Was für die Kodierung gilt, steht nicht nur in ICD und OPS: Schlichtungsentscheidungen, Kodierrichtlinien, Kodierfragen des BfArM, Empfehlungen der Medizinischen Dienste und Urteile. Hier stehen sie zusammen, das jüngste zuerst — jede Zeile mit Datum, Geltung und Link zur Quelle.
163 Ereignisse
Bei stanzbioptisch gesichertem Mammakarzinom wird eine brusterhaltende Operation (Segmentresektion) durchgeführt. Im Operationsbericht ist vor dem Wundverschluss die Mobilisierung von Drüsengewebe dokumentiert. Rechtfertigt das die zusätzliche Verschlüsselung eines Kodes aus 5-886.
Kann bei einer Bandplastik am Außenknöchel, z. B. mit einem Transplantat aus der Plantarissehne, wegen chronischer lateraler Instabilität nach früherer Außenbandläsion neben dem OPS 5-806.
Wie sind gastrointestinale Stromatumore (GIST) des Magens zu kodieren?
Nach Resektion eines Rektumpolypen zeigt sich histologisch eine intraepitheliale Neoplasie vom „High-Grade“-Typ, noch keine Invasion durch die Muscularis mucosae in die Submucosa. Wie ist zu kodieren?
Rektumkarzinom, welches offen chirurgisch in Form einer tiefen anterioren Resektion en bloc mit TME (Total mesorectal Excision) einschließlich regionaler Lymphknoten operiert wird. Handelt es sich bei den regionalen Lymphknoten um Nachbarorgane? Welcher OPS-Kode ist korrekt? 5-484.
Notfallmäßige Aufnahme der Patientin wegen eines ausgeprägten malignen Pleuraergusses bei Pleurametastasen eines metastasierenden Ovarialkarzinoms. Am Aufnahmetag erfolgte die Pleurodese und therapeutische Drainage der Pleurahöhle. Was ist die Hauptdiagnose?
Die stationäre Aufnahme erfolgt mit Krampfanfall. Die Diagnostik ergibt eine bisher unbekannte Hirnmetastase bei bekanntem kleinzelligen Bronchial-Karzinom. Es erfolgen eine Behandlung mit Dexamethason und eine Bestrahlung der Hirnmetastase. Was ist als Hauptdiagnose zu kodieren?
Die stationäre Aufnahme erfolgt zur Korrektur des Port-Katheters bei Thrombose. Bekannt ist ein metastasierendes Rektum-Karzinom. Was ist die Hauptdiagnose? Ist der Tumor als Nebendiagnose zu kodieren?
Mit welchem OPS-Kode ist die Unterspritzung eines Ulcus duodeni zu verschlüsseln? 5-449.e3 Andere Operationen am Magen, Injektion, Endoskopisch oder 5-469.e3 Andere Operationen am Darm, Injektion, Endoskopisch
Welcher OPS-Kode ist für eine primäre Wundversorgung einer Gelegenheitswunde (z. B. Quetschwunde, Platzwunde) mit Wundausschneidung und primärem Wundverschluss anzugeben?
Wie ist eine intraoperative Femurschaftfraktur (z. B. beim Einschlagen der Prothese) als Nebendiagnose zu kodieren? S72.3 Fraktur des Femurschaftes oder M96.6 Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte
Ein Patient mit diabetischem Fußsyndrom und Zustand nach Unterschenkelamputation kommt erneut in die Klinik wegen eines Infektes des Amputationsstumpfes. Eine Fallzusammenführung ist nicht möglich, weil Wiederaufnahme oberhalb der OGVD. Was ist die Hauptdiagnose? T87.4 Infektion des Amputationsstumpfes oder E11.
1. Welche Voraussetzungen müssen zur Kodierung einer Osteosynthese durch „Materialkombination“ bei der Versorgung von Frakturen (5-790 ff) vorliegen? 2. Wann sind verschiedene Osteosyntheseverfahren einzeln zu kodieren?
Stationäre Aufnahme eines 68-jährigen Patienten mit diabetischem Fußsyndrom (u. a. Ulzerationen Wagner Stadium 3, Weichteilschwellung, Rötung). Zunächst konservative Therapie, u. a. Antibiose. Der Lokalbefund erfordert im Verlauf die operative Sanierung (Minor-Amputation).
Im OPS 5-894 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ist definiert, dass eine lokale Exzision einer Fläche von bis zu 4 cm² oder einem Raum bis zu 1 cm³ entspricht. Beim Kode 5-895 Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut fehlt eine solche Definition.
Stationäre Aufnahme wegen eines parapneumonischen Thoraxempyems. Es werden eine Thoraxdrainage und Thorakoskopie mit Empyemausräumung und Dekortikation durchgeführt. Postoperativ Lungenembolie mit intensivmedizinischer Behandlung. Im weiteren Verlauf Thorakotomie mit offen chirurgischer Dekortikation. Darf 5-340.
