Was für die Kodierung gilt, steht nicht nur in ICD und OPS: Schlichtungsentscheidungen, Kodierrichtlinien, Kodierfragen des BfArM, Empfehlungen der Medizinischen Dienste und Urteile. Hier stehen sie zusammen, das jüngste zuerst — jede Zeile mit Datum, Geltung und Link zur Quelle.
839 Ereignisse
Sind die Monitoring-Kodes auch zur Verschlüsselung der postoperativen Überwachung von Patienten zu verwenden?
Alle Monitoring-Kodes sind nicht für die postoperative Überwachung, sondern nur für intensivmedizinische Patienten zu verwenden.
Wie oft muss der Kode für die Intubation angegeben werden?
Der Kode für die Intubation muss einmal angegeben werden.
Wie kann man eine Anästhesie kodieren?
Zu jeder Operation gehört eine Anästhesie. Diese wird nicht extra verschlüsselt. Die in Kapitel 8 aufgeführten Kodes sind nur anzuwenden, wenn ausnahmsweise bei einer Maßnahme, die normalerweise ohne Anästhesie durchgeführt wird, eine Anästhesie erforderlich ist.
Wie ist der Kode 8-020 'Therapeutische Injektion' zu verstehen? Zählt dazu jede Heparin-Injektion?
Mit dem Kode 8-020 sind nur therapeutische Injektionen in die genannten Lokalisationen zu verschlüsseln. Alle anderen Injektionen werden nicht kodiert.
Spezielle therapeutische Injektionen wie die systemische Thrombolyse (seit 2004), die chemische Synoviorthese (seit 2005) und die Thrombininjektion durch Anwendung eines Katheters in einer Arterie (seit 2009) sind in die amtliche Fassung aufgenommen worden. (Die Antidottherapie war von 2004 - 2007 in der erweiterten Fassung enthalten.)
Sind intraoperative Maßnahmen wie Monitoring, ZVK, Legen einer Magensonde, Darmspülung etc. zusätzlich zum OP-Kode zu kodieren?
Nein, zusätzlich zum OP-Kode sind diese Maßnahmen nicht zu verschlüsseln.
Wie können die Eigenblutspende und die Autotransfusion kodiert werden?
Die Gewinnung und Transfusion von Eigenblut wird mit dem OPS-Kode 8-803 verschlüsselt. Ein Kode aus diesem Bereich ist nur einmal pro stationären Aufenthalt anzugeben.
Diese Maßnahmen können mit dem OPS-301 nicht verschlüsselt werden.
Wie kann die systemische Lysetherapie (z.B. bei Herzinfarkt) kodiert werden?
Die systemische Thrombolyse wird mit dem Kode 8-020.8 kodiert. Das verwendete Fibrinolytikum mit einem eigenen Kode in Kapitel 6 ist gesondert zu kodieren.
Die systemische Thrombolyse wird mit dem Kode 8-020.8 kodiert.
Die systemische Lysetherapie kann und soll mit dem OPS-301 nicht kodiert werden.
Wie wird die Sedierung bei Punktionen, Gastroskopien, Koloskopien etc. kodiert?
Die (Analgo-)Sedierung kann mit dem Kode 8-903 kodiert werden. Dieser Kode ist nur für Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzugeben.
Im Kode 8-90 'Anästhesie' wird darauf hingewiesen, dass es sich hier um einen Zusatzkode handelt. Er ist nur zu verwenden, wenn das Anästhesieverfahren bei Behandlungen angewendet wurde, die normalerweise ohne Anästhesie durchgeführt werden (z. B. bei Kindern). Eine Analgosedierung beim Erwachsenen ist nicht zu kodieren.
Die Sedierung kann nicht kodiert werden.
Wie sollen pflegerische Maßnahmen, z.B. Lagerungsmaßnahmen, verschlüsselt werden?
Die Lagerungsbehandlung ist mit den Kodes unter 8-390 und nur bei einem deutlich erhöhten personellen, zeitlichen oder materiellen Aufwand zu kodieren. Diese Kodes sind für die Angabe spezieller Lagerungen (z.B. bei Schienen und Extensionen, Wirbelsäuleninstabilität, Hemi- und Tetraplegie oder nach großen Schädel-Hirn-Operationen) oder für Lagerungen mit speziellen Hilfsmitteln (z. B. Rotations- oder Sandwichbett) zu verwenden. Ein Kode aus diesem Bereich ist jeweils nur einmal pro stationären Aufenthalt anzugeben. Die Lagerung auf einer Antidekubitusmatratze ist davon ausgeschlossen.
