Was für die Kodierung gilt, steht nicht nur in ICD und OPS: Schlichtungsentscheidungen, Kodierrichtlinien, Kodierfragen des BfArM, Empfehlungen der Medizinischen Dienste und Urteile. Hier stehen sie zusammen, das jüngste zuerst — jede Zeile mit Datum, Geltung und Link zur Quelle.
163 Ereignisse
Bei einem Patienten wird ein akutes traumatisches subdurales Hämatom über eine frontotemporale Kraniotomie entleert. Bei erheblicher Hirnschwellung wird ein Galeaperiostlappen präpariert, auf das angeschwollene Gehirn aufgelegt und mit einigen Haltenähten an der Dura befestigt.
Zustand nach Implantation eines Defibrillators mit biventrikulärer Stimulation. Aufnahme auf Grund einer Taschenperforation, Entfernung des Aggregates und der Sonden. An den Sonden Nachweis von Staphylococcus epidermidis, antibiotische Behandlung.
Bei koronarangiografisch gesicherter KHK wird die Indikation zur Myokardrevaskularisation gestellt. Hierbei Anlegen eines aortokoronaren Bypass in minimal-invasiver Technik am schlagenden Herzen mit A. mammaria dextra auf RCA und A. mammaria sinistra auf LAD.
Auf Grund einer gesicherten hochgradigen lumbalen Spinalkanalstenose mit nicht beherrschbaren Schmerzen wird die Indikation zum operativen Vorgehen gestellt. Hierbei erfolgt u. a.
Ein Patient zog sich eine Mehretagenfraktur des Oberarmes (subcapitale Fraktur und Schaftfraktur) zu. Es erfolgte eine einzeitige Versorgung beider Frakturen mit einem langen Humerusschaftnagel. Wie ist der erbrachte Leistungskomplex zu kodieren?
Während einer Hüftgelenksarthroskopie bei Labrumabriss wird arthroskopisch Knochengewebe im Bereich des Kopf-Hals-Überganges reseziert. Ist die arthroskopische Knochenresektion mit 5-819.xg Andere arthroskopische Operationen, Sonstige, Hüftgelenk oder 5-782.
Laut Operationsbericht finden bei kleinem Abszess am Oberarm eine „Abszessspaltung und ein Debridement“ statt. Dabei wird infektiöses Gewebe durch Auskratzen mit dem scharfen Löffel entfernt und eine Drainage eingelegt. Ist neben 5-892.
Ein Patient wird wegen diabetischen Fußsyndroms mit über zwei Monate bestehendem Ulcus an der Fußaußenseite und darunter freiliegendem 5. Metatarsaleköpfchen stationär aufgenommen.
Aufnahme zur Durchführung einer Resektionsarthroplastik bei Rhizarthrose. Hierbei erfolgte nach Entfernung des Os trapezium eine Sehnenaufhängung des ersten Mittelhandknochens mittels APL-Sehne (Abductor-Pollicis-Longus-Sehne). Ist neben dem OPS-Kode 5-847.
Ein Patient mit liegendem Bronchialstent bei Bronchialkarzinom wird zur Kontrollbronchoskopie aufgenommen. Hierbei zeigt sich an den Enden des Stents überschießendes Gewebe, welches bronchoskopisch abgetragen wird. Kann neben dem OPS-Kode 5-320.
Bei einem Patienten mit einer Hüftkopfnekrose wird eine klassische Hüftkopfanbohrung (Femur unterhalb des Trochanter major über den Schenkelhals in den Hüftkopf) durchgeführt. Wie wird die Prozedur kodiert?
Ein Patient wird zum Wechsel einer Medikamentenpumpe gefüllt mit Morphin bei Batterieerschöpfung aufgenommen. Er leidet an chronischen Kreuzschmerzen. Was ist die Hauptdiagnose?
Stationäre Aufnahme mit zunehmenden Rückenschmerzen ohne neurologische Ausfälle. Im MRT Nachweis eines Abszesses im M. iliacus. Daraufhin über ilioinguinalen Zugang Präparation zwischen Os ilium und M. iliacus und Ausräumung des Abszesses. Was ist die Hauptdiagnose?