Ein Patient kommt zur chemischen Synoviorthese bei aktivierter primärer Gonarthrose mit ausgeprägter Synovitis. Was ist die Hauptdiagnose? M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose oder M65.86 Sonstige Synovitis und Tenosynovitis, Unterschenkel
Eine distale Radiusfraktur wurde primär mit dorsaler Platte versorgt, Wiederaufnahme mit Frakturdislokation, jetzt Anlage einer volaren Platte. Welche Hauptdiagnose ist korrekt? S52.5- Distale Fraktur des Radius oder T79.8 Sonstige Frühkomplikationen eines Traumas
Bei einem Patienten mit einem metastasierenden Melanom wird eine Lymphknotenexstirpation in der Leiste durchgeführt. Histologisch zeigt sich eine Lymphadenopathie. Postoperativ bildet sich nach der Entlassung eine Lymphfistel aus. Stationäre Aufnahme zur Revision der Leistenregion.
Was ist der spezifische ICD-Kode bei Operation eines Angiomyolipoms der Niere? D17.7 Gutartige Neubildung des Fettgewebes an sonstigen Lokalisationen oder D30.0 Gutartige Neubildung der Harnorgane, Niere
Stationäre Aufnahme bei Thrombophlebitis im Bereich der Vena saphena magna mit Stamm- und Seitenastvaricosis. Es erfolgt eine antibiotische Therapie und Stripping der Vena saphena magna sowie von Seitenästen. Was ist die Haupt- und Nebendiagnose?
Welche Hauptdiagnose ist sachgerecht bei weiteren, medizinisch indizierten, geschlechtsadaptierenden operativen Eingriffen bei Transsexuellen, nachdem die primäre, geschlechtsumwandelnde Operation bereits erfolgt ist?
Ein Patient hat eine seit drei Jahren bekannte Multiple Sklerose mit (sekundär-) progredienter Verlaufsform mit so genanntem akkumulierendem Defizit (nicht vollständige Remission nach ursprünglich schubhaftem Verlauf). Es besteht eine beinbetonte spastische Tetraparese mit Rollstuhlpflichtigkeit.
Kann in folgenden Situationen eine „erweiterten Resektion mit Nachbarorganen“ (5-458 bzw. 5-484.7) kodiert werden? 1. Hemikolektomie links, Sigma- oder Rektumresektion zusammen mit einer Gelegenheitsappendektomie 2.
Bei fortgeschrittenem Plasmozytom mit multiplen Osteolyseherden erfolgt die stationäre Aufnahme speziell zur Bestrahlung dieser Herde. Wie ist in diesem Fall die Hauptdiagnose zu kodieren? M89.50 Sonstige Knochenkrankheiten, Osteolyse, mehrere Lokalisationen oder C79.
Eine Patientin wird aufgenommen zur Knie-TEP-Versorgung bei Gonarthrose. Bei ihr ist eine Nickelallergie bekannt. Auf Grund der bekannten Allergie wird eine Prothese mit einer nickelfreien Zirkoniumoxydspezialoberfläche implantiert.
In der Vorgeschichte Kolon-Karzinomerkrankung, Behandlung vor drei Jahren abgeschlossen. Regelmäßige Nachsorge bisher erfolgt. Aktuell stationäre Aufnahme aus anderen Gründen. Im Rahmen der Diagnostik zusätzlich Bestimmung des Tumormarkers CEA.
Eine Patientin wird nach erfolgter sekundärer Brustrekonstruktion mittels TRAM-Lappens (Transversus Rectus Abdominis Muskel-Lappen) bei operiertem und bestrahltem Mammakarzinom wegen bestehender Restdefekte im Sinne einer sekundären Wundheilung (Dehiszenz) außerhalb der oGVD des sekundären Brustaufbaus aufgenommen.
Bei einer Patientin wird ein Mammakarzinom durch (modifizierte) Mammareduktionsplastik brusterhaltend operiert. Im lateralen Bereich der queren Narbe unterhalb der Brust persistieren so genannte „dog-ears“, die sowohl dysaesthetisch sind als auch am BH-Unterrand scheuern.
Wie ist eine aseptische bzw. eine septische Lockerung einer Hüftendoprothese zu kodieren?
Ein Patient wird mit einer distalen Unterarm-Mehrfragmentfraktur aufgenommen. Es erfolgt die primäre Versorgung mittels K-Draht-Osteosynthese an der Ulna und einer winkelstabilen Platte am Radius.
Ein 83-jähriger Patient wird zum Aggregatwechsel bei liegendem Zweikammerschrittmacher (AV-Block Grad III) stationär aufgenommen. Wegen einer Herzinsuffizienz mit höhergradig eingeschränkter, global reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (EF 25-30 %) soll ein biventrikulärer Schrittmacher neu (Gegenseite) implanti …
Wegen einer Lungentuberkulose erfolgt bei einem Patienten zunächst eine Keilresektion aus dem linken Unterlappen entsprechend dem OPS 5-322.d1 Atypische Lungenresektion, Keilresektion, einfach, offen chirurgisch, ohne Lymphadenektomie.
Ein Patient kommt zur herzchirurgischen Operation wegen Aortenklappeninsuffizienz und Aneurysma der Aorta ascendens. Durchgeführt wird die Operation nach David mit Rekonstruktion der Aortenwurzel und Ersatz der aneurysmatisch erweiterten Aorta ascendens durch eine Gefäßprothese. Darf zusätzlich zum Kode 5-354.
