SEG-4 Kodierempfehlungen
Problem/Erläuterung:
Im klinischen Alltag werden Echokardiografien bereits bei geringen Hinweisen auf Herzprobleme durchgeführt. Durch diese Untersuchungen werden zahlreiche Befunde, z. B. Herzklappenveränderungen, dokumentiert.
Es gilt zu beurteilen, ob diese Befunde im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien die Voraussetzungen zur Kodierung als Nebendiagnose erfüllen.
Kodierempfehlung:
Allein der Umstand, dass eine Echokardiografie bei Hinweisen auf Herzprobleme durchgeführt wurde, kann die Kodierung von medizinisch nicht relevanten Zufallsbefunden nicht begründen. Das Echokardiogramm ist dann als Aufwand der Erkrankung oder dem Symptom zuzuordnen, das die Indikation für die Echokardiografie begründet hat (z. B. Abklärung von Thoraxschmerzen oder Atemnot). Erst wenn sich aus dem neu erhobenen Befund eine Änderung des Patientenmanagements ergibt, also z. B. eine weitergehende Diagnostik (z. B. TEE) oder eine Änderung der Therapie, kann dieser Befund zusätzlich kodiert werden.
Anders kann sich dies darstellen, wenn das Echokardiogramm gezielt bei einem vorher erhobenen klinischen Befund (typischerweise neu entdecktes Herzgeräusch und damit gezielte Indikation zur Echokardiografie) durchgeführt wird. Hier ist eine eindeutige Dokumentation aber zwingend notwendig.
Auch die medizinisch indizierte echokardiografische Verlaufskontrolle eines bereits bekannten Befundes ist als Aufwand im Sinne der Nebendiagnosendefinition zu werten.
Siehe auch DKR D003, Abschnitt "Abnorme Befunde".