Bei einem Patienten werden bei einer degenerativen Spondylolisthese L5/S1 ein Schrauben-Stab-System L5 bis S1 (5-83b.50 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule, durch Schrauben-Stab-System, 1 Segment) und auf der gleichen Höhe ein intervertebraler Cage eingebracht (5-83b.
Stationäre Aufnahme zur Durchführung einer systemischen Chemotherapie bei bekannter Metastasierung (pulmonal und lymphogen) bei Zustand nach Nephrektomie wegen Nierenkarzinom im Rahmen eines Voraufenthaltes. Am Aufnahmetag Implantation eines Ports.
Aufnahme des Patienten zum Aggregatwechsel eines Neurostimulators wegen Batterieerschöpfung im zu erwartenden Zeitfenster. Die Indikation des Neurostimulators ist ein chronisches neuropathisches Schmerzsyndrom der linken Hand. Was ist als Hauptdiagnose zu kodieren?
Stationäre Aufnahme eines Patienten mit peranaler Blutung. Als Blutungsquelle werden Hämorrhoiden ersten Grades festgestellt. Ist neben dem Kode K64.0 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose, Hämorrhoiden 1. Grades ein zusätzlicher Kode für die Blutung anzugeben?
Stationäre Aufnahme akut mit Massenprolaps L4/5. Klinisch neben Schmerzexacerbation hochgradige Fußheberparesen bds. KG1/5, Taubheitsgefühl. Sofortige operative Therapie des Bandscheibenvorfalls. Kann zusätzlich zu den Diagnosen M51.
Aufnahme wegen massiver Verschlechterung des Allgemeinzustands mit Volumenmangel, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Exsikkose und Kachexie bei metastasiertem und progredientem Kolonkarzinom (Erstdiagnose drei Jahre zuvor, seinerzeit Hemikolektomie und adjuvante Radio-Chemotherapie, aktuell progrediente Leber- und Knochen …
Wegen Mamma-Tumor erfolgte eine brusterhaltende Operation ohne Sentinel-Lymphknoten-Biopsie. Die Histologie ergab ein ductales Mammakarzinom in situ (DCIS) mit invasivem Karzinomanteil von 0,4 cm und Lymphgefäßeinbruch, Tumorstadium pT1a pNx, Mx, L1.
Bei einer Patientin mit bekanntem Ovarialcarcinom wird im Rahmen der Primäroperation das metastatisch durchsetzte Bauchfell subtotal entfernt und diese Entfernung mit dem OPS 5-543.41 Exzision und Destruktion von peritonealem Gewebe, Parietale Peritonektomie, (Sub-) total verschlüsselt.
Im Rahmen einer geplanten Metallentfernung wird Knochengewebe entfernt, welches sich um das einliegende Osteosynthesematerial gebildet hatte. Ist ein OPS-Kode aus 5-782.- Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe zusätzlich zu kodieren?
Ein Patient wurde mit einer transsphinktären Fistel (Typ II nach Parks) stationär aufgenommen. Primär erfolgte die Exzision der Fistel. Hierfür war eine teilweise Durchtrennung von intermediären Sphinkteranteilen notwendig, so dass eine Rekonstruktion des Sphinkters notwendig wurde. Wie ist der Eingriff zu kodieren?
Nach kaudal sequestriertem Bandscheibenvorfall LWK 4/5 wurde folgender Eingriff durchgeführt: Teilhemilaminektomie LWK 4/5 links, Entfernung mehrerer Bandscheibensequester, Teilzwischenwirbelausräumung von links sowie Dekompression und Neurolyse der Nervenwurzel L5 links und Einlage einer epiduralen Drainage.