Eine distale dislozierte Tibiamehrfragmentfraktur (mit Gelenkbeteiligung) wird wie folgt versorgt: a) Mit einer Plattenosteosynthese sowie mit über den gleichen Zugang eingebrachten interfragmentären Zugschrauben.
Bei stanzbioptisch gesichertem Mammakarzinom wird eine brusterhaltende Operation durchgeführt. Im Operationsbericht ist vor dem Wundverschluss die Gewebestraffung an der Mamille (mittels „Pexie-Naht“) dokumentiert. Rechtfertigt das die zusätzliche Kodierung von OPS 5-886.
Patient, 68 Jahre alt, kommt mit Claudicatio-spinalis-Symptomatik bei lumbaler Spinalkanalstenose zur Laminektomie. Postoperativ ist der Patient beschwerdefrei. Ist zusätzlich zur Schlüsselnummer M48.06 Sonstige Spondylopathien, Spinal(kanal)stenose, Lumbalbereich als Nebendiagnose ein Kode aus G95.
Bei liegender Gefäßprothese (femoro-poplitealer Bypass) wird nach subfaszialer Freipräparation des femoro-poplitealen Bypasses mittels Fogarty-Katheter thrombotisches Material entfernt. Ist zusätzlich zu 5-380.
1. Was ist die Hauptdiagnose bei Aufnahme zur geplanten Folgebehandlung nach Verbrennungen wie z. B. zur Transplantation oder zum Debridement? 2. Was ist die Hauptdiagnose bei Aufnahme zur Behandlung von Spätfolgen/Folgezuständen nach Verbrennungen wie z. B. Narbenkontrakturen?
Ist für die Implantation eines OsseofixTM-Systems 5-837.0 Wirbelkörperersatz durch Implantat oder 5-839.a Implantation von Material in einen Wirbelkörper mit intravertebraler, instrumenteller Wirbelkörperaufrichtung anzugeben?
Aufnahme einer Patientin zur Gewebeaugmentation (autologe Fettgewebstransplantation) im Gesicht. Hierzu wird mit einer Spritze Fettgewebe aus der Bauch- bzw. Flankenregion entnommen, teils wenige Milliliter, teils bis zu 60 ml, anschließend zentrifugiert und transplantiert.
Ein Neugeborenes wird auf Grund einer pränatal diagnostizierten Harntransportstörung am Tag nach der Geburt in die Kinderklinik verlegt und dort gezielt sonografiert. Aktuell findet sich ein Megaureter links.
Im Rahmen der Implantation einer Hüft-TEP wird in Bezug auf die Präparation im Operationsbericht ausgewiesen, dass noch verbliebene Zysten im Bereich des Pfannendaches mit Spongiosa aus dem resezierten Kopf aufgefüllt werden. Ist die Kodierung des Kodes 5-829.
Patient mit entgleistem Diabetes mellitus Typ II wird stationär aufgenommen. Bisherige Therapie mit Metformin und Diabetesdiät. Jetzt Umstellung auf Insulintherapie erforderlich. Bei der körperlichen Untersuchung V. a. Lebervergrößerung. Alkoholanamnese negativ.
Wegen einer Lumbalkanalstenose mit Bandscheibenprolaps erfolgt eine Dekompressions-Operation mit Bandscheibenausräumung und Spondylodese L4/L5, (Titancage und Spongiosa sowie dorsales Schrauben-Stabsystem L4/L5). Kann hier neben dem OPS-Kode für die Spondylodese (5-836.
Am Ende eines kardiochirurgischen Eingriffes mit HLM wird intraoperativ die Indikation zur Extrakorporalen Membranoxygenation (ECMO-Therapie) gestellt. Kann in diesem Fall ein OPS aus 5-376.2 Extrakorporale Pumpe (z. B.
Ein Patient kommt zur Behandlung einer Handphlegmone nach Katzenbiss zur Aufnahme. Was ist die Hauptdiagnose?
Aufnahme zur stationären Behandlung einer schweren Harnwegsinfektion. Bekannte Lebermetastasen nach einem vor fünf Jahren vollständig entfernten Sigmakarzinom. Nach erfolgreicher Therapie der Harnwegsinfektion Entschluss zur Durchführung der für diesen Zeitraum vorgesehenen Chemotherapie der Lebermetastasen.
Können bei einer pAVK 1. rechts mit Gangrän am Unterschenkel, links mit Ulzeration am Unterschenkel 2. rechts mit Gangrän und mit einer zusätzlichen Ulzeration am Unterschenkel die ICD-Kodes I70.25 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Gangrän I70.
Wegen eines Cholesteatoms erfolgte eine radikale Mastoidektomie. Bei hierdurch entstandener Radikalhöhle wird in einem zweiten Schritt retroauriculär entnommene Spalthaut übertragen, um eine Epithelialisierung und Verkleinerung der Höhle zu erreichen. Darf für den zweiten Operationsschritt neben dem Kode 5-204.