch bestehender Mitralinsuffizienz bekannt. Perioperativ erhält er deshalb prophylaktisch ein Antibiotikum. Kann die Mitralinsuffizienz als Nebendiagnose verschlüsselt werden?
Aufnahme zur Chemotherapie bei Non-Hodgkin-Lymphom. Da eine Neutropenie < 500/µl festgestellt wird, wird der Patient im Krankenhaus weiterbehandelt, eine Umkehrisolation vorgenommen. Zusätzlich werden prophylaktisch Antibiotika und Antimykotika verabreicht. Eine spezifische Behandlung der Neutropenie erfolgt nicht.
Eine Patientin wird an beiden Mammae operiert, auf der einen Seite ergibt sich ein invasives Karzinom, zu kodieren mit C50.8 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma], Brustdrüse, mehrere Teilbereiche überlappend, auf der anderen Seite ein Carcinoma in situ, D05.
Harnwegsinfekt mit Nachweis von Enterococcus faecalis mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika und mit High-Level-Aminoglykosid-Resistenz. Kann hier sowohl B95.2! - Streptokokken, Gruppe D und Enterokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind – als auch U80.20!
Können bei Festlegung der Hauptdiagnose auch Obduktionsbefunde herangezogen werden?