Dieser Abschnitt der Kodierrichtlinien ist weitgehend identisch mit den Hinweisen zur Benutzung des OPS und ist insbesondere durch Beispiele erweitert. Aufbau und Kodestruktur Der Operationen- und Prozedurenschlüssel ist ein überwiegend numerischer, hierarchisch strukturierter Schlüssel. Er weist überwiegend einen 5-stelligen Differenzierungsgrad auf, bezogen auf die International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) der WHO. Einige Kodes sind jedoch nur 4-stellig differenziert. Es gibt folgende Hierarchieebenen: Kapitel Bereichsüberschriften 3-Steller 4-Steller 5-Steller 6-Steller In einigen Kodebereichen wird eine alphanumerische Gliederungsstruktur verwendet, da die zur Verfügung stehenden 10 numerischen Untergliederungen für die erforderlichen Inhalte nicht ausreichend waren. Die alphanumerischen Notationen finden sich in der 4., 5. und 6. Stelle der Systematik. Eine alphanumerische Angabe wurde ebenfalls für die Bezeichnung der Resteklassen „Sonstige ...“ und „Nicht näher bezeichnete ...“ gewählt. Dadurch war es möglich, zwei weitere numerische Positionen für fachspezifische Inhalte zu gewinnen. Die Position „x“ beinhaltet dabei sonstige Prozeduren, die Position „y“ nicht näher bezeichnete Prozeduren. Die vier­stelligen Kodes „Andere ...“ sind als Platzhalter für spätere Erweiterungen durch Neuentwick­lungen und bisher nicht berücksichtigte Prozeduren gedacht. Die Textbeschreibung auf der 5. und 6. Gliederungsstelle ist in Buchausgaben oft aus Gründen der Übersichtlich­keit verkürzt angegeben. Sie enthält nur die wesentlichen Unterscheidungs­merkmale gegenüber der zugehörigen Textbeschreibung der jeweils übergeordneten Gliederungs­­stelle. In der EDV-Version und in den Metadaten des DIMDI ist der OPS in allen Gliederungstellen vollständig ausformuliert. Achtung: Hinweise, Inklusiva und Exklusiva fehlen in den Metadaten. Reihenfolge und Besetzung der Kodes Im vorliegenden Schlüssel sind nicht alle 4stelligen Kodepositionen besetzt. Auf ein „Aufrücken“ der nachfolgenden Kodes wurde aus Gründen der Vergleichbarkeit zur ICPM der WHO verzichtet. Die freien Kodes stehen für ggf. später erforderliche Erweiterungen zur Verfügung. Topographische Gliederung Der Operationen- und Prozedurenschlüssel weist eine topographisch-anatomische Gliederung auf. Auf eine fachgebietsbezogene Gliederung wurde verzichtet. Dies bedeutet, dass Eingriffe, die von mehreren Fachgebieten durchgeführt werden, unter dem jeweiligen Organkapitel zu finden sind. So wurden z.B. die kinderchirurgischen Prozeduren in die jeweiligen organ­bezogenen Kapitel integriert. Es gibt demnach keine altersbezogene Gliederung mit Ausnahme einiger weniger Schlüsselnummern in Kapitel 8 (Neugeborene). Abweichend zum Kapitel 5 „Operationen“ sind die Kapitel 1, 3, 8 und 9 des Prozeduren­schlüssels nach medizinischen Verfahren strukturiert. Informationsgehalt eines Einzelkodes Grundprinzip des OPS ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung). Das bedeutet: jeder Einzelkode enthält normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen Komponenten, wie z.B. Vor­bereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht, usw. (s.a. den Ab­sch­nitt „Prozedurenkomponenten“ in DKR P001 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren (Seite 35)). Kombinationskodes Es gibt aber auch Kodes für kombinierte Eingriffe einschließlich ihrer Komponenten, bei denen mehrere einzeln durchführbare Eingriffe in einer Sitzung vorgenommen werden. Sie sind dann zu verwenden, wenn sie den kombinierten Eingriff vollständig beschreiben und die Kodier­richtlinien bzw. Hinweise nichts anderes vorschreiben. Mehrfachkodierung In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurden im OPS Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen. Eingeschränkte Gültigkeit von Kodes Bestimmte Kodes in den Kapiteln 1 und 8 des Prozedurenschlüssels stellen für eine spezifische Patientenklientel bzw. für eine spezifische Altersgruppe ein Unterscheidungskriterium für die Zuordnung zu unterschiedlichen Fallgruppen der DRGs dar. Diese Kodes sind deshalb mit einem Hinweis auf ihre eingeschränkte Anwendung versehen. Eine breite Anwendung dieser Kodes für alle Patienten hätte eine erhebliche Überdokumentation zu Folge, die nicht sinnvoll ist. Versorgung intraoperativer Komplikationen Die Versorgung von intraoperativen Komplikationen wird gesondert