Was für die Kodierung gilt, steht nicht nur in ICD und OPS: Schlichtungsentscheidungen, Kodierrichtlinien, Kodierfragen des BfArM, Empfehlungen der Medizinischen Dienste und Urteile. Hier stehen sie zusammen, das jüngste zuerst — jede Zeile mit Datum, Geltung und Link zur Quelle.
161 Ereignisse
Die Ehefrau des Patienten berichtet über auffallende nächtliche Atempausen bei ihrem Mann. Eine Herzinsuffizienz ist bekannt. Er wird zur Diagnostik bei Verdacht auf schlafbezogene Atmungsstörung aufgenommen. Die Diagnostik ergibt eine Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmungsmuster bei Herzinsuffizienz NYHA IV.
Bekanntes Bronchialkarzinom des Hauptbronchus. Z. n. Radiochemotherapie. Aktuell Aufnahme wegen heftiger Schmerzen im rechten Oberbauch. Ursächlich wird ein Tumorprogress mit ausgedehnter Lebermetastasierung angesehen. Neben einer Schmerztherapie mit Opioiden Durchführung einer palliativen systemischen Chemotherapie.
Die Tumordiagnostik ergab den Nachweis eines neuroendokrinen Karzinoms mit disseminierten Metastasen (Knochen, Lunge, Nebennieren, Weichteile, Schilddrüse, Ovar); Somatostatinrezeptor 2 und 5 positiv; es erfolgte die Octreotid-LAR-Behandlung (LAR: Long Acting Release) bei unbekannter Primärlokalisation.
Bei einer 75-jährigen Patientin wird wegen einer Coxarthrose links die Implantation einer nicht zementierten Hüft-TEP vorgenommen. Der intraoperative Blutverlust wird auf ca. 1.500 ml geschätzt.
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 wird mit rezidivierenden hyperglykämischen Entgleisungen und mit bekannten neurologischen Komplikationen stationär aufgenommen.
Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen einer LWK-Kompressionsfraktur. Ursächlich hierfür ließen sich Osteolysen bei fortgeschrittenem Myelom nachweisen. Neben der Versorgung mit einem Korsett erfolgte die Einleitung einer Chemotherapie. Was ist als Haupt- und Nebendiagnose zu kodieren?
Die Aufnahme des Patienten erfolgte wegen ausgeprägter akuter Diarrhoe. Beim Aufenthalt zuvor war der letzte Zyklus einer Chemotherapie bei bekanntem Bronchialkarzinom durchgeführt worden. Ursächlich für die akute Diarrhoe wurde die Chemotherapie angesehen, deshalb nur symptomatische Behandlung.
Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen zunehmender Dyspnoe. Die Symptomatik trat unmittelbar nach einem Wespenstich auf. Eine Behandlung mit intravenöser Gabe von Glucocorticoiden und Antihistaminika wurde durchgeführt. Was ist die Hauptdiagnose?
Es wurde vor zwei Jahren ein Barrett-Frühkarzinom diagnostiziert bei Short Barrett-Ösophagus. Das Frühkarzinom war endoskopisch in zwei Sitzungen reseziert worden. Danach hat sich kein Hinweis mehr auf eine Neoplasie ergeben.
Im Voraufenthalt Diagnose und Resektion eines Lungenkarzinoms des Unterlappens, Stadium IA; Unterlappenresektion mit Lymphadenektomie. Wegen Verdacht auf postoperative interstitielle Pneumonitis Einleitung einer Kortikoidtherapie mit gutem Ansprechen auf die Therapie.
Ein Patient wird wegen diabetischen Fußsyndroms mit über zwei Monate bestehendem Ulcus an der Fußaußenseite und darunter freiliegendem 5. Metatarsaleköpfchen stationär aufgenommen.
Stationäre Aufnahme mit zunehmenden Rückenschmerzen ohne neurologische Ausfälle. Im MRT Nachweis eines Abszesses im M. iliacus. Daraufhin über ilioinguinalen Zugang Präparation zwischen Os ilium und M. iliacus und Ausräumung des Abszesses. Was ist die Hauptdiagnose?
Stationäre Aufnahme zur Durchführung einer systemischen Chemotherapie bei bekannter Metastasierung (pulmonal und lymphogen) bei Zustand nach Nephrektomie wegen Nierenkarzinom im Rahmen eines Voraufenthaltes. Am Aufnahmetag Implantation eines Ports.
Die stationäre Aufnahme erfolgte auf Grund einer hypertensiven Krise mit Blutdruckwerten von 250/120 mm Hg bei langjähriger Hypertonie. Die Echokardiografie ergab eine hypertensive Herzerkrankung ohne Vorliegen einer Herzinsuffizienz. Was ist die Hauptdiagnose?
Aufnahme des Patienten zum Aggregatwechsel eines Neurostimulators wegen Batterieerschöpfung im zu erwartenden Zeitfenster. Die Indikation des Neurostimulators ist ein chronisches neuropathisches Schmerzsyndrom der linken Hand. Was ist als Hauptdiagnose zu kodieren?
Eine Patientin (Körpergewicht 60 kg) mit IIa- bis III-gradiger Verbrennung an Rücken, Mammae und linkem Arm (insgesamt 20 % der Körperoberfläche) wird in einem Brandverletztenzentrum behandelt und operativ versorgt.
Aufnahme eines Patienten wegen erstmals akut aufgetretenem Vorhofflimmern mit Frequenzen um 140/min. Es erfolgt die medikamentöse Kardioversion. Im Verlauf klagt der Patient über peranale Blutabgänge, die er bereits seit einem halben Jahr bemerke. Die Diagnostik ergibt ein Rektumkarzinom.
Aufnahme wegen massiver Verschlechterung des Allgemeinzustands mit Volumenmangel, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Exsikkose und Kachexie bei metastasiertem und progredientem Kolonkarzinom (Erstdiagnose drei Jahre zuvor, seinerzeit Hemikolektomie und adjuvante Radio-Chemotherapie, aktuell progrediente Leber- und Knochen …
Bei einer Patientin mit bekanntem Ovarialcarcinom wird im Rahmen der Primäroperation das metastatisch durchsetzte Bauchfell subtotal entfernt und diese Entfernung mit dem OPS 5-543.41 Exzision und Destruktion von peritonealem Gewebe, Parietale Peritonektomie, (Sub-) total verschlüsselt.
Ein Patient wird wegen zunehmender Apathie und leichter Verwirrtheit bei bekannter kryptogener Leberzirrhose Child B aufgenommen. Laborchemisch erhöhte Ammoniakspiegel im Blut. Unter Infusionstherapie und Gabe von Ornithinaspartat sowie Lactulose und Rifaximin deutliche Besserung des Befundes.
Stationäre Aufnahme bei Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen. Zwei Tage vor Aufnahme waren ambulant im Rahmen einer radiologischen Untersuchung große Mengen Kontrastmittel intravenös gegeben worden.
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 wird bei intensivierter konventioneller Insulintherapie aufgrund zuletzt rezidivierender und symptomatischer Hypoglykämien mit erneut symptomatischer Hypoglykämie stationär aufgenommen (Blutzucker bei Aufnahme 30 mg/dl). Weitere Komplikationen des Diabetes sind nicht bekannt.
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 wird bei intensivierter konventioneller Insulintherapie aufgrund zuletzt rezidivierender und symptomatischer Hypoglykämien mit erneut symptomatischer Hypoglykämie stationär aufgenommen (Blutzucker bei Aufnahme 30 mg/dl).
Bei einem Patienten kommt es während einer stationären Behandlung zu einem Herz-Kreislaufstillstand mit Atemstillstand. Der Patient wird erfolgreich reanimiert, im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation Intubation und vorübergehende Beatmung. Ist zu I46.
Während einer Bauchoperation in Vollnarkose Auftreten eines kurzfristigen Blutdruckabfalls auf 80/40 mmHg. Zugleich wird eine Herzfrequenz von 85/min gemessen. Nach Gabe von 0,3 ml Cafedrin-Theodrenalin Blutdruckanstieg auf über 100 mmHg systolisch. Laut OP-Bericht verlässt die Patientin den OP-Saal kreislaufstabil.
Die Aufnahme erfolgte wegen eines akuten Nierenversagens nach Kontrastmittelgabe im Rahmen einer Computertomographie des Thorax. Vorbekannt ist eine Herzinsuffizienz NYHA III bei bekannter dilatativer Kardiomyopathie (DCM). Diesbezüglich erfolgte die Fortsetzung der medikamentösen konservativen Therapie.
Aufnahme wegen Gewichtsverlust (ca. 5 kg in 4 Wochen), verminderter Belastbarkeit und Fieber. Es zeigt sich eine poststenotische Pneumonie bei Erstdiagnose eines bereits multipel metastasierten Lungenkarzinoms. Der Patient wiegt bei einer Größe von 175 cm 50 kg (BMI 16,3 kg/m²), im NRS Score ergibt sich ein Wert von 5.
Ein Patient mit langjährigem Diabetes mellitus Typ 1 wird aufgrund zuletzt rezidivierender und symptomatischer Hypoglykämien, die der Patient selbst beherrschen konnte, stationär aufgenommen. Auch während des stationären Aufenthaltes treten mehrfach therapiebedürftige Hypoglykämien auf.
Bei einem 1-jährigen Kind erfolgt die Erstbehandlung einer akuten lymphatischen Leukämie nach dem AIEOP-BFM 2009 Protokoll. Es erfolgt die stationäre Aufnahme zur Chemotherapie mit Vincristin, Daunorubicin und Prednisolon (Protokoll I, Phase I, Tag 8). Entlassung am Folgetag. Wie ist die Chemotherapie zu kodieren?
Notfallmäßige Aufnahme in die Gefäßchirurgie wegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Stadium IV mit Ulzeration. Versorgung mit desinfizierenden Verbänden sowie intravenöse Therapie über drei Wochen, darunter Besserung des Lokalbefundes. Angiographisch Nachweis einer Stenose der A.
Aufnahme eines Patienten zehn Tage nach Gabe einer Chemotherapie bei akuter lymphatischer Leukämie aufgrund von Fieber und ausgeprägter arzneimittelinduzierter Neutropenie (kritische Phase acht Tage). Der Patient erhielt eine intravenöse antibiotische Therapie mit Meropenem, es erfolgte eine Umkehrisolation.
Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund eines akuten, fieberhaften Infektes. Bei der Suche nach dem Infektfocus fand sich ein Harnwegsinfekt mit Nachweis von E. coli in der Urinkultur. In der initial abgenommenen Blutkultur ließ sich ebenfalls E. coli nachweisen.
Wann darf R64 Kachexie verschlüsselt werden?
Wie wird der asymptomatische Keimträger mit Erregernachweis MRSA verschlüsselt?
Wie wird eine Anämie infolge Folsäuremangel verschlüsselt? Darf zusätzlich zur Anämie E53.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin B-Komplexes kodiert werden?
Wann ist respiratorische Insuffizienz zu kodieren?
Ein Patient wird mit pectanginösen Beschwerden unter Verdacht auf koronare Herzkrankheit aufgenommen. Die kardiologische Diagnostik einschließlich Linksherzkatheteruntersuchung ergibt keinen Hinweis auf eine kardiale Ursache. Rechtfertigt diese Symptomatik alleine die Kodierung der Angina pectoris als Hauptdiagnose?
Ein Patient bekommt während des stationären Aufenthaltes Cortison, entwickelt daraufhin eine Hyperglykämie und bekommt Altinsulin. Kein Diabetes bekannt, keine weitere Diagnostik diesbezüglich. Wie ist die Hyperglykämie zu kodieren?
Korrekte Kodierung der Hauptdiagnose bei plastisch-chirurgischen Eingriffen nach Gewichtsabnahme: Eine Patientin wird wegen "Zustand nach massiver Gewichtsabnahme mit Intertriginalekzem und ausgeprägten Hautüberschüssen" in einer Abteilung für Plastische Chirurgie behandelt.
Aufnahme wegen gastrointestinaler Blutung. Bei der Notfall-Gastroskopie Feststellung einer Magenblutung. 4 Konserven werden gekreuzt, aber während des stationären Aufenthaltes nicht gegeben. Laborchemisch Anämie gesichert, Hb-Kontrolle wird durchgeführt.
Patient mit einem Rektumkarzinom, Zustand nach Operation und Radiochemotherapie. Ambulante Durchführung einer palliativen Chemotherapie mit FUFOX (5 FU, Folinsäure und Oxaliplatin). Aufnahme drei Tage nach der Chemotherapie mit einer massiven Enterokolitis als Nebenwirkung der Chemotherapie.
Was ist eine tiefe Hypothermie im Sinne des OPS-Kodes 8-851.2 Operativer äußerer Kreislauf (bei Anwendung der Herz-Lungen-Maschine): Mit tiefer Hypothermie?
1. Nach welchen Kriterien wird ein akutes Nierenversagen (ohne Histologiebefund) verschlüsselt? 2. Wie wird ein prärenales Nierenversagen z. B. bei Exsikkose kodiert? 3. Wann wird von einer chronischen Niereninsuffizienz/Nierenkrankheit gesprochen?
Aufnahme bei akuter Verschlechterung der Nierenfunktion. Auf Grund eines akuten Nierenversagen (Nierenbiopsie RPGN – rapide progressive Glomerulonephritis) Durchführung von Hämodialysen. Als Grunderkrankung wird ein M. Wegener diagnostiziert (Erstdiagnose), eine Plasmapherese und Endoxan®-Stoß-Therapie erfolgen.
Ein Patient wird wegen eines nichttraumatischen Rektusscheidenhämatoms unter Phenprocoumon-Einnahme (INR im therapeutischen Bereich) aufgenommen. Was ist die Hauptdiagnose?
Ein Patient wird vom Notarzt wegen neu aufgetretener Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern eingewiesen. Es erfolgt eine frequenzregulierende Therapie und der Patient wird antikoaguliert. Kann neben der Hauptdiagnose I48.10 Vorhofflattern und Vorhofflimmern, Vorhofflimmern, paroxysmal I47.
Eine Patientin wird mit einer dekompensierten Herzinsuffizienz stationär aufgenommen. Sechs Jahre zuvor war bei der Patientin ein Mammakarzinom brusterhaltend operiert worden, Lymphknoten waren nicht befallen, eine Behandlung des Mammakarzinoms erfolgt derzeit nicht.
Ein 45-jähriger Patient wird mit einem spontan aufgetretenen Thoraxschmerz rechts stationär aufgenommen. Im Röntgen-Thorax wird ein Pneumothorax rechts nachgewiesen (mantelförmiger Pneuspalt von max. 2 cm). Im CT-Thorax Beschreibung von kollaptischen Lungenbezirken rechts ohne Hinweis auf einen Spannungspneumothorax.
Bei einem Patienten mit einem Billroth II-Magen (Operation vor drei Jahren) wird gastroskopisch eine Anastomositis an der gastrojejunalen Anastomose mit Ulcera im Jejunum beschrieben. Können hier als Nebendiagnose der ICD-Kode T81.
Ein Patient mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie Typ II (HIT ll) in der Anamnese bedarf einer parenteralen antithrombotischen Prophylaxe. Das Blutbild des Patienten ist unauffällig und die Gerinnungsparameter liegen im Normbereich. Die Klinik verabreicht deshalb ein Danaparoid-Natrium - Heparinoid. Ist D69.