Regeln außerhalb des Katalogs

Anlage eines aortokoronaren 3fach-Bypasses. Kurz nach Abgehen von der Herz-Lungen-Maschine (HLM) kommt es bei noch offenem Thorax zum Kreislaufzusammen­bruch. Entschluss zum erneuten Einsatz der HLM, bis dahin überbrückend manuelle Herzkompression über drei Minuten. Ist die manuelle Herzkompression mit

Korrekte Kodierung der Hauptdiagnose bei plastisch-chirurgischen Eingriffen nach Gewichtsabnahme:

Ein Patient wird wegen eines nichttraumatischen Rektusscheidenhämatoms unter Marcumar®-Einnahme (INR im therapeutischen Bereich) aufgenommen. Was ist die Hauptdiagnose?

Bei einem Patienten liegen eine leichte Aortenstenose und eine höhergradige Mitralinsuffizienz vor. Die Genese der Klappenvitien ist nicht bekannt. Sind die Vitien jeweils spezifisch nach der Art des Vitiums zu kodieren oder ist eine Schlüsselnummer aus I08.‐ Krankheiten mehrerer Herzklappen zu verwenden?

Ist bei Vorliegen einer extrahepatischen Cholestase durch ein präpapilläres Konkrement, welche durch Papillotomie behandelt wurde, neben dem ICD-Kode K80.51 Gallengangsstein ohne Cholangitis oder Cholezystitis, mit Gallenwegsobstruktion zusätzlich der ICD-Kode K71.0 Toxische Leberkrankheit mit Cholestase anzugeben?

Bei der Abrechnung von Krankenhausleistungen ist die Mehrfachkodierung eines Krankheitszustandes nach den Deutschen Kodierrichtlinien für 2011 (juris: DKR 2011) nur in den dort ausdrücklich geregelten Fallgruppen zulässig.

Ist U07.2! bei Personen zu kodieren, bei denen kein Verdacht auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 besteht, jedoch ein Test auf SARS-CoV-2 durchgeführt wurde, welcher negativ ausfällt?

1. Stellt das Krankenhaus der Krankenkasse eine Schlussrechnung mit ins Auge springendem Korrekturbedarf, hindert dies den Eintritt der Verwirkung. 2. Die von der Krankenkasse gewählte Prüftiefe der Krankenhausabrechnung bestimmt, welche Erkenntnisquellen dafür maßgeblich sind, ob ein ins Auge springender Korrekturbedarf der Schlussrechnung besteht.

1. Ein Krankenhaus ist im Vergütungsstreit nicht gehindert, erkennbar ergänzte Behandlungsunterlagen nachzureichen, wenn weder Gesetzes- noch Vertragsrecht entgegenstehen. 2. Das Tatsachengericht hat den Beweiswert von Behandlungsunterlagen jeweils im Einzelfall und insbesondere bei nachträglichen Änderungen ohne plausiblen Kontext kritisch zu bewerten.

Ein Krankenhaus durfte 2013 den Zusatzkode für die Implantation einer modularen Hüft-Endoprothese kodieren und ein Zusatzentgelt fordern, wenn bei knöcherner Defektsituation die gelenkbildende Implantatkomponente aus zwei metallenen Modulen und einer die mechanische Bauteilsicherheit herstellenden metallenen Verbindungsschraube bestand und eine wirtschaftlichere Prothesenversorgung aus medizinischen Gründen nicht möglich war.

1. Ein Plankrankenhaus hat Anspruch auf Vergütung für die Behandlung eines gesetzlich Krankenversicherten nur für Leistungen im Rahmen seines Versorgungsauftrags, wenn keine Notfallbehandlung erfolgt. 2. Der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses ergibt sich aus regelmäßig nicht revisiblem Landesrecht, nämlich den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung sowie ergänzenden Vereinbarungen.

1. Ein Krankenhaus hat für die Abrechnung von Fallpauschalen als Hauptdiagnose grundsätzlich die "Krankheit" im Sinn einer in den Abrechnungsbestimmungen geregelten, die Symptomatik erklärenden genauen Krankheitsdiagnose zu kodieren. 2. Die zulässige Kodierung einer erklärenden genauen Hauptdiagnose einer Resteklasse wie "Sonstige Krankheiten des autonomen Nervensystems" schließt es grundsätzlich aus, eine Symptomdiagnose wie "Hyperhidrose, umschrieben" als Hauptdiagnose zu kodieren.

Rechnet eine Krankenkasse mit mehreren Erstattungsforderungen gegen mehrere Krankenhausvergütungsansprüche auf, ohne die Tilgungsreihenfolge festzulegen, gilt hierfür die im bürgerlichen Recht angeordnete Reihenfolge.

1. Erteilt ein Krankenhaus einer Krankenkasse vorbehaltlos eine plausible Schlussrechnung für die Behandlung eines Versicherten, ist eine Forderung weiterer Vergütung bis zum Ablauf des folgenden vollen Kalenderjahrs regelmäßig nicht verwirkt (Bestätigung von BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 27). 2.

1. Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung für die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit offen chirurgisch oder endovaskulär behandlungsbedürftigem Bauchaortenaneurysma, wenn die Leitung der Intensivstation keinen Leitungslehrgang absolviert hat. 2. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist demokratisch legitimiert, in Richtlinien qualitätssichernde Mindestanforderungen für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma festzulegen.

