Level 1i: Ohne MD-Bescheinigung für den Leistungszeitraum keine Abrechnung

Ohne Bescheinigung des Medizinischen Dienstes keine Abrechnung: Die vom Bundestag beschlossene Notfallreform macht die Prüfung der Qualitätsanforderungen zur Voraussetzung dafür, dass sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen (§ 115g SGB V) Leistungen vereinbaren und berechnen dürfen. Zugleich fällt aus § 6c KHEntgG das Gerüst aus Tagesentgelten mit Degression heraus. Verkündung und Bundesrat stehen noch aus.

Das Gesetz tritt, soweit wir sehen, am Tag nach der Verkündung in Kraft; für diese Änderungen sieht es keinen späteren Termin vor. Praktisch greift die neue Regel aber erst, wenn Bundesvereinbarung und Bescheinigungen vorliegen.

Prüfung als Abrechnungsvoraussetzung

Neu ist eine Prüfung des MD nach § 275a Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 SGB V. Sie bezieht sich auf die Anforderungen, die DKG und GKV-Spitzenverband in der Vereinbarung nach § 115g Abs. 3 SGB V zu Qualität, Patientensicherheit und Dokumentation getroffen haben (nach der Gesetzesbegründung am 2. März 2026 geschlossen). Das Verfahren:

• Die Prüfung läuft nur auf Antrag der Einrichtung. Nach der Begründung kann sie ihn schon vor dem Wirksamwerden ihrer Bestimmung stellen.
• Der MD stellt das Ergebnis per Bescheid fest und schickt ein Gutachten; sind die Anforderungen erfüllt, kommt eine Bescheinigung dazu.
• Die Einrichtung legt die Bescheinigung den Landesverbänden der Kassen, den Ersatzkassen und dem PKV-Verband bei der Vereinbarung nach § 6c KHEntgG vor, außerdem der Landesplanungsbehörde.
• Erfüllt sie eine Anforderung länger als einen Monat nicht, muss sie das unverzüglich melden. Der MD prüft dann erneut und hebt Bescheid und Bescheinigung auf, wenn die Anforderung weiter nicht erfüllt ist.

Die Folge: Für Zeiträume, in denen keine Bescheinigung übermittelt wurde, dürfen Leistungen weder vereinbart noch abgerechnet werden. Das gilt nach dem Wortlaut nicht, wenn die Bundesvereinbarung nach § 9 Abs. 1 Nr. 10 KHEntgG etwas anderes regelt. Dieselbe Sperre steht neu in § 8 Abs. 4 KHEntgG.

Wir lesen das so: Entscheidend ist der Leistungszeitraum, nicht das Rechnungsdatum. Eine Rechnung kann an einer Bescheinigung scheitern, die zum Behandlungszeitpunkt fehlte. Wie lange eine Bescheinigung gilt, regelt die Vereinbarung nach § 115g Abs. 3.

Von der bekannten Strukturprüfung unterscheidet sich das deutlich. Sie (Nr. 2) prüft die Strukturmerkmale einzelner OPS-Kodes, die in § 8 Abs. 4 KHEntgG schon bisher eine Abrechnungssperre auslösen (siehe Regeln). Die neue Prüfung (Nr. 6) hängt an keinem Kode, sondern an den Anforderungen der Einrichtung insgesamt: Wo die Bescheinigung fehlt, ist für den Zeitraum nichts abrechenbar.

Entgelte: weniger Gesetz, mehr Vereinbarung

Bisher schrieb § 6c Abs. 1 Satz 2 KHEntgG vor, was zu vereinbaren war: ein Tagesentgelt für Fälle mit ärztlichen Leistungen der Einrichtung, ein verringertes für Fälle mit niedergelassenen Ärzten, weitere Tagesentgelte nach Bedarf – jeweils mit Degression –, die Aufteilung des Gesamtvolumens darauf und die Pflegepersonalkosten samt Anteil am Gesamtvolumen. Absatz 2 regelte die Kalkulation bis in die Pflegepersonalkosten hinein.

Das fällt weg. Künftig vereinbaren die Vertragsparteien vor Ort Art und Menge der Leistungen, das Gesamtvolumen, die abrechenbaren Entgelte und die Mehr- und Mindererlösausgleiche. Wie diese Entgelte aussehen, bestimmen die Bundesvertragsparteien in der Vereinbarung nach § 9 Abs. 1 Nr. 10 KHEntgG: Höhe, Ausgestaltung und Weiterentwicklung, vorläufige Entgelte, vorzulegende Unterlagen, Abrechnungsbestimmungen, Erlösausgleich. Dafür haben sie drei Monate nach Zustandekommen der Vereinbarung nach § 115g Abs. 3 Zeit. Die Begründung spricht von einem „weiten Spielraum“; ob es bei Tagesentgelten bleibt, entscheiden die Bundesvertragsparteien.

Wann welches Entgelt gilt

Neu gefasst ist auch § 6c Abs. 5: Die vereinbarten Entgelte gelten ab Jahresbeginn. Wird die Vereinbarung erst später genehmigt, rechnet die Einrichtung ab dem ersten Tag des Folgemonats nach der Genehmigung damit ab, sofern Vereinbarung oder Schiedsstelle keinen anderen Zeitpunkt festlegen. Bis dahin gelten die Entgelte des Vorjahres; solange noch nie Entgelte genehmigt wurden, die vorläufigen Entgelte nach der Bundesvereinbarung. Wird ein Standort erstmals bestimmt, kann er Entgelte erstmals ab dem 1. Januar des Jahres abrechnen, in dem die Bestimmung wirksam wird. Die Verhandlung soll innerhalb von sechs Wochen nach der Aufforderung abgeschlossen sein.

Quellen: Beschlussempfehlung und Bericht, BT-Drs. 21/8629 · § 6c KHEntgG (bisherige Fassung)