Aufnahme eines Patienten mit Tumoranämie bei bekanntem metastasiertem Prostatakarzinom mit Knochenmetastasen. Es erfolgt die Gabe von Erythrozytenkonzentraten. Eine Antiandrogentherapie erfolgt während dieses Aufenthaltes nicht. Bei anhaltender diffuser Schmerzsymptomatik wird die orale Schmerzmedikation intensiviert.
Nach einem operativen Eingriff im Abdomen tritt als Komplikation ein subphrenischer Abszess auf. Ist der subphrenische Abszess mit K65.0 Akute Peritonitis oder T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert zu kodieren?
Nach Ausräumung eines Abszesses wird die Wundhöhle mit einer jodhaltigen Gaze austamponiert. Ist für diese Maßnahme zusätzlich der OPS-Kode 5-892.3 Andere Inzision an Haut und Unterhaut: Implantation eines Medikamententrägers zu verwenden?
Wie ist eine schlaffe Paraparese nach Polioinfektion, beim Guillain-Barré-Syndrom oder bei der chronischen inflammatorischen Polyneuropathie (CIDP) zu kodieren?
Vor zwei Jahren war eine Magenbypass-OP bei morbider Adipositas durchgeführt worden. Aktuelles Gewicht 96 kg (BMI 29) nach zwischenzeitlicher Gewichtsabnahme von 60 kg. Seit mehreren Monaten stabile Situation.
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 wird bei intensivierter konventioneller Insulintherapie aufgrund zuletzt rezidivierender und symptomatischer Hypoglykämien mit erneut symptomatischer Hypoglykämie stationär aufgenommen (Blutzucker bei Aufnahme 30 mg/dl). Weitere Komplikationen des Diabetes sind nicht bekannt.
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 wird bei intensivierter konventioneller Insulintherapie aufgrund zuletzt rezidivierender und symptomatischer Hypoglykämien mit erneut symptomatischer Hypoglykämie stationär aufgenommen (Blutzucker bei Aufnahme 30 mg/dl).
Es erfolgt die Aufnahme eines Kleinkindes nach ambulanter elektiver Adenotomie vor zwei Tagen mit anhaltender nicht stillbarer Nachblutung. Das Kind wird intubiert und mit blutenden Operationswunden aufgenommen; eine operative Blutstillung erfolgt. Was ist die Hauptdiagnose? R04.
Darf bei Trägern eines Ileo- oder Kolostomas die Schlüsselnummer R15 Stuhlinkontinenz in Verbindung mit einem Kode aus Z43.- für die Versorgung mit einem Stoma kodiert werden?
Während einer Bauchoperation in Vollnarkose Auftreten eines kurzfristigen Blutdruckabfalls auf 80/40 mmHg. Zugleich wird eine Herzfrequenz von 85/min gemessen. Nach Gabe von 0,3 ml Cafedrin-Theodrenalin Blutdruckanstieg auf über 100 mmHg systolisch. Laut OP-Bericht verlässt die Patientin den OP-Saal kreislaufstabil.
Bei einer laparoskopisch begonnenen Cholezystektomie muss wegen massiver Verwachsungen auf offen chirurgisch umgestiegen werden. Nach Entfernung der Gallenblase wird der Ductus choledochus wegen der unsicheren Anatomie auf einer Strecke von 2 cm freipräpariert; der Hauptgallengang zeigt sich vollständig intakt.
Bei einem Mädchen erfolgt eine typische Leistenhernienoperation. Als Bruchsackinhalt findet sich Ovar. Was ist die Hauptdiagnose?
Aufnahme wegen eines frischen Kniegelenksinfektes durch Staphylokokken acht Wochen nach Implantation einer Knie-Totalendoprothese. Es erfolgten eine antibiotische Therapie sowie eine operative Revision des Kniegelenks mit Debridement und Wechsel des Inlays. Was ist als Hauptdiagnose und Nebendiagnose zu kodieren?
Notfallmäßige Aufnahme in die Gefäßchirurgie wegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Stadium IV mit Ulzeration. Versorgung mit desinfizierenden Verbänden sowie intravenöse Therapie über drei Wochen, darunter Besserung des Lokalbefundes. Angiographisch Nachweis einer Stenose der A.