Die Lagerungsbehandlung ist mit den Kodes unter 8-390 und nur bei einem deutlich erhöhten personellen, zeitlichen oder materiellen Aufwand zu kodieren. Diese Kodes sind für die Angabe spezieller Lagerungen (z.B. bei Schienen und Extensionen, Wirbelsäuleninstabilität, Hemi- und Tetraplegie oder nach großen Schädel-Hirn-Operationen) oder für Lagerungen mit speziellen Hilfsmitteln (z. B. Rotations- oder Sandwichbett) zu verwenden. Ein Kode aus diesem Bereich ist nur einmal pro stationären Aufenthalt anzugeben.
Es gibt nur einen Kode für die Lagerungsbehandlung: 8-390. Der Kode ist nur einmal pro stationären Aufenthalt anzugeben.
Wie sollen nicht weiter unterteilte dreistellige Schlüsselnummern angegeben werden?
Nicht weiter unterteilte Dreisteller (endständige Dreisteller) können im Prinzip unverändert zum Kodieren verwendet werden.
Für die ICD-10-WHO wird für nicht unterteilte Dreisteller im Regelwerk zur ICD-10-WHO empfohlen, den Dreisteller um eine vierte, mit einem "X" gefüllte Stelle zu ergänzen, falls EDV-Systeme wegen fester Feldlängen eine vierte Stelle erfordern. A90 wird dann zu A90.X.
Für die ICD-10-SGB-V und die ICD-10-GM gilt diese Regel nicht.
Warum gibt es für manche Diagnosen mehr als eine Schlüsselnummer, z.B. beim Kreuz-Stern-System?
Bei der Kodierung nach der ICD-10 ist - wie schon bei der ICD-9 - bei bestimmten diagnostischen Feststellungen eine besondere Art der Doppelkodierung möglich, bei der ein Kode für die Ätiologie, der zweite für die Manifestation einer Krankheit steht. Diese Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung erfolgt entsprechend dem sog. Kreuz-Stern-System, das sowohl in der WHO- als auch in der GM-Fassung der ICD-10 gilt. Zu beachten ist, dass bei der Anwendung des Kreuz-Stern-Systems in der ICD-10-GM im ambulanten und stationären Bereich bereichsspezifische Kodierrichtlinien vorrangig gelten.
Bei einer Rötelnenzephalitis z.B. manifestiert sich die allgemeine Infektionskrankheit Röteln am speziellen Organ Gehirn: Ätiologie Röteln (B06.0+ Röteln mit neurologischen Komplikationen) und Manifestation Gehirn (G05.1* Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis bei anderenorts klassifizierten Viruskrankheiten). Die Verschlüsselung lautet: B06.0+ G05.1*
Wenn nur eine Schlüsselnummer angegeben werden soll, hat die Ätiologie-Schlüsselnummer Vorrang. Dies ist z.B. bei der sog. unikausalen Todesursachenverschlüsselung mit der ICD-10-WHO der Fall. Die Rötelnenzephalitis wird dann mit B06.0 verschlüsselt; das Kreuz braucht dann nicht angegeben zu werden.
Während in der ICD-9 als Kreuz-Schlüsselnummern nur Schlüsselnummern verwendet werden konnten, die explizit in der Systematik ein Kreuz trugen, kann in der ICD-10 jede primäre Schlüsselnummer (also jede Schlüsselnummer ohne Stern und (in der GM-Ausgabe) ohne Ausrufezeichen) zur Kreuz-Schlüsselnummer werden, wenn eine Kombination mit einer Sternschlüsselnummer medizinisch sinnvoll ist. Die Diagnose "Glaukom bei Aniridie" z.B. wird laut Alphabetischem Verzeichnis mit Q13.1+ H42.8* verschlüsselt; Q13.1 ist jedoch im Systematischen Verzeichnis nicht als Kreuz-Schlüsselnummer gekennzeichnet.
An beliebige primäre Schlüsselnummern einen Stern oder ein Ausrufezeichen (nur in der SGB-V- bzw. GM-Fassung) anzuhängen, ist dagegen nicht erlaubt.
