SEG-4 Kodierempfehlungen
Problem/Erläuterung:
Eine Patientin wird mit einer tiefen Beinvenenthrombose stationär aufgenommen. Bei einer Ultraschalluntersuchung wird ein Rundherd in der Leber festgestellt. Die Patientin gibt an, dies sei ihr bekannt, sie sei vor einem Jahr an einem Gallenblasenkarzinom operiert worden. Eine Lebermetastase sei ebenfalls bekannt, was durch Rückfrage beim Hausarzt bestätigt wird. Weitere Diagnostik bzw. Therapie in Bezug auf die Lebermetastase und das Gallenblasenkarzinom erfolgen im Krankenhaus nicht. Das Krankenhaus interpretiert die Thrombose als paraneoplastisches Geschehen. Dürfen das Gallenblasenkarzinom und/oder die Lebermetastase als Nebendiagnose kodiert werden?
Kodierempfehlung:
Aufnahmegrund war die tiefe Beinvenenthrombose. Weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie haben die stationäre Aufnahme veranlasst. Somit ist die tiefe Beinvenenthrombose Hauptdiagnose. Da für das Paraneoplastische Syndrom in der ICD-10-GM kein spezifischer Kode zur Verfügung steht, sind gemäß DKR D004 Syndrome die einzelnen Manifestationen zu verschlüsseln, im vorliegenden Fall die Beinvenenthrombose. Bei der tiefen Beinvenenthrombose handelt es sich auch nicht um ein Symptom der malignen Grunderkrankung. Weder das Gallenblasenkarzinom noch die Lebermetastase erfüllen die Vorgaben der Nebendiagnosendefinition und sind somit nicht zu kodieren.
Vor dem Hintergrund des Schlichtungsspruchs vom 04.07.2016 (veröffentlicht am 27.07.2016) wäre in der geschilderten Konstellation ab diesem Zeitpunkt das Gallenblasenkarzinom als Nebendiagnose anzugeben.