Regeln außerhalb des Katalogs

OPS 8-98b.3 Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, Mit Anwendung eines Telekonsildienstes fordert die Erbringung folgender Mindestmerkmale: – Ein Facharzt für Neurologie nimmt an den täglichen Visiten teil – Der akute Schlaganfallpatient wird umgehend von einem Facharzt für Neurologie, der fes …

Eine Eingangsbedingung des OPS 8-918.- Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie ist die interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin). Der OPS 8-918.- unterscheidet in der 5. und 6.

Notfallmäßige Aufnahme in die Gefäßchirurgie wegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Stadium IV mit Ulzeration. Versorgung mit desinfizierenden Verbänden sowie intravenöse Therapie über drei Wochen, darunter Besserung des Lokalbefundes. Angiographisch Nachweis einer Stenose der A.

Bei einer kritischen Beinischämie beidseits im Rahmen einer filiformen Stenose der infrarenalen Aorta und der Beckenachsen erfolgt zunächst die Anlage einer Polytetrafluorethylen (PTFE) -Prothese von der rechten A. axillaris auf die rechte A.

Aufnahme mit linksseitiger Hemiparese bei Verdacht auf Hirninfarkt. Bei Aufnahme leichte Sprechstörung und leichte Hemiparese links. In der Bildgebung Nachweis von multiplen frischen rechts cerebralen Ischämien. Es erfolgt eine Schlaganfallkomplexbehandlung.

Ein intensivmedizinisch versorgter Patient wird über mehrere Tage maschinell beatmet. Im Rahmen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung (OPS 8-980 bzw. 8-98f) wird täglich der SAPS II und der Core-10-TISS Score ermittelt.

Bei der Dokumentation zur Erfassung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung bei Erwachsenen können u. a. beim Core-10-TISS-Score täglich 5 Aufwandspunkte für die „Apparative Beatmung“ berechnet werden.

Aufnahme eines Patienten zehn Tage nach Gabe einer Chemotherapie bei akuter lymphatischer Leukämie aufgrund von Fieber und ausgeprägter arzneimittelinduzierter Neutropenie (kritische Phase acht Tage). Der Patient erhielt eine intravenöse antibiotische Therapie mit Meropenem, es erfolgte eine Umkehrisolation.

Wie ist die Anzahl der täglichen Aufwandspunkte für die intensivmedizinische Komplexbehandlung (SAPS II / TISS 10) aufgrund eines vorhandenen linksventrikulären Herzunterstützungssystems (LVAD, z. B. HeartMate 3/HeartWare) zu ermitteln?

Bei den OPS 8-718.8- Prolongierte Beatmungsentwöhnung auf spezialisierter intensivmedizinischer Beatmungsentwöhnungs-Einheit und 8-718.9- Prolongierte Beatmungsentwöhnung auf spezialisierter nicht intensivmedizinischer Beatmungsentwöhnungs-Einheit gilt u.a.

In Kapitel XXI der ICD-10 GM sind Faktoren aufgeführt, „die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen“ (Z-Kodes). Es gilt u.a.

Ein Patient wird um 21:30 Uhr auf die Intensivstation aufgenommen. Die erste Visite durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin erfolgt aufgrund der Uhrzeit nicht am Aufnahmetag, sondern am Folgetag um 08:30 Uhr. Es wird der OPS 8-98f.

Beim OPS 8-718 Beatmungsentwöhnung [Weaning] bei maschineller Beatmung findet sich u.a. folgende Mindestanforderung pro Behandlungstag: „Mindestens ein dokumentierter Spontanatmungsversuch (dieser kann mit oder ohne Atemunterstützungsverfahren (z.B.

Im OPS 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls lautet eines der Mindestmerkmale: „Mindestens viermaliger Erhebung pro vollendetem 24-Stunden-Intervall und Dokumentation des neurologischen Befundes durch einen Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen.