Wie ist eine Osteomyelitis (Osteitis) nach medizinischen Maßnahmen zu kodieren?

Wie sind die Kodes unter 5-410.2 und unter 5-411.7 (bis OPS 2024) anzuwenden? Wo liegt der Unterschied (bis OPS 2024)?

Stationäre Krankenhausbehandlung ist im Rechtssinne aus allein medizinischen Gründen erforderlich, wenn die medizinisch notwendige Versorgung aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär erbracht werden darf.

Das bloß vorsorgliche Bereitstellen gekreuzter Blutkonserven ohne Transfusion genügt nicht, um Krankenhausvergütung für die Behandlung einer Anämie zu rechtfertigen.

Der sich aus der Aufnahme des Krankenhauses in den Landes-Krankenhausplan ergebende Versorgungsauftrag bestimmt den Umfang der kraft Gesetzes bestehenden Zulassung zur Leistungserbringung in der gesetzlichen Krankenversicherung außerhalb von Notfällen.

1. Vorstationäre Krankenhausbehandlung setzt eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraus. 2. Eine Vergütung vorstationärer Krankenhausbehandlung ist nicht allein deshalb ausgeschlossen, weil sie die Erforderlichkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung erst klären soll und hierbei zum Ergebnis gelangt, dass ambulante Behandlung ausreicht.

Weicht ein Krankenhaus bei Abrechnung einer Fallpauschale von der üblichen Kodierpraxis ab, muss es die Krankenkasse mit den Abrechnungsdaten umfassend über den kodierten Sachverhalt informieren.

1. Bestehen auch nur geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Rechnung eines Krankenhauses oder für eine Missachtung seiner Obliegenheit, über die Abrechnungsgrundlagen zu informieren, obliegt es ihm unbefristet, die tatsächlichen Voraussetzungen der berechneten Vergütung darzutun. 2. Das Krankenhaus trägt das Risiko der Nichterweislichkeit der tatsächlichen Voraussetzungen geltend gemachter Vergütung für die Behandlung Versicherter. 3.

Können die Kodebereiche 5-923.2 und 5-923.7 für die Verwendung von "Suprathel®" bei Verbrennungen und Verätzungen angegeben werden?

Worin besteht der Unterschied zwischen einer Ulzeration und einer Gangrän bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit der Extremitäten (pAVK) im Sinne der Kodes I70.2- ?

Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Kode 5-829.k bzw. 5-829.m unter einem knöchernen Defekt zu verstehen?

Beinhaltet der OPS-Kode 5-808 Offen chirurgische Arthrodese auch eine eventuelle Korrektur der Achse und Aufarbeitung des Gelenks?

Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Kode 5-829.d unter einem knöchernen Defekt zu verstehen?

Was versteht man im Zusammenhang mit dem OPS-Kode 5-829.d unter den drei oder mehr metallischen Einzelteilen an mindestens einer gelenkbildenden Komponente?

Ist zur Kodierung des OPS-Kodes 5-829.d immer ein Wechsel der kompletten Prothese erforderlich?

Wie wird die Implantation einer Wachstumsendoprothese kodiert?

Die Nebendiagnose ist definiert als:

Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnah­men

Dieser Abschnitt der Kodierrichtlinien ist weitgehend identisch mit den Hinweisen zur Benutzung des OPS und ist insbesondere durch Beispiele erweitert.

Wenn eine Prozedur aus irgendeinem Grund unterbrochen oder nicht vollendet wurde, ist wie folgt vorzugehen:

Bei der Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur

Bei Organentnahme und Transplantation ist zwischen Spender und Empfänger zu unter­scheiden. Bei der Spende wird zwischen einer Lebendspende und einer postmortalen Spende unterschieden. Bei autogener Spende sind Spender und Empfänger identisch.

Die Reihenfolge der anzugebenden Kodes hängt von der Behandlung während des betreffenden Krankenhausaufenthaltes ab.

Bekannte Primärlokalisation

Eine Lymphangiosis carcinomatosa wird analog einer Metastasierung (s.a. DKR 0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes (Seite 81)) kodiert.

Lymphomen, die als „extranodal“ ausgewiesen werden oder die sich in einem anderen Gebiet als den Lymphdrüsen befinden (z.B. das MALT-Lymphom des Magens), ist der entsprechende Kode aus den Kategorien C81 bis C88 zuzuweisen.

Typen des Diabetes mellitus

Herzstillstand oder Herz- und Atemstillstand (I46.– Herzstillstand) sind nur zu kodieren, wenn Wiederbelebungsmaßnahmen in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Aufnahme (z.B.

Steht eine Nierenerkrankung in kausalem Zusammenhang zur Hypertonie, so ist ein Kode für die Nierenerkrankung (z.B. aus N18.– Chronische Nierenkrankheit) gefolgt von I12.– Hypertensive Nierenkrankheit anzugeben.

Herz-Lungen-Maschine (HLM)

Die Reoperation ist ein erneuter Eingriff nach vorausgegangener Herzoperation mit Eröffnung des Perikards oder offener Operation an Herzklappen.

Anmerkung: Diese Richtlinie enthält Erläuterungen zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren im Zusammenhang mit Schrittmachern. Diese gelten sinngemäß auch für die Kodierung von Implantation, Wechsel und Entfernung eines Defibrillators.