SEG-4 Kodierempfehlungen
Problem/Erläuterung:
Ein Patient wurde wegen einer ambulant bereits diagnostizierten Becken- Beinvenenthrombose ins Krankenhaus aufgenommen und heparinisiert. Die weitere Diagnostik ergab u. a. eine Paraproteinämie, aus der das Vorliegen eines Plasmozytoms abgeleitet wurde. Es erfolgte daraufhin eine Chemotherapie. Was ist als Hauptdiagnose, was als Nebendiagnose anzugeben?
Kodierempfehlung:
Entscheidung Schlichtungsausschuss:
In dem beschriebenen Fall (KDE-294), bei dem der Patient wegen einer ambulant bereits diagnostizierten Becken-Beinvenenthrombose ins Krankenhaus aufgenommen sowie heparinisiert wurde und die weitere Diagnostik u. a. eine Paraproteinämie bei Plasmozytom ergab, die mittels Chemotherapie behandelt wurde, richtet sich die Auswahl der Hauptdiagnose nach dem Abschnitt „Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen“ der DKR D002 Hauptdiagnose.
Demnach gilt:
„Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen
Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.“
Die Hauptdiagnose ist danach abhängig vom Ressourcenverbrauch zu kodieren, welcher sich jedoch an Hand der hier zum Sachverhalt vorliegenden Informationen allein nicht abschließend sicher bestimmen lässt.
Kodierempfehlung bis zur Entscheidung des Schlichtungsausschusses:
Die Aufnahme wurde durch die tiefe Beinvenenthrombose hauptsächlich veranlasst, die somit Hauptdiagnose ist. Selbst wenn möglicherweise ein Zusammenhang zwischen Thrombose und Plasmozytom – im Sinne eines paraneoplastischen Geschehens – herzustellen ist, stellt die Thrombose eine eigenständige Krankheit dar, kein Symptom. Die Reihenfolge für die Ätiologie-/Manifestationsverschlüsselung gilt nur für das Kreuz-Stern-System. Die Hauptdiagnosen-Regelung der DKR D002 erfährt somit außerhalb der Kreuz-Stern-Systematik in Bezug auf die Reihenfolge von Ätiologie-/Manifestationskodes keine Einschränkung.
Der Verdacht auf das Vorliegen eines Plasmozytoms ergab sich erst im Verlauf der stationär durchgeführten Diagnostik und nach Aufnahme des Patienten und veranlasste die Aufnahme ins Krankenhaus nicht. Das Plasmozytom ist als Nebendiagnose zu kodieren.