Klinik für Innere Medizin – Pneumologie Entlassungsbrief Patient: H. K., 71 Jahre, männlich Stationärer Aufenthalt: 9 Tage, Aufnahme über die Notaufnahme Diagnosen: 1. Ambulant erworbene Unterlappenpneumonie rechts 2. COPD GOLD 3 3. IDDM mit diabetischer Polyneuropathie und diabetischer Nephropathie, CKD Stadium 3 4. Arterielle Hypertonie 5. V. a. obstruktives Schlafapnoesyndrom 6. Z. n. Cholezystektomie 2015 Anamnese: Seit vier Tagen zunehmender Husten mit gelblichem Auswurf, Fieber bis 39,1 °C und Belastungsdyspnoe. Diabetes mellitus Typ 2 seit 2008, seit 2021 mit Insulin behandelt. Bekannte diabetische Retinopathie ohne aktuellen Behandlungsbedarf, letzte Augenkontrolle vor drei Monaten. COPD mit FEV1 42 % des Solls in der ambulanten Lungenfunktion vor fünf Monaten, keine Langzeitsauerstofftherapie. Ex-Raucher, 45 Packungsjahre, Rauchstopp vor sieben Jahren. Die Ehefrau berichtet über lautes Schnarchen mit nächtlichen Atempausen. Befunde bei Aufnahme: Temperatur 38,8 °C, Atemfrequenz 26/min, Blutdruck 146/84 mmHg, feinblasige Rasselgeräusche rechts basal. SpO2 unter Raumluft 87 %; BGA unter Raumluft: pO2 52 mmHg, pCO2 39 mmHg, pH 7,44. Labor: CRP 186 mg/l, Leukozyten 15,8/nl, Kreatinin 1,7 mg/dl, eGFR 40 ml/min, Kalium 3,0 mmol/l, HbA1c 7,4 %. Pneumokokken-Antigen im Urin positiv, Legionellen-Antigen negativ; Blutkulturen ohne Wachstum. Röntgen-Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen, kein Erguss. Sonographie des Abdomens: Nieren beidseits normal groß, Z. n. Cholezystektomie, sonst unauffällig. Verlauf und Therapie: Kalkulierte Therapie mit Ampicillin/Sulbactam und Clarithromycin i.v. Nach dem positiven Antigentest werteten wir die Pneumonie als Pneumokokkenpneumonie und deeskalierten am 3. Tag auf Amoxicillin. Sauerstoffgabe über Nasenbrille mit 2–3 l/min bis zum 4. Tag, danach SpO2 unter Raumluft 94 %. Die inhalative Dauertherapie der COPD mit Tiotropium/Olodaterol wurde fortgeführt und um Salbutamol-Inhalationen ergänzt. Zeichen einer Exazerbation der COPD bestanden nicht, systemische Glukokortikoide waren nicht erforderlich. Metformin wurde wegen der eingeschränkten Nierenfunktion pausiert, die Antibiotikadosis an die eGFR angepasst und das Kreatinin täglich kontrolliert (bei Entlassung 1,4 mg/dl). Der Blutzucker lag unter Basal-Bolus-Insulin stabil zwischen 110 und 190 mg/dl, eine Entgleisung trat nicht auf. Pregabalin gegen die neuropathischen Fußschmerzen wurde in an die Nierenfunktion angepasster Dosis weitergegeben. Kalium wurde bis zum 5. Tag oral substituiert, danach 4,1 mmol/l. Ramipril und Amlodipin wurden unverändert fortgeführt, die Blutdruckwerte waren normoton. Eine Diagnostik zum Schlafapnoe-Verdacht erfolgte während des Aufenthaltes nicht. Medikation bei Entlassung: Amoxicillin 1 g 1-1-1 bis einschließlich 7. Therapietag, Tiotropium/Olodaterol 2 Hübe 1-0-0, Salbutamol bei Bedarf, Insulin glargin 22 IE 0-0-1, Insulin aspart nach Schema, Pregabalin 75 mg 1-0-1, Ramipril 5 mg 1-0-0, Amlodipin 5 mg 1-0-0. Procedere: Metformin bei stabiler Nierenfunktion hausärztlich wieder ansetzen. Ambulante Polygraphie zur Abklärung der Schlafapnoe. Entlassung nach Hause in gutem Allgemeinzustand.