Clesrovimab: ZE191 ersetzt das NUB-Entgelt, NUB-Anfrage für 2027 bis 31. Oktober

Das krankenhausindividuelle NUB-Entgelt für Clesrovimab ist abgelöst, neu gibt es das Zusatzentgelt ZE191 für die Gabe von Clesrovimab bei Säuglingen mit 416,50 Euro. Ab 2027 begrenzt der Erstattungsbetrag nach § 130b SGB V die Höhe der Entgelte für neue Methoden und Leistungen, die solche Arzneimittel einsetzen. NUB-Anträge für 2027 müssen bis 31. Oktober 2026 im InEK liegen – wer keine stellt, kann für 2027 kein krankenhausindividuelles Entgelt vereinbaren, und wer eine stellt, muss den Erstattungsbetrag als Preisobergrenze einpreisen.

Seit dem 15. April 2026 steht der Rahmen, in dem sich krankenhausindividuelle Entgelte ab 2027 bewegen können. Eingeführt hat ihn das Krankenhausreformanpassungsgesetz vom 9. April 2026: Nach § 6 Absatz 1 Satz 3 KHEntgG darf für eine Leistung mit einem Arzneimittel, für das ein Erstattungsbetrag gilt, „für Vereinbarungszeiträume ab dem Jahr 2027 kein Entgelt vereinbart werden, das höher ist als der für das jeweilige Arzneimittel geltende Erstattungsbetrag“. Dieselbe Grenze gilt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Für bis einschließlich 2026 vereinbarte Entgelte verlangt das Gesetz ab Geltung des Erstattungsbetrags eine Neuvereinbarung; ohne ein niedrigeres Entgelt ist der Erstattungsbetrag selbst zu erheben.

Der Fall Clesrovimab: NUB-Entgelt raus, ZE191 rein

Vorangegangen ist eine Verordnung: Die Erste Verordnung zur Änderung der RSV-Prophylaxeverordnung (BGBl. 2026 I Nr. 279 vom 30. September 2026) nimmt den monoklonalen Antikörper Clesrovimab neben Nirsevimab in den Versorgungsanspruch auf und ist am 1. Oktober 2026 in Kraft getreten. Die Vertragsparteien haben daraufhin mit der Ergänzungsvereinbarung vom 30. September 2026 das krankenhausindividuelle NUB-Entgelt vorzeitig abgelöst; ab dem 1. Oktober 2026 ist es für Aufnahmen nicht mehr abrechenbar. Stattdessen gilt das bewertete Zusatzentgelt ZE191 „Gabe von Clesrovimab, parenteral, 105 mg, Alter < 1 Jahr“ mit 416,50 Euro einschließlich 19 Prozent Umsatzsteuer aus dem Fallpauschalen-Katalog 2026 vom 25. September 2026. Die Höhe richtet sich nach dem Preisniveau des wirtschaftlicheren Vergleichsprodukts, das die STIKO in ihrer Empfehlung vom 10. September 2026 als medizinisch gleichwertig eingestuft hat.

Nach § 2 der Ergänzungsvereinbarung ist das Zusatzentgelt bei stationärer Versorgung oder Behandlung von Neugeborenen oder Säuglingen bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres abrechenungsfähig, zusätzlich zur Fallpauschale des Kindes, bei fehlender eigener Fallpauschale zur Fallpauschale der Mutter. Maßgeblich ist das Aufnahmedatum; ZE191 ist damit nur für Aufnahmen vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2026 abrechenungsfähig. Der Entgeltschlüssel lautet 76CT9991, und wie die NUB-Entgelte geht der Betrag nicht in das Erlösbudget ein. Die Vereinbarung stellt ausdrücklich klar: „Die spezifische Prophylaxe gegen Respiratorische Synzytial Viren allein begründet keine stationäre Versorgung oder Behandlung.“ Für 2027 ist ZE191 als unbewertetes Zusatzentgelt vorgesehen; die 416,50 Euro bleiben bis zum Wirksamwerden der Budgetvereinbarung 2027 zu erheben.

Was das für die Kodierung heißt

Bei Clesrovimab steht die Kodierseite vor einem offenen Detail: Für den Wirkstoff gibt es im OPS bisher keinen Kode. Er ist als ATC J06BD10 geführt, im OPS 2026 gibt es keinen passenden Code, und auch in der Vorabfassung des OPS 2027 ist er nicht enthalten. Verfügbar sind bislang 6-00m.9 für die parenterale Applikation von Nirsevimab und 6-004.0 für Palivizumab, einem anderen RSV-Antikörper mit derselben Indikation.

Im Katalogstand 25. September 2026 steht ZE191 nur in Anlage 2 mit Betrag und Fußnote. Eine Definition mit auslösendem OPS-Kode fehlt: Bewertete Zusatzentgelte definiert Anlage 5, unbewertete Anlage 6 – für 2027 wandert ZE191 nach Anlage 4 und 6. Die Auslösebedingung nennt die Ergänzungsvereinbarung selbst: stationäre Versorgung oder Behandlung eines Neugeborenen oder Säuglings unter einem Jahr und Gabe von 105 mg Clesrovimab. Für 2026 heißt das: Die Applikation wird über keinen OPS-Kode abgebildet, sondern über das Zusatzentgelt mit Entgeltschlüssel 76CT9991 – nach den Bedingungen des § 2 der Ergänzungsvereinbarung bleibt damit allein die Arzneimitteldokumentation mit Gabe, Alter und Aufnahmedatum.

Neu ist dabei nicht die Höhe: Der Betrag von 416,50 Euro stand im Katalog 2026 bereits beim unbewerteten ZE2026-230 für Nirsevimab – geändert hat sich die Kodierbarkeit, nicht der Preis. Mit dem Katalog 2027, der um den 20. November erwartet wird, entscheidet sich, über welchen OPS-Kode die Applikation künftig läuft.

Bis zum 31. Oktober

Am Verfahren selbst ändert sich 2027 nichts: Die Verfahrenseckpunkte für die DRG sind mit der Vorjahresfassung wortgleich, für den PEPP-Bereich inhaltlich unverändert. Anträge müssen mit Ablauf des 31. Oktober im InEK eingegangen sein; prüft das Krankenhaus die erfolgreiche Übermittlung nicht binnen 15 Werktagen, gilt die Anfrage nach dem 02. November als nicht gestellt. Für Verfahren mit Arzneimitteln für neuartige Therapien gibt es das Zusatzverfahren: Übermittlung ab 15. November, Frist 30. April 2027.

Ein Erstattungsbetrag für Clesrovimab ist in der Übersicht des GKV-Spitzenverbands zu den Erstattungsbetragsverhandlungen noch nicht ausgewiesen; er gilt ab dem siebten Monat nach dem Inverkehrbringen, die Differenz zum ZE-Betrag wird nach § 3 der Ergänzungsvereinbarung ausgeglichen. Jährlich angepasst wird er erstmals ab dem vierten Jahr nach dem Inverkehrbringen – für neue Arzneimittel bleibt er 2027 damit meist unverändert.

Quellen: Ergänzungsvereinbarung zur FPV 2026 und FPV 2027 vom 30.09.2026 · Erste Verordnung zur Änderung der RSV-Prophylaxeverordnung, BGBl. 2026 I Nr. 279 · § 6 KHEntgG