Was für die Kodierung gilt, steht nicht nur in ICD und OPS: Schlichtungsentscheidungen, Kodierrichtlinien, Kodierfragen des BfArM, Empfehlungen der Medizinischen Dienste und Urteile. Hier stehen sie zusammen, das jüngste zuerst — jede Zeile mit Datum, Geltung und Link zur Quelle.
430 Ereignisse
Stationäre Aufnahme einer Patientin, Alter 82 Jahre, wegen Aspirationspneumonie und Exsikkose. Aufenthaltsdauer: 14 Tage. Ein Diabetes mellitus Typ II (mit oralen Antidiabetika eingestellt) und eine vaskuläre Demenz sind bekannt. Pflegeanamnese: Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI anerkannt.
Ein Patient, Alter 58 Jahre, ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil, wird stationär aufgenommen zur elektiven Herzkatheteruntersuchung vor geplanter Nierentransplantation bei dialysepflichtiger terminaler Niereninsuffizienz. Bisher kein Ischämienachweis, weder im Ruhe-EKG noch in der Ergometrie.
Ein Patient hat eine seit drei Jahren bekannte Multiple Sklerose mit (sekundär-) progredienter Verlaufsform mit so genanntem akkumulierendem Defizit (nicht vollständige Remission nach ursprünglich schubhaftem Verlauf). Es besteht eine beinbetonte spastische Tetraparese mit Rollstuhlpflichtigkeit.
Präoperativ wird bei einem antikoagulierten Patienten das Phenprocoumon abgesetzt und auf Grund des erniedrigten Quickwertes (INR) Vitamin K gegeben. Was wird als Nebendiagnose kodiert?
Ist die nasale Applikation von Atemgas (mit oder ohne zusätzliche Sauerstoffzugabe) über Nasenbrille mit hohem Fluss (Nasale High Flow Therapy, z. B. Optiflow™) als maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001 anzusehen?
1. Stationäre Aufnahme einer Patientin mit stärksten akuten Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte und der rechten unteren Extremität lateral. Eine organische Ursache kann nicht gefunden werden. Unter Analgesie deutliche Rückbildung der Schmerzen und Entlassung der Patientin in die ambulante Behandlung.
Eine Schwangere wird mit entgleistem Diabetes mellitus Typ I stationär aufgenommen. Es besteht eine Ketoazidose mit der Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Überwachung und Behandlung. Darf O24.0 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft, vorher bestehender Diabetes mellitus, Typ 1 zusammen mit E10.
Kann in folgenden Situationen eine „erweiterten Resektion mit Nachbarorganen“ (5-458 bzw. 5-484.7) kodiert werden? 1. Hemikolektomie links, Sigma- oder Rektumresektion zusammen mit einer Gelegenheitsappendektomie 2.
Eine 63-jährige Patientin wird nach einem Sturz auf die rechte Hüfte mit Fraktur des medialen Schenkelhalses rechts stationär aufgenommen. Hämoglobinwert (Hb) präoperativ 13,3 g/dl, Implantation einer Hüft-TEP am Aufnahmetag. Hb am 2.
Bei fortgeschrittenem Plasmozytom mit multiplen Osteolyseherden erfolgt die stationäre Aufnahme speziell zur Bestrahlung dieser Herde. Wie ist in diesem Fall die Hauptdiagnose zu kodieren? M89.50 Sonstige Knochenkrankheiten, Osteolyse, mehrere Lokalisationen oder C79.
Ein Patient erhält während eines stationären Aufenthaltes bei bekannter akuter myeloischer Leukämie (AML) eine Konsolidierungsbehandlung mit hochdosiertem Cytarabin (Ara-C) intravenös. Mit welchem OPS-Kode ist die erbrachte Leistung zu verschlüsseln?
Während einer stationären Behandlung kommt eine Immunadsorption mit nicht regenerierbarer Säule, OPS 8-821.0, zum Einsatz. Nach zwei Stunden Behandlung wird die Immunadsorber-Säule ausgetauscht, das übrige System zur Plasmaabtrennung und Rückführung der Blutbestandteile im Extrakorporalkreislauf bleibt erhalten.
