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D002 HauptdiagnoseLernreihe2 von 29

Gelöstes Beispiel — lesen Sie, wie dieser Fall kodiert wird. Die nächsten Fälle lösen Sie selbst.

Einweisung mit Verdacht auf Herzinfarkt

Ein 52-jähriger Patient wird vom Hausarzt mit der Einweisungsdiagnose „Verdacht auf Myokardinfarkt“ wegen brennender Schmerzen hinter dem Brustbein eingewiesen. EKG und wiederholte Troponinbestimmungen bleiben unauffällig, ein Myokardinfarkt wird ausgeschlossen. Der Patient berichtet, dass die Schmerzen vor allem nach üppigen Mahlzeiten und im Liegen auftreten. Eine diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie bei unauffälliger Anatomie ohne Voroperationen zeigt eine erosive Refluxösophagitis. Die Beschwerden werden der Refluxösophagitis zugeordnet und bessern sich unter einem Protonenpumpenhemmer rasch. Der Patient wird nach drei Tagen entlassen.

  • HauptdiagnoseK21.0

    Nach Analyse am Ende des Aufenthalts ist die Refluxösophagitis die Krankheit, die die Aufnahme veranlasst hat; sie muss nicht der Einweisungsdiagnose entsprechen (D002).

    „Die Beschwerden werden der Refluxösophagitis zugeordnet“

  • Prozedur1-632.0

    Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie bei normalem Situs.

    „Eine diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie bei unauffälliger Anatomie ohne Voroperationen“

Die Hauptdiagnose wird nach D002 «nach Analyse» bestimmt, also mit allen Befunden am Ende des Aufenthalts; sie muss nicht der Einweisungsdiagnose entsprechen. Der Herzinfarkt ist ausgeschlossen, die Gastroskopie sichert eine erosive Refluxösophagitis, der die Beschwerden zugeordnet werden: Hauptdiagnose K21.0. Brustschmerz und Infarktverdacht werden nicht kodiert, denn eine erklärende Diagnose liegt vor; auch Z03.4 kommt deshalb nicht in Frage. Die Endoskopie wird mit 1-632.0 verschlüsselt.

Warum nicht …?

  • I21.9 — Warum nicht Myokardinfarkt? Das ist nur die Einweisungsdiagnose; der Infarkt wurde ausgeschlossen. Maßgeblich ist die Diagnose nach Analyse (D002).
  • Z03.4 — Warum nicht Beobachtung bei Verdacht auf Herzinfarkt? Z03.– ist nur Hauptdiagnose, wenn sich keine erklärende Diagnose findet; hier erklärt die Refluxösophagitis die Beschwerden (D002).
  • R07.4 — Warum nicht Brustschmerz? Der Schmerz ist durch die gesicherte Refluxösophagitis erklärt; Symptomkodes aus Kapitel XVIII sind dann nicht Hauptdiagnose (D002).
  • K21.9 — Warum nicht Refluxkrankheit ohne Ösophagitis? Die Endoskopie zeigt eine erosive Ösophagitis, also K21.0.

Quellen: DKR 2026 D002u, B 1 KR 9/15 R