Abschnitt L XII · Nr. 2950 bis 3013
Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.
Werden mehrere Eingriffe in der Brust- oder Bauchhöhle in zeitlichem Zusammenhang durchgeführt, die jeweils in der Leistung die Eröffnung dieser Körperhöhlen enthalten, so darf diese nur einmal berechnet werden; die Vergütungssätze der weiteren Eingriffe sind deshalb um den Vergütungssatz nach Nummer 2990 oder Nummer 3135 zu kürzen.
Sammlung von rund 30 Auslegungsbeschlüssen zur Privatliquidation herzchirurgischer Leistungen (Stand 1999): u. a. Eröffnungsleistung Nr. 2990 ist ab der zweiten Leistung nach Nrn. 3065 bis 3091 abzuziehen; Nr. 3055 nur intraoperativ; postoperative Kontrolle von Herzunterstützungssystemen analog Nr. 792; Freilegung der A. mammaria analog Nr. 2807; Nr. 2808 für eine Vene nur einmal; viele Teilmaßnahmen (Drainagen, Sternumverdrahtung, Anulusentkalkung, routinemäßiges Lösen von Verwachsungen) sind nicht gesondert berechenbar. Erhöhte Steigerungsfaktoren sind nur bei Kernleistungen schlüssig.
Ob eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer Zielleistung ist (§ 4 Abs. 2a), beurteilt der BGH abstrakt nach Inhalt, Zusammenhang und Bewertung der Gebührenpositionen und nicht danach, ob sie im konkreten Fall für die Operation nötig war; Grenze ist der Zweck, Doppelvergütungen zu vermeiden. Danach ist die Dekortikation der Lunge (Nr. 2975) neben der Lobektomie (Nr. 2997) berechenbar, nicht aber Nr. 3126 neben dem intrathorakalen Lymphgefäßeingriff (Nr. 3013) und auch nicht Neurolysen (Nr. 2583) und Gefäßfreilegungen (Nr. 2802), die nur der Schonung bzw. dem Zugang dienten. Ob für die nur einmal berechenbare Eröffnung der Brusthöhle ein Abschlag nach Nr. 2990 vorzunehmen ist, verwies der BGH zurück.
Der BGH (Urteil vom 05.06.2008, III ZR 239/07) hielt die Dekortikation der Lunge (Nr. 2975) neben der Lobektomie (Nr. 2997) für berechnungsfähig, weil sie nicht Bestandteil dieser Zielleistung ist. Ob ein Einzelschritt methodisch notwendiger Bestandteil ist, beurteilt das Gericht abstrakt nach Inhalt, Systematik und Bewertung der Gebührenpositionen, nicht nach der Notwendigkeit im Einzelfall; hier sprach die fast gleiche Punktzahl beider Nummern gegen ein Enthaltensein.
Werden Lungenverwachsungen nur gelöst, um einen anders abgerechneten Eingriff zu ermöglichen, ist das laut PKV-Verband nicht gesondert berechenbar und entspricht auch nicht Nr. 2975; als alleiniger Eingriff hält er Nr. 2993 analog für angemessen (A 2975).
Bei der radikalen Nephrektomie (Nr. 1843) ist Lymphknotenentfernung über das regionäre Gebiet hinaus einmalig analog Nr. 1783, Nebennierenentfernung Nr. 1858 und Cava-Thrombusentfernung Nr. 2802 zusätzlich berechenbar; ab der zweiten Leistung über denselben Zugang ist die Eröffnungsleistung abzuziehen (Nr. 3135, 2990 oder 1830). Die organerhaltende Tumorentfernung an der Niere läuft analog Nr. 1842 (A 1880) bzw. mit regionärer Lymphknotenentfernung analog Nr. 1843 (A 1881); die Fluoreszenzendoskopie analog Nr. 1789 (A 1890), bei ambulanter Durchführung zuzüglich Farbstoff als Auslage nach § 10.
Wird für einen weiteren Eingriff in Brust- oder Bauchhöhle derselbe, bereits geschaffene Zugang genutzt, ist die Eröffnungsleistung (Nr. 2990 oder 3135, 1 110 Punkte) nur einmal zu vergüten. Nach Auffassung der BÄK zieht man dafür beim zweiten Eingriff zunächst 1 110 Punkte von dessen Punktzahl ab und wendet erst auf die restlichen Punkte den Steigerungsfaktor an. Für Eingriffe außerhalb dieser Körperhöhlen, z. B. an den Karotiden (Nrn. 2820, 2821), gilt der Abzug nicht; die Empfehlung zur doppelseitigen Strumaresektion (Nr. 2755 zweimal, abzüglich Nr. 2803) ist eine Sonderregel.
Werden mehrere Eingriffe in Brust- oder Bauchhöhle im zeitlichen Zusammenhang erbracht, ist die Eröffnungsleistung (1 110 Punkte, Nrn. 2990 beziehungsweise 3135) nur einmal zu berechnen; beim zweiten Eingriff wird der Betrag abgezogen. Dies gilt nach dem Wortlaut auch bei endoskopischer Ausführung nach den alten Positionen, nicht aber bei Eingriffen außerhalb der Körperhöhlen (z. B. Gelenk, HNO).
Neben dem Herzklappenersatz nach Nr. 3086 hält die BÄK für die Reimplantation der Koronararterien einen Analogansatz der Nr. 3089 (2,3-fach, abzüglich der Eröffnungsleistung Nr. 2990) für möglich. Alternativ käme neben Nr. 3086 die originäre Nr. 2827 (ebenfalls 7 500 Punkte, 2,3-fach, abzüglich Eröffnungsleistung) in Betracht.
Bei radikaler Nephrektomie (Nr. 1843) kann eine ausgedehnte extraregionäre Lymphknotenentfernung analog Nr. 1783, bei klarer Indikation die Nebennierenentfernung (Nr. 1858) und die Entfernung von Tumorthromben der Vena cava entsprechend Nr. 2802 daneben berechnet werden. Bei weiterem Eingriff über denselben Zugang ist die Eröffnungsleistung (Nr. 3135 bzw. 2990) abzuziehen.
Die Douglas-Peritonektomie bei Rektumresektion wegen Karzinoms gehört laut PKV-Verband zur Rektumresektion nach Nr. 3235; eine Analogberechnung nach A 2985 entfällt mangels Lücke.
Für die operative Sanierung eines Herzabszesses fehlt eine GOÄ-Position; der PKV-Verband akzeptiert Nr. 3002 analog (A 3002) oder alternativ Nr. 3076 analog.
Nach Auffassung des PKV-Verbands ist für eine Analogberechnung kein Raum; einschlägig ist originär die Nr. 3084 abzüglich der Eröffnungsleistung Thorakotomie nach Nr. 2990 (A 5348, Basis Nr. 5348).