Problem/Erläuterung:
Ein 32-jähriger Patient sucht auf Grund linksseitiger Flankenschmerzen eine urologische Klinik auf. Bei der Aufnahmeuntersuchung stellt der Urologe, neben einer leichtgradigen Mikrohämaturie und einer sonografisch nachweisbaren linksseitigen Nierenektasie, eine tastbare, druckschmerzhafte Resistenz in der rechten Leiste fest. Verdacht auf Leistenhoden. Nach wenigen Stunden (Schmerzmedikation) ist der Patient bezüglich der Nierenkolik beschwerdefrei. Nach Durchführung eines Ausscheidungsurogramms (kein Aufstau des Nierenbeckens, kein Konkrementnachweis) wird die Verdachtsdiagnose eines spontanen Steinabgangs ausgesprochen. Auf Grund einer möglichen Entartungsgefahr wird der Leistenhoden im Rahmen des stationären Aufenthaltes operativ entfernt.
Was ist die Hauptdiagnose, Q53.1 Nondescensus testis, einseitig oder N20.1 Ureterstein?
Kodierempfehlung:
Entscheidung Schlichtungsausschuss:
In dem vorliegenden Fall ist für die Kodierung der Hauptdiagnose die nachfolgende Regel aus der DKR D002 Hauptdiagnose, Abschnitt „Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen“ anzuwenden.
„Wenn bei der Aufnahme in ein Krankenhaus zwei oder mehrere, versorgungsbedürftige Erkrankungen vorliegen, gilt gemäß DKR D002 Abschnitt Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen, dass vom behandelnden Arzt entschieden werden muss, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnosen-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die beiden Diagnosen zusammenhängen oder nicht.“
Die Hauptdiagnose ist danach abhängig vom Ressourcenverbrauch zu kodieren, welcher sich jedoch an Hand der hier zum Sachverhalt vorliegenden Informationen allein nicht bestimmen lässt.
Kommentar SEG 4 zur Entscheidung des Schlichtungsausschusses:
Im Einzelfall liegen anhand der Krankenakte mehr Informationen vor, so dass der Ressourcenverbrauch der operativen Maßnahme (z. B. OP-Bereich, Anästhesie) dem Ressourcenverbrauch der konservativen Behandlung (z. B. Radiologische Diagnostik) gegenübergestellt werden kann.
Kodierempfehlung bis zur Entscheidung des Schlichtungsausschusses:
Zum Zeitpunkt der Entscheidungsfindung des Krankenhausarztes bestanden zwei behandlungspflichtige Krankheitsbilder. Nach DKR D002 Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen „muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.“ Im vorliegenden Fall wäre somit die Hauptdiagnose Q53.1 Nondescensus testis, einseitig.