Deutsche Kodierrichtlinien
Sepsis (Septikämie)
Eine Sepsis wird mit einem passenden Sepsis-Kode z.B. aus Tabelle 1 kodiert. Dies trifft auch auf eine klinisch manifeste Urosepsis zu.
Sepsis im Zusammenhang mit Abort, ektoper Schwangerschaft, Molenschwangerschaft, Geburt oder Wochenbett ist mit dem passenden Kode aus Tabelle 2 zu verschlüsseln. Zusätzlich ist ein Sepsis-Kode z.B. aus Tabelle 1 anzugeben, um auf den Erreger und das Vorliegen einer Sepsis hinzuweisen.
Definition der Sepsis
Die Definition der Sepsis erfolgt nach der internationalen Sepsis-3 Konsensus-Konferenz.
Eine Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion, hervorgerufen durch eine inadäquate Wirtsantwort auf eine Infektion. Für die Diagnose einer Sepsis assoziierten Organdysfunktion ist eine Veränderung des Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score um ≥ 2 Punkte zu verwenden.
Die Organdysfunktion im Rahmen der Sepsis wird bei Erwachsenen (Alter ≥ 18 Jahre) über den SOFA-Score bestimmt (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment Score). Bei Erwachsenen ist die Organdysfunktion im Rahmen der Sepsis definiert als Veränderung des SOFA-Scores um ≥ 2 Punkte. Zur Ermittlung des SOFA-Scores werden die Punkte für die verschiedenen Organsysteme addiert.
Die Bewertungspunkte reichen jeweils von 0 bis 4. Der schlechteste Parameterwert jedes einzelnen Tages wird jeweils in die Wertung eingebracht. Das Nicht-Vorliegen eines Parameters geht mit 0 Punkten in die Berechnung ein.
Organdysfunktionen, die offensichtlich nicht durch die Sepsis verursacht sind, dürfen nicht als Kriterium für die Diagnose einer sepsisassoziierten Organdysfunktion verwendet werden.
Bei Patienten, bei denen vor Eintritt der Sepsis offensichtlich keine Begleiterkrankungen im Sinne einer Organdysfunktion vorliegen, wird von einem Ausgangswert des SOFA-Scores von 0 ausgegangen. Bei vorbekannten Organdysfunktionen sind bei der Berechnung des SOFA-Scores die Punkte für die chronische(n) Grundkrankheit(en) zu berücksichtigen. In diesem Fall wird der Ausgangswert des SOFA-Scores durch die vorbestehende(n) Organdysfunktion(en) definiert und es ist nur der akute Anstieg zum (anzunehmenden) Grundwert zu berücksichtigen.
Der PaO2 sollte in der Regel über eine arterielle Blutgasanalyse (BGA) bestimmt werden, ausnahmsweise kann auf eine kapilläre BGA ausgewichen werden. Bei Patienten ohne arterielle Blutgasanalyse und somit fehlendem arteriellen Sauerstoffpartialdruck (PaO2), kann alternativ die periphere Sauerstoffsättigung durch Pulsoximetrie (SpO2) unter Nutzung der nachfolgenden Konversionstabellen verwendet werden.
Quelle: Deutsche Sepsisgesellschaft, Kodierleitfaden Sepsis 3.0, Stand: 05.2023
(www.sepsis-gesellschaft.de/Kodierleitfaden_23_05-002.pdf)
Bei nicht beatmeten Patienten kann die inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) nicht bestimmt werden. Zur Abschätzung der FiO2 gelten bei nicht beatmeten Patienten die geschätzten Werte aus der folgenden Tabelle:
Quelle: Deutsche Sepsisgesellschaft, Kodierleitfaden Sepsis 3.0, Stand: 05.2023
(www.sepsis-gesellschaft.de/Kodierleitfaden_23_05-002.pdf)
Für die Berechnung des Horovitz-Index für die Aufwandspunkte der intensivmedizinischen Komplexbehandlung sind die Konversionstabellen nicht anzuwenden.
Definition septischer Schock
Ein septischer Schock ist definiert als eine trotz adäquater Volumentherapie persistierende arterielle Hypotension mit der Notwendigkeit einer Therapie mit Vasopressoren, um einen mittleren arteriellen Blutdruck von ≥ 65 mmHg zu erreichen. Gleichzeitig muss der Laktatwert im Serum > 2 mmol/l (>18mg/dl) betragen.
Kodierung einer Sepsis
Eine Sepsis ist mit folgenden Kodes zu verschlüsseln:
- einem oder ggf. mehreren Kode(s) für die Sepsis z.B. aus Tabelle 1
- einem oder ggf. mehreren Kode(s) für den zeitlichen Bezug der Sepsis zur stationären Krankenhausaufnahme (U69.80!–U69.82!)
Folgende(r) Kode(s) sollen, sofern zutreffend, zusätzlich verschlüsselt werden:
- Kode(s) für den Infektfokus
- Kode(s) für den/die spezifische(n) Erreger
- Kode(s) für Erreger-Resistenzen aus Kapitel XXII ICD-10-GM,
- Kode(s) für die Organdysfunktion(en)
- Kode(s) für den septischen Schock und für den zeitlichen Bezug des septischen Schocks zur stationären Krankenhausaufnahme (U69.83!–U69.85!).
Im Gegensatz zum früheren Verständnis der Pathophysiologie septischer Erkrankungsbilder ist der Nachweis eines SIRS zur Sicherung der Diagnose Sepsis nicht erforderlich.
Neutropenie (Agranulozytose)
Sepsis bei Neutropenie-Patienten ist in folgender Reihenfolge zu kodieren:
- Ein Kode für „Sepsis“
- Ein Kode aus D70.– Agranulozytose und Neutropenie