Fall 1: Stationäre Behandlung eines Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie durch Penicillin-resistenten Streptococcus pneumoniae.
Eine Patientin wird aufgenommen zur Knie-TEP-Versorgung bei Gonarthrose. Bei ihr ist eine Nickelallergie bekannt. Auf Grund der bekannten Allergie wird eine Prothese mit einer nickelfreien Zirkoniumoxydspezialoberfläche implantiert.
In der Vorgeschichte Kolon-Karzinomerkrankung, Behandlung vor drei Jahren abgeschlossen. Regelmäßige Nachsorge bisher erfolgt. Aktuell stationäre Aufnahme aus anderen Gründen. Im Rahmen der Diagnostik zusätzlich Bestimmung des Tumormarkers CEA.
Bei Patienten nach Knochenmarktransplantation bzw. bei Frühgeborenen werden bei Bedarf Erythrozytenkonzentrate verabreicht, die vorher bestrahlt wurden. Kann hier zusätzlich ein Kode aus 8-52 Strahlentherapie angegeben werden?
Routinemäßig erhalten alle Neugeborenen eines Krankenhauses die so genannte „Credéprophylaxe“, sofern die Eltern des Kindes mit der Medikamentengabe einverstanden sind. Die Gabe erfolgt unabhängig von der Exposition oder Erkrankung des Neugeborenen. Kann hier zusätzlich der Kode Z29.
Eine Patientin wird nach erfolgter sekundärer Brustrekonstruktion mittels TRAM-Lappens (Transversus Rectus Abdominis Muskel-Lappen) bei operiertem und bestrahltem Mammakarzinom wegen bestehender Restdefekte im Sinne einer sekundären Wundheilung (Dehiszenz) außerhalb der oGVD des sekundären Brustaufbaus aufgenommen.
Bei einer Patientin wird ein Mammakarzinom durch (modifizierte) Mammareduktionsplastik brusterhaltend operiert. Im lateralen Bereich der queren Narbe unterhalb der Brust persistieren so genannte „dog-ears“, die sowohl dysaesthetisch sind als auch am BH-Unterrand scheuern.
Wie ist eine aseptische bzw. eine septische Lockerung einer Hüftendoprothese zu kodieren?
Eine Patientin wird mit einer tiefen Beinvenenthrombose stationär aufgenommen. Bei einer Ultraschalluntersuchung wird ein Rundherd in der Leber festgestellt. Die Patientin gibt an, dies sei ihr bekannt, sie sei vor einem Jahr an einem Gallenblasenkarzinom operiert worden.
Ein Patient wird mit einer distalen Unterarm-Mehrfragmentfraktur aufgenommen. Es erfolgt die primäre Versorgung mittels K-Draht-Osteosynthese an der Ulna und einer winkelstabilen Platte am Radius.
Ein 83-jähriger Patient wird zum Aggregatwechsel bei liegendem Zweikammerschrittmacher (AV-Block Grad III) stationär aufgenommen. Wegen einer Herzinsuffizienz mit höhergradig eingeschränkter, global reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (EF 25-30 %) soll ein biventrikulärer Schrittmacher neu (Gegenseite) implanti …
Wegen einer Lungentuberkulose erfolgt bei einem Patienten zunächst eine Keilresektion aus dem linken Unterlappen entsprechend dem OPS 5-322.d1 Atypische Lungenresektion, Keilresektion, einfach, offen chirurgisch, ohne Lymphadenektomie.
Ein Patient kommt zur herzchirurgischen Operation wegen Aortenklappeninsuffizienz und Aneurysma der Aorta ascendens. Durchgeführt wird die Operation nach David mit Rekonstruktion der Aortenwurzel und Ersatz der aneurysmatisch erweiterten Aorta ascendens durch eine Gefäßprothese. Darf zusätzlich zum Kode 5-354.
Eine distale dislozierte Tibiamehrfragmentfraktur (mit Gelenkbeteiligung) wird wie folgt versorgt: a) Mit einer Plattenosteosynthese sowie mit über den gleichen Zugang eingebrachten interfragmentären Zugschrauben.
Bei stanzbioptisch gesichertem Mammakarzinom wird eine brusterhaltende Operation durchgeführt. Im Operationsbericht ist vor dem Wundverschluss die Gewebestraffung an der Mamille (mittels „Pexie-Naht“) dokumentiert. Rechtfertigt das die zusätzliche Kodierung von OPS 5-886.
In Lokalanästhesie Stichinzision, unter Sono-Kontrolle wird eine Punktionsnadel bis in die Nierenzyste geführt, Kontrastmittelauffüllung, keine Beziehung zum Kelchsystem nachgewiesen, Einlage eines Schüller-Drahtes, Aufbohren des Punktionskanales, Einlegen eines Fistelkatheters, Entleerung von 600 ml klarer Flüssigkeit …
Ein Patient wird zur Netzplombenanlage bei geplanter Strahlentherapie eines Prostatakarzinoms stationär aufgenommen. Fünf Tage nach laparoskopischer Netzplombenanlage wird der Patient wieder entlassen. Die Bestrahlung erfolgte zwei Wochen später. Was ist die Hauptdiagnose? Kann ein Kode aus Z40.
Patient, 68 Jahre alt, kommt mit Claudicatio-spinalis-Symptomatik bei lumbaler Spinalkanalstenose zur Laminektomie. Postoperativ ist der Patient beschwerdefrei. Ist zusätzlich zur Schlüsselnummer M48.06 Sonstige Spondylopathien, Spinal(kanal)stenose, Lumbalbereich als Nebendiagnose ein Kode aus G95.
Bei liegender Gefäßprothese (femoro-poplitealer Bypass) wird nach subfaszialer Freipräparation des femoro-poplitealen Bypasses mittels Fogarty-Katheter thrombotisches Material entfernt. Ist zusätzlich zu 5-380.
Bei einem Patienten mit Sarkoidose der Lunge wurde eine thorakoskopische Keilresektion wegen Lungenrundherden und mediastinaler Lymphknoten vorgenommen und im Resektat histologisch eine granulomatöse Entzündung im Sinne einer Sarkoidose mit hyaliner Fibrose nachgewiesen.
Eine Patientin im schlechten Allgemeinzustand wurde auf Grund einer subtrochantären Femurfraktur rechts nach Sturz aufgenommen. Es erfolgte eine geschlossene Reposition und Osteosynthese. Bei der Patientin bestand eine alkoholtoxische Leberzirrhose und in der Vorgeschichte wurde ein Mammakarzinom erwähnt.
1. Was ist die Hauptdiagnose bei Aufnahme zur geplanten Folgebehandlung nach Verbrennungen wie z. B. zur Transplantation oder zum Debridement? 2. Was ist die Hauptdiagnose bei Aufnahme zur Behandlung von Spätfolgen/Folgezuständen nach Verbrennungen wie z. B. Narbenkontrakturen?
Ist für die Implantation eines OsseofixTM-Systems 5-837.0 Wirbelkörperersatz durch Implantat oder 5-839.a Implantation von Material in einen Wirbelkörper mit intravertebraler, instrumenteller Wirbelkörperaufrichtung anzugeben?
Ein 50-jähriger Patient mit zerebral und ossär metastasiertem Bronchialkarzinom wird mit einer Lähmung des linken Arms und starken Rückenschmerzen stationär aufgenommen.
Bei einer 34-jährigen Frau mit primärer Sterilität wird im Rahmen einer Bauchspiegelung ein intramural gelegenes Myom mit einem Durchmesser von 4,5 cm komplett ausgeschält. Der entstandene Defekt in der Uteruswand wird mehrschichtig laparoskopisch übernäht. Darf neben dem OPS-Kode 5-681.
1. Bei einer Patientin mit Ovarialkarzinom werden 3 l intraabdominelle Flüssigkeit intraoperativ abgesaugt und ein Teil davon zytologisch untersucht. Es finden sich maligne Zellen darin. 2. Eine junge Frau mit akuten Unterbauchschmerzen wird notfallmäßig laparoskopiert.
Nach Übernahme aus einem anderen Krankenhaus zum herzchirurgischen Eingriff wird die begonnene Therapie mit Beatmung, intraaortaler Ballonpumpe (IABP) und kontinuierlicher gleichzeitiger Gabe dreier Katecholamine fortgesetzt.
Aufnahme des Versicherten zur Linksherzkatheteruntersuchung im Rahmen des Transplantationsprotokolls bei Z. n. Herztransplantation wegen schwerer therapieresistenter kongestiver Kardiomyopathie. Hierbei Ausschluss einer Transplantatvaskulopathie.
Bei der Transfusion von PPSB (Prothrombinkomplex) werden verschiedene Blutgerinnungsfaktoren verabreicht. Der OPS-Katalog bietet die Möglichkeit, die Menge der Faktoren bis zur 6. Stelle über den Kode 8-812.
Ein Patient mit nachgewiesener MRSA-Besiedelung wird isoliert und wegen abgeschlossener Behandlung seiner Grunderkrankung aus der Isolierung nach Hause entlassen. Der Nachweis von drei negativen Abstrichen erfolgt nicht.
Aufnahme einer Patientin zur Gewebeaugmentation (autologe Fettgewebstransplantation) im Gesicht. Hierzu wird mit einer Spritze Fettgewebe aus der Bauch- bzw. Flankenregion entnommen, teils wenige Milliliter, teils bis zu 60 ml, anschließend zentrifugiert und transplantiert.
Ein Neugeborenes wird auf Grund einer pränatal diagnostizierten Harntransportstörung am Tag nach der Geburt in die Kinderklinik verlegt und dort gezielt sonografiert. Aktuell findet sich ein Megaureter links.
Im Rahmen der Implantation einer Hüft-TEP wird in Bezug auf die Präparation im Operationsbericht ausgewiesen, dass noch verbliebene Zysten im Bereich des Pfannendaches mit Spongiosa aus dem resezierten Kopf aufgefüllt werden. Ist die Kodierung des Kodes 5-829.
Patient mit entgleistem Diabetes mellitus Typ II wird stationär aufgenommen. Bisherige Therapie mit Metformin und Diabetesdiät. Jetzt Umstellung auf Insulintherapie erforderlich. Bei der körperlichen Untersuchung V. a. Lebervergrößerung. Alkoholanamnese negativ.
Ein 81-jähriger Patient wird zur Abklärung rezidivierenden Erbrechens und unklarer Gewichtsabnahme stationär aufgenommen. Nach einem auffälligen Röntgenbild der Lunge zeigen sich im daraufhin veranlassten Thorax-CT nach bildmorphologischen Kriterien ein Bronchialkarzinom im rechten Oberlappen mit mediastinalen Lymphkno …
Wegen einer Lumbalkanalstenose mit Bandscheibenprolaps erfolgt eine Dekompressions-Operation mit Bandscheibenausräumung und Spondylodese L4/L5, (Titancage und Spongiosa sowie dorsales Schrauben-Stabsystem L4/L5). Kann hier neben dem OPS-Kode für die Spondylodese (5-836.
Am Ende eines kardiochirurgischen Eingriffes mit HLM wird intraoperativ die Indikation zur Extrakorporalen Membranoxygenation (ECMO-Therapie) gestellt. Kann in diesem Fall ein OPS aus 5-376.2 Extrakorporale Pumpe (z. B.
Ein Patient wird auf einer medizinischen Intensivstation im Lungenödem aufgenommen. Nach zwei Wochen intensivmedizinischer Behandlung wird die Indikation geplant im Krankenhaus zur Bypass-OP gestellt.