Neben der Doppelkodierung nach dem Kreuz-Stern-System gibt es - meist beschränkt auf die ICD-10-GM - weitere Arten der Doppel- oder Mehrfachkodierung: obligatorische, durch einen Hinweis vorgeschriebene Kombination eines Primärkodes mit einem Ausrufezeichenkode, Kombination aus Primärkode und optionalen Ausrufezeichenkodes, Kombination aus zwei Primärkodes, Kombination aus einem Primärkode und mehreren Sekundärkodes und andere. Derartige Konstellationen ergeben sich in der Regel aus den Hinweisen ("Soll … angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen") zu einzelnen Kodes oder aus den bereichsspezifischen Kodierrichtlinien.
Wie verschlüssele ich 'Verdacht auf ...' oder 'Ausschluss von ...'?
Die ICD-10-SGBV (Ausgabe für die Zwecke des SGB V) und die ICD-10-GM (German Modification) sehen für "Verdacht auf" das Zusatzkennzeichen "V" vor, für "Ausschluss von" das Zusatzkennzeichen "A"; sie werden jeweils an die Schlüsselnummer der Erkrankung angehängt, z.B. I21.9V oder I21.9A.
Diese beiden Zusatzkennzeichen können nur in der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung benutzt werden (Kodierung nach § 295 SGB V). Seit Version 2.0 sind Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit im stationären Bereich nicht zulässig. Die Kodierung von Verdachtsdiagnosen in der stationären Versorgung ist in den Deutschen Kodierrichtlinien beschrieben.
Bitte beachten Sie: Die ICD-10-SGB-V Version 1.3 wird 2000 im ambulanten und stationären Bereich, 2002 und 2003 nur im ambulanten Bereich angewendet. 2002 und 2003 gilt für den stationären Bereich die ICD-10-SGB-V Version 2.0.
Versionsverlauf ICD-10-GM
Die ICD-10-SGBV (Ausgabe für die Zwecke des SGB V) sieht für "Verdacht auf" das Zusatzkennzeichen "V" vor, für "Ausschluss von" das Zusatzkennzeichen "A"; sie werden jeweils an die Schlüsselnummer der Erkrankung angehängt, z.B. I21.9V oder I21.9A.
Diese Zusatzkennzeichen sind für den stationären und den ambulanten Bereich zulässig.
Bitte beachten Sie: Die ICD-10-SGB-V Version 1.3 wird 2000 im ambulanten und stationären Bereich, 2002 und 2003 nur im ambulanten Bereich angewendet. 2002 und 2003 gilt für den stationären Bereich die ICD-10-SGB-V Version 2.0.
Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Obwohl Untersuchungsbefunde entscheidende Punkte im Kodierungsprozess sind, gibt es einige Krankheiten, die nicht immer durch Untersuchungsbefunde bestätigt werden.
Wenn es für ein Syndrom in den ICD-10-Verzeichnissen einen spezifischen Kode gibt, so ist er für dieses Syndrom zu verwenden. Grundsätzlich ist dabei die Definition der Hauptdiagnose zu beachten, so dass bei einer im Vordergrund stehenden spezifischen Manifestation des Syndroms ( …
Folgezustände oder Spätfolgen einer Krankheit sind aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere Krankheit hervorgerufen wurden.
Leidet ein Patient gleichzeitig an der chronischen und akuten Form derselben Krankheit, wie z.B. akute Exazerbation einer chronischen Krankheit, so wird nur dann die akute Form der Krankheit als Hauptdiagnose und die chronische Form als Nebendiagnose kodiert, wenn es für die akut …
Wenn ein Patient für eine Operation/Prozedur stationär aufgenommen wurde, die aus irgendeinem Grund nicht durchgeführt und der Patient entlassen wurde, ist wie folgt zu kodieren:
Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie sind Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind.
Die Resteklasse „Sonstige ...” ist dann bei der Kodierung zu verwenden, wenn eine genau bezeichnete Krankheit vorliegt, für die es aber in der ICD-10 keine eigene Klasse gibt.
Eine einzelne Schlüsselnummer, die zur Klassifikation von zwei Diagnosen oder einer Diagnose mit einer Manifestation oder einer mit ihr zusammenhängenden Komplikation verwendet wird, wird als Kombinations-Schlüsselnummer bezeichnet.
Manifestiert sich eine Krankheit an zwei oder mehreren Lokalisationen, so gelten für die Diagnosenkodierung folgende Regeln:
-Anmerkung: Erläuterungen, die mit den entsprechenden Abschnitten aus dem Regelwerk für die WHO-Ausgabe der ICD-10 (Band II) identisch sind, sind am Ende mit „(WHO)“ gekennzeichnet.
Einige formale Vereinbarungen der ICD-10-GM sind für die Kodierung und für die Interpretation verschlüsselter Daten wichtig. Die hier dargestellten formalen Vereinbarungen orientieren sich an den entsprechenden Abschnitten des Regelwerks für die WHO-Ausgabe der ICD-10 (Band II).
Das Alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM unterstützt die Verschlüsselung nach dem Systematischen Verzeichnis inkl. des Kreuz-Stern-Systems und der Zusatzschlüsselnummern. Die im Alphabetischen Verzeichnis verwendeten formalen Vereinbarungen sind dort beschrieben.
Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen
Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein.
Dieser Abschnitt der Kodierrichtlinien ist weitgehend identisch mit den Hinweisen zur Benutzung des OPS und ist insbesondere durch Beispiele erweitert.
Wenn eine Prozedur aus irgendeinem Grund unterbrochen oder nicht vollendet wurde, ist wie folgt vorzugehen:
Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl
Die Art des Eingriffes (laparoskopisch, arthroskopisch oder endoskopisch) ist im OPS in der Regel bei den Prozeduren durch eine Differenzierung auf der 5. oder 6. Stelle ausgewiesen.
Endoskopien multipler Gebiete sind nach dem am weitesten eingesehenen bzw. tiefsten Gebiet zu kodieren.
Eine klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie ist nur dann als eigene Prozedur zu kodieren, wenn die Untersuchung in Allgemeinanästhesie als selbständige Maßnahme durchgeführt wird.
Die Kodierung der Anästhesie mit einem Kode aus 8-90 sollte sich auf Ausnahmesituationen beschränken. Dies gilt beispielsweise dann, wenn Schockpatienten, Kleinkinder oder nicht kooperative Patienten eine Anästhesie erhalten, damit eine diagnostische oder therapeutische Prozedur …
Bei der Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur
Prozeduren, die routinemäßig bei den meisten Patienten und/oder mehrfach während eines Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden, werden nicht verschlüsselt, da sich der Aufwand für diese Prozeduren in der Diagnose oder in den anderen angewendeten Prozeduren widerspiegelt (sie …
Bei Organentnahme und Transplantation ist zwischen Spender und Empfänger zu unterscheiden. Bei der Spende wird zwischen einer Lebendspende und einer postmortalen Spende unterschieden. Bei autogener Spende sind Spender und Empfänger identisch.
Prozeduren im Rahmen einer Verbringung werden durch das verbringende Krankenhaus kodiert.
Anmerkung: Wird in dieser Richtlinie auf die Kode-Gruppe „B20–B24“ hingewiesen, so sind damit alle Kodes dieser Gruppe mit Ausnahme von B23.0 Akutes HIV-Infektionssyndrom gemeint.
Eine Sepsis wird mit einem passenden Sepsis-Kode z.B. aus Tabelle 1 kodiert. Dies trifft auch auf eine klinisch manifeste Urosepsis zu.
Die Reihenfolge der anzugebenden Kodes hängt von der Behandlung während des betreffenden Krankenhausaufenthaltes ab.
C88.– Bösartige immunproliferative Krankheiten,
Bei Patienten, die zur Instillation von Zytostatika oder BCG (Bacillus Calmette-Guérin) in die Blase aufgenommen werden, ist die zu behandelnde Neubildung als Hauptdiagnose zu verschlüsseln.
Eine Lymphangiosis carcinomatosa wird analog einer Metastasierung (s.a. DKR 0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes (Seite 81)) kodiert.
Lymphomen, die als „extranodal“ ausgewiesen werden oder die sich in einem anderen Gebiet als den Lymphdrüsen befinden (z.B. das MALT-Lymphom des Magens), ist der entsprechende Kode aus den Kategorien C81 bis C88 zuzuweisen.
Bei einem Patienten mit Zystischer Fibrose ist unabhängig davon, aufgrund welcher Manifestation dieser Erkrankung er aufgenommen wird, eine Schlüsselnummer aus