Eine Hypoglykämie zählt bei Diabetes-Kodes mit vierter Stelle .6 oder .7 nur dann als Komplikation, wenn ein hypoglykämisches Koma (U69.73!) vorliegt. Der Schweregrad wird unabhängig davon zusätzlich mit U69.70! bis U69.73! angegeben. Bezug: DKR 0401, D012.

1. Ein Krankenhaus ist auch bei Anerkennung als besondere Einrichtung berechtigt und verpflichtet, alle vom Versorgungsauftrag umfassten Leistungen zu erbringen. 2. In der Entgeltvereinbarung für die besondere Einrichtung sind Entgelte für sämtliche vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfassten Leistungen zu vereinbaren.

Maßgeblich ist, ob eine Einheit lebensbedrohliches Organversagen behandeln kann — mit der geforderten Ausstattung und täglicher ärztlicher Anwesenheit —, nicht ihr Name. Auch eine „IMC“ kann das erfüllen. Zurückverwiesen an das LSG.

Sozialgerichtliches Verfahren - Revisionsverfahren - Feststellung individueller Tatsachen - keine Zurückverweisung an das LSG - Prozessökonomie - Wahrung der Interessen der Beteiligten - Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Präklusionswirkung des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 - Konkretisierung des Prüfgegenstandes - Ausschluss der Korrektur und Ergänzung von Datensätzen nach Ablauf der Änderungsfristen - Nachkodierung nicht durch MDK-Gutachten gerechtfertigt

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Recht zur lediglich einmaligen Korrektur/Ergänzung von Datensätzen gem § 7 Abs 5 S 1 PrüfvV 2014

Die Regelung über Datensatzkorrekturen nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (juris: PrüfvVbg) ist im Fall der Korrektur der Hauptdiagnose teleologisch dahingehend zu reduzieren, dass im gerichtlichen Verfahren sich der Vergütungsanspruch unter voller materieller Prüfung nach der sich danach ergebenden Hauptdiagnose bestimmt, der Anspruch des Krankenhauses aber auf den Rechnungsbetrag beschränkt ist, der sich aus der ursprünglich erfolgten Kodierung oder in zulässiger Weise erfolgten Nachkodierung ergibt.

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Präklusionswirkung des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 - Konkretisierung des Prüfgegenstandes - Ausschluss der Korrektur und Ergänzung von Datensätzen nach Ablauf der Änderungsfristen - Rechtsfolgen des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 nicht dispositiv - Eintritt der Präklusionswirkung auch bei fehlender Mitteilung der abschließenden Entscheidung

1. Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 ist erforderlich, aber auch ausreichend, dass dieser hinreichend klar umrissen wird, sodass hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung für das Krankenhaus kein vernünftiger Zweifel besteht; eine Begrenzung auf einzelne Leistungen und/oder Daten ist nicht erforderlich. 2.

Krankenhäuser dürfen einen das Vorhalten von personellen und sächlichen Mitteln abbildenden Komplexkode des Operationen- und Prozedurenschlüssels zur Abrechnung einer auch deswegen erhöhten Vergütung nicht kodieren, wenn das Vorhalten dieser Strukturen von ihrem Versorgungsauftrag nicht gedeckt und damit unwirtschaftlich ist.

1. Einer vollstationären Behandlung steht nicht grundsätzlich entgegen, dass ein Teil der Behandlung - etwa im Rahmen von Belastungserprobungen - außerhalb des Krankenhauses stattfindet, solange die enge räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus während der gesamten Behandlung durchgehend erhalten bleibt. 2.

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung nach OPS (2015) 8-98f - 24-stündige Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA

Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund eines akuten, fieberhaften Infektes. Bei der Suche nach dem Infektfocus fand sich ein Harnwegsinfekt mit Nachweis von E. coli in der Urinkultur. In der initial abgenommenen Blutkultur ließ sich ebenfalls E. coli nachweisen.

Steht eine Bakteriämie in Zusammenhang mit einer spezifischen Infektion, wird nur die zugrunde liegende Infektion kodiert. Ein Kode aus A49.- ist nur bei isolierter Bakteriämie ohne Infektfokus zu verwenden. Bezug: DKR 0103, D012, D013.

Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund eines akuten, fieberhaften Infektes. Bei der Suche nach dem Infektfocus fand sich ein Harnwegsinfekt mit Nachweis von E. coli in der Urinkultur. In der initial abgenommenen Blutkultur ließ sich ebenfalls E. coli nachweisen.

Der im Operationen- und Prozedurenschlüssel zur Qualifizierung einer bestimmten Methode der diagnostischen Bronchoskopie verwendete Begriff des starren Instruments umfasst nach seinem allgemeinsprachlichen Begriffskern kein bloß lumenstarres Instrument, das der Länge nach biegsam ist.

In Verfahren der einzelfallbezogenen Erörterung bei Krankenhausvergütungsprüfungen haben die Beteiligten grundsätzlich keinen Anspruch auf Erstattung ihrer vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten gegen den anderen Beteiligten.

Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur PrüfvV - Regelung zur Weitergeltung der Aufrechnungsmöglichkeit über den 1.1.2020 hinaus - von Ermächtigungsvorschrift umfasst - im Einklang mit höherrangigem Recht - sozialgerichtliches Verfahren - Zurückverweisung - Voraussetzungen einer ausdehnenden Auslegung oder analogen Anwendung des § 159 Abs 1 Nr 1 SGG

1. Die in der Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (juris: PrüfvVbg) geregelte Fortgeltung der Aufrechnungsbefugnis der Krankenkassen ab dem 1.1.2020 ist mit höherrangigem Recht vereinbar. 2. Eine Zurückverweisung des Rechtsstreits an das Sozialgericht durch das Landessozialgericht setzt eine die Klage abweisende Entscheidung sowie eine fehlende Sachentscheidung des Sozialgerichts voraus.

1. Die Wirksamkeit der Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs der Krankenkasse gegen einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses setzt die fristgerechte Mitteilung des bezifferten Erstattungsanspruchs voraus. 2. Hat ein Krankenhaus in der Vergangenheit Aufrechnungen einer Krankenkasse ohne Bezifferung des Erstattungsanspruchs akzeptiert, kann es treuwidrig sein, wenn es sich ohne vorherige Ankündigung auf das Fehlen der von der Prüfverfahrensvereinbarung geforderten fristgerechten Bezifferung des Erstattungsanspruchs beruft.

Ein individuell angefertigter metallischer Beckenteilersatz wird allein mit 5-785.4d kodiert, ohne zusätzlichen Kode. 5-829.m ist nur bei zusätzlicher patientenindividueller endoprothetischer Versorgung anzugeben.

Für 8-980 (OPS 2015) setzt die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzweiterbildung Intensivmedizin voraus, dass er mindestens einmal täglich persönlich auf der Station anwesend ist, dazu eine durchgehende Rufbereitschaft. Die Klinik unterlag.

1. Ein Krankenhaus muss im Falle einer Verlegung keine Wirtschaftlichkeitsprüfung anstellen, wenn diese durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt ist. 2. Verlegt ein Krankenhaus einen Versicherten ohne sachlichen Grund, trägt es in der Regel das Risiko dadurch verursachter Mehrkosten. 3. Bei einer sachgrundlosen Verlegung scheidet eine schuldhafte Pflichtverletzung nur aus, wenn das Krankenhaus trotz sorgfältiger Abschätzung ausnahmsweise davon ausgehen durfte, die Verlegung werde keine Mehrkosten verursachen. 4.

1. Ein Dekubitus im Sinne des Kodes L89.38 ICD-10-GM erfordert eine durch Druckbelastung verursachte Gewebeschädigung. 2. Für die Krankenhausvergütung maßgebliche Abrechnungsbestimmungen dürfen nicht analog angewendet werden.