kodiert. Zusatzinformationen zu Operationen Der Operationen- und Prozedurenschlüssel sieht vor, bestimmte ergänzende Angaben zu einer Operation zusätzlich zu kodieren. Für diese Angaben steht ein spezieller Bereich am Ende des Kapitels 5 zur Verfügung (siehe 5-93…5-99 Zusatzinformation zu Operationen). Die Zusatzkodes sind ergänzend zu verwenden, sofern die Information nicht schon im Kode selbst enthalten ist. Zusatzkodes dürfen nicht selbständig benutzt werden und sind nur in Kombination mit dem durchgeführten, inhaltlich leitenden Eingriff zulässig. Ein- und Ausschlussbemerkungen und Hinweise Zur korrekten Anwendung des Schlüssels wurden Hinweise, Ein- und Ausschlussbemerkungen formuliert. Diese befinden sich auf der jeweils höchstmöglichen Hierarchieebene. Folgende Begriffe und Symbole werden dafür verwendet: Einschlussbemerkungen („Inkl.:“) Die Einschlussbemerkung dient der näheren Definition des Inhaltes der Klasse oder gibt Beispiele für die Zuordnung zu dieser Klasse an. Ausschlussbemerkungen („Exkl.:“) Ausschlussbemerkungen weisen auf Maßnahmen hin, die einem anderen Kode der Klassifikation zuzuordnen sind. Der zutreffende Kode ist jeweils angegeben. Wenn eine Ausschluss­bemerkung keine Kodeangabe enthält, ist die Prozedur, die ausgeschlossen wird, nicht Teil des amtlichen Schlüssels. Hinweise („Hinw.:“) Die aufgeführten Hinweise haben folgende Funktion: - Anmerkung zur gesonderten Kodierung von Teilkomponenten einer komplexen Operation (siehe Abschnitt Mehrfachkodierung, Beispiel 3 (Seite 40)) - Anmerkung zur zusätzlichen Kodierung von ergänzenden Angaben einer Operation - Hinweis auf die gesonderte Kodierung des Zuganges - Hinweise, wann dieser Kode verwendet werden kann Listen (Subklassifikation) Listen wurden eingeführt, um für einen oder mehrere Kodes geltende einheitliche Unter­gliederungen in der 6. Stelle aus Gründen der Übersicht zusammenzufassen. Listen werden z.B. in folgenden Bereichen verwendet: - Lokalisationsangaben für die Bezeichnung der Blutgefäße - Bezeichnung von Knochen und Gelenken - Angaben zu Zugängen, Verfahren oder Seitenlokalisationen Auf die Gültigkeit einer Liste für einen Kode wird jeweils durch einen Hinweis aufmerksam gemacht. Listen gelten generell nur für die im Kode ausgewiesenen spezifischen Kode­positionen, nicht jedoch für die Resteklasse „.y Nicht näher bezeichnet“. Abkürzungen Im OPS werden folgende redaktionelle Abkürzungen verwendet: Exkl. Exklusive Inkl. Inklusive Hinw. Hinweis N.n.bez. Nicht näher bezeichnet Die inhaltlichen Abkürzungen, wie z.B. EKG = Elektrokardiographie, finden sich im Abkürzungs­verzeichnis des OPS. Verwendete Begriffe und Symbole Verwendung von „und“ Der Begriff „und“ im 3stelligen und 4stelligen Kode wird sowohl im Sinne von „und“ als auch im Sinne von „oder“ verwendet (z.B. bei der Aufzählung von Prozeduren wie „Inzision, Exzision und Destruktion ...“ oder bei der Aufzählung von Lokalisationen wie „... Naht eines Nerven und Nervenplexus“.) Im 5-stelligen Kode wird „und“ im Sinne von „sowohl als auch“, „oder“ im Sinne von „entweder/oder“ verwendet. Verwendete Symbole ** Kodes mit Doppelstern (**) am linken Rand des jeweiligen Kodes kennzeichnen 5Steller, bei denen für die Kodierung eine 6-stellige Untergliederung zu benutzen ist, die durch die Kombination des 5-Stellers mit einer Liste entsteht. ( ) Runde Klammern enthalten ergänzende Bezeichnungen oder Erläuterungen zu einer Prozedurenangabe. Diese Angaben können vorliegen, aber auch fehlen, ohne dass die Verschlüsselung dadurch beeinflusst wird. [ ] Eckige Klammern enthalten Synonyme und andere Schreibweisen zu einer Prozeduren­angabe. ⇄/↔ Alle Schlüsselnummern, die mit einem Zusatzkennzeichen (R=rechts, L=links, B=beid­seitig) versehen werden müssen, sind in dieser Fassung mit dem Zeichen (⇄ oder ↔) gekennzeichnet. Verwendete Schreibweisen Die Nomenklatur im vorliegenden Schlüssel lehnt sich an die deutsche Version der ICD an. Entsprechend werden Prozedurenangaben sowie Fachbezeichnungen der Anatomie in der Regel in deutscher Schreibweise angegeben. Sofern es sich um Fachbezeichnungen aus mehreren Wörtern oder um lateinische Termini technici handelt, wurde die lateinische Schreibweise verwendet. Trivialbezeichnungen sind in deutscher Schreibweise angegeben. Deutsch-lateinische Mischformen wurden nach Möglichkeit vermieden. Grundsätzlich wurde die im medizinischen Duden verwendete Schreibweise übernommen.