Bei einer kritischen Beinischämie beidseits im Rahmen einer filiformen Stenose der infrarenalen Aorta und der Beckenachsen erfolgt zunächst die Anlage einer Polytetrafluorethylen (PTFE) -Prothese von der rechten A. axillaris auf die rechte A.
Kann als Nebendiagnose T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert verschlüsselt werden, wenn nach der Operation kurzfristig postoperatives Fieber (einmalig am 3. postoperativen Tag) "ohne anatomisches Korrelat" bei "prophylaktischer“ i. v.-Antibiose auftritt?
Patient mit einem Rektumkarzinom, Zustand nach Operation und Radiochemotherapie. Ambulante Durchführung einer palliativen Chemotherapie mit FUFOX (5 FU, Folinsäure und Oxaliplatin). Aufnahme drei Tage nach der Chemotherapie mit einer massiven Enterokolitis als Nebenwirkung der Chemotherapie.
Es wird ein Patient mit in das Bein ausstrahlenden heftigsten Rückenschmerzen im Sinne einer Lumboischialgie aufgenommen. Radiologisch findet sich eine Osteochondrose im LWS-Bereich. Es werden eine intensive Physiotherapie durchgeführt sowie Analgetika verabreicht. Ferner kommen Infiltrationen zur Anwendung.
Aufnahme eines Patienten zur Exzision einer schmerzhaften breiten Narbe am Unterschenkel. Zum Wundverschluss wurden die Wundränder durch Spreizen des Subkutangewebes mobilisiert und Burow-Dreiecke reseziert (kleine Hautdreiecke, die zum Längenausgleich an ungleich langen Wundrändern aus dem Endbereich des kürzeren Rand …
Mit Operation und postoperativer Nachbestrahlung behandeltes Karzinom des Mittelgesichtes; ferner Unterkieferteilresektion bei Knochenmetastase. Anschließend persistierende intra- und extraorale Fistel.
Ein Patient wird wegen Bandscheibenvorfällen und Spinalkanalstenose mit Radikulopathie C6/C7 und Parese des M. trizeps brachii im Krankenhaus operiert (Bandscheibenexzision, Spondylodese, Dekompression). Kann als Nebendiagnose aufgrund der Trizepsparese auch G83.88 (ab 2016 G83.
Ein Patient wird wegen eines nichttraumatischen Rektusscheidenhämatoms unter Phenprocoumon-Einnahme (INR im therapeutischen Bereich) aufgenommen. Was ist die Hauptdiagnose?
Anlage eines aortokoronaren 3fach-Bypasses. Kurz nach Abgehen von der Herz-Lungen-Maschine (HLM) kommt es bei noch offenem Thorax zum Kreislaufzusammenbruch. Entschluss zum erneuten Einsatz der HLM, bis dahin überbrückend manuelle Herzkompression über drei Minuten. Ist die manuelle Herzkompression mit 5-379.
Eine Patientin wird mit einer dekompensierten Herzinsuffizienz stationär aufgenommen. Sechs Jahre zuvor war bei der Patientin ein Mammakarzinom brusterhaltend operiert worden, Lymphknoten waren nicht befallen, eine Behandlung des Mammakarzinoms erfolgt derzeit nicht.
Ein 45-jähriger Patient wird mit einem spontan aufgetretenen Thoraxschmerz rechts stationär aufgenommen. Im Röntgen-Thorax wird ein Pneumothorax rechts nachgewiesen (mantelförmiger Pneuspalt von max. 2 cm). Im CT-Thorax Beschreibung von kollaptischen Lungenbezirken rechts ohne Hinweis auf einen Spannungspneumothorax.
Zwei Tage nach endoskopischer Polypektomie am Magen wird ein Patient mit Teerstuhl stationär aufgenommen. Ursächlich wird eine Blutung aus der Polypabtragungsstelle festgestellt. Was ist die Hauptdiagnose? K92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet oder T81.