1. Liegt eine Voraussetzung eines Diagnosekodes des systematischen Verzeichnisses des ICD-10-GM eindeutig nicht vor, kann dieser selbst dann nicht kodiert werden, wenn sowohl das alphabetische Verzeichnis als auch das Exklusivum eines anderen Kodes für eine bestimmte Erkrankung hierauf verweisen. 2. Eine landesvertragliche Regelung zur Vereinbarung kurzer Zahlungsfristen für die Begleichung der Krankenhausrechnung kann im Einklang mit höherrangigem Recht so ausgelegt werden, dass die Krankenkasse hieraus nicht zur Zahlung der Vergütung zu verurteilen ist, wenn sie im Verlauf eines gerichtliche …

Sozialgerichtliches Verfahren - Feststellungsklage - Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache - Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Zahlung der Krankenkasse unter Vorbehalt - keine Erfüllungswirkung

Bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren werden Unterbrechungen von jeweils bis zu 24 Stunden in die Dauer eingerechnet. Endet das Verfahren nach über 24 Stunden Pause, ist der Zyklus abgeschlossen; am letzten Tag zählen die Stunden bis zum tatsächlichen Ende, aufgerundet.

1. Der Versorgungsauftrag regelt die personelle, räumliche und medizinisch-technische Ausstattung, die das Krankenhaus vorhalten muss, um seine Verpflichtung zur Krankenhausbehandlung selbst erfüllen zu können. 2. Vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter sind nur kodierfähig, wenn das Krankenhaus sie nach dem Inhalt seines Versorgungsauftrages auch selbst erbringen darf.

Liegen bei Aufnahme eines Versicherten in ein Krankenhaus bei diesem mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese für die Festlegung der Hauptdiagnose nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten, unabhängig von der Erkennbarkeit sämtlicher stationär behandlungsbedürftiger Leiden im Zeitpunkt der Aufnahme.

Bei erneuter Aufnahme zur Cholezystektomie nach vorheriger ERCP-Steinentfernung richtet sich die Hauptdiagnose nach dem aktuellen Befund aus K80.-. Nicht mehr bestehende Obstruktion oder Entzündung wird nicht kodiert; Regeln zur Fallzusammenführung bleiben unberührt. Bezug: DKR D005.

Eine Spondylodese (5-836) kann instrumentiert oder nicht instrumentiert erfolgen. Die nicht instrumentierte Variante erfordert neben Knochenersatz oder -transplantat auch die Eröffnung und Anfrischung (Entknorpelung) der Wirbelgelenke; bloße Anlagerung genügt damit nicht.

Bei Aufnahme wegen COVID-19-Symptomen ohne organspezifische Manifestation wird das führende Symptom Hauptdiagnose, kombiniert mit U07.1! oder U07.2!. B34.2, B34.88 und B34.9 dürfen zusammen mit U07.1! oder U07.2! nicht kodiert werden. Bezug: DKR D002.

1. Syndikusrechtsanwälte, die für eine Behörde auftreten, können für die Übermittlung elektronischer Dokumente das besondere elektronische Behördenpostfach nutzen. 2. Eine Verlegung im Sinn der Fallpauschalenvereinbarung erfordert eine stationäre Aufnahme im Sinn einer organisatorischen Eingliederung als Patient in das spezifische Versorgungssystem des aufnehmenden Krankenhauses.

1. Die Kodierung von Prozeduren knüpft nach den Deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung verfolgte Ziel. 2. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien für 2016 ist eine Behandlungsmaßnahme Komponente einer Prozedur und nicht eigenständig zu kodieren, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst regelhafter Bestandteil der Prozedur ist und Sonderregelungen nicht eingreifen.

Für Therapieeinheiten nach 9-649 und 9-696 bleiben ab Aufnahme pauschal einmalig 90 Minuten Therapeutengespräche aller Berufsgruppen zusammen als nicht kodierbare Aufnahmeuntersuchung unberücksichtigt; darüber hinausgehende Leistungen zählen. Somatische Aufnahme- und Kontrolluntersuchungen werden nicht kodiert. Bezug: DKR PP014.

Das für Beatmungsstunden nach DKR 1001 geforderte Atemmonitoring richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Es kann invasive oder nicht invasive Messungen der Gasaustauschparameter sowie Gerätemesswerte umfassen; eine tägliche arterielle oder kapilläre BGA ist nicht zwingend. Bezug: DKR 1001.