Klinik für Geriatrie Entlassungsbrief Patientin: M. L., 81 Jahre, weiblich Stationärer Aufenthalt: 18 Tage, Einweisung durch die Hausärztin Diagnosen: - Gangstörung mit rezidivierenden Stürzen - Vitamin-B12-Mangel - Dekubitus sakral - Vorhofflimmern unter Antikoagulation - Arterielle Hypertonie - Cholezystolithiasis Anamnese: Seit etwa vier Monaten zunehmende Gangunsicherheit, Taubheitsgefühl beider Füße und drei Stürze in den letzten Wochen; beim letzten Sturz lag die Patientin mehrere Stunden auf dem Boden ihrer Wohnung, ohne sich zu verletzen. Seit vielen Jahren streng vegane Ernährung ohne Vitaminpräparate. Lebt allein, bisher ohne Hilfsmittel mobil. Bekanntes permanentes Vorhofflimmern unter Edoxaban, arterielle Hypertonie unter Candesartan. Befunde bei Aufnahme: Breitbasiges, ataktisches Gangbild, positives Romberg-Zeichen, aufgehobenes Vibrationsempfinden an beiden Beinen, Achillessehnenreflexe erloschen. Haut: Dekubitus Kategorie 2 über dem Kreuzbein (2 × 3 cm) nach dem langen Liegen. Labor: Vitamin B12 98 pg/ml, Holotranscobalamin 14 pmol/l, Methylmalonsäure erhöht, Hb 12,4 g/dl, MCV 94 fl, 25-OH-Vitamin D 9 ng/ml, TSH normal. Native MRT der Halswirbelsäule am 2. Tag: T2-Hyperintensität der Hinterstränge von C2 bis C6, keine Raumforderung, keine Spinalkanalstenose. Sonographie des Abdomens: Gallenblasensteine ohne Entzündungszeichen. Geriatrisches Assessment bei Aufnahme: Barthel-Index 35 Punkte, Timed-up-and-go nicht durchführbar. Verlauf und Therapie: Mit klinischem Bild, Labor und MRT stellten wir die Diagnose einer funikulären Myelose bei Vitamin-B12-Mangel. Hydroxocobalamin 1000 µg i.m. täglich für sieben Tage, danach wöchentlich. Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung vom 2. bis 17. Tag (16 Behandlungstage) mit 26 Therapieeinheiten, davon 24 als Einzeltherapie (Physiotherapie, Ergotherapie, Neuropsychologie), mit wöchentlicher Teambesprechung und Abschlussassessment. Barthel-Index bei Entlassung 65 Punkte, Gehen mit Rollator auf Stationsebene sicher. Der Dekubitus wurde mit Hydrokolloidverbänden, Wechseldruckmatratze und zweistündlicher Umlagerung behandelt und war bei Entlassung fast abgeheilt. Der Vitamin-D-Mangel wurde mit Colecalciferol substituiert. Edoxaban und Candesartan wurden unverändert fortgeführt; Herzfrequenz 70 bis 85/min, Blutdruck normoton. Die Gallensteine erforderten keine Maßnahmen. Medikation bei Entlassung: Hydroxocobalamin 1000 µg i.m. einmal wöchentlich durch die Hausärztin, Colecalciferol 20.000 IE einmal wöchentlich, Edoxaban 60 mg 1-0-0, Candesartan 8 mg 1-0-0. Procedere: Entlassung nach Hause mit ambulantem Pflegedienst und Hausnotruf, Rollator verordnet. Kontrolle von Vitamin B12 in